劉艷，劉小凡

(1.成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 兒科，四川 成都 610500；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

小兒夜啼是指嬰幼兒入夜后啼哭不安，或每夜定時(shí)啼哭，甚至通宵達(dá)旦，但白天一切如常的一種疾病。[1]小兒夜啼在西醫(yī)屬于小兒睡眠障礙疾病中的夜驚一病。嬰幼兒時(shí)期是生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，良好的睡眠對(duì)促進(jìn)小兒生長(zhǎng)發(fā)育、增強(qiáng)小兒自身抵抗力有著重要的意義，小兒睡眠障礙可影響小兒體格、免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等的發(fā)育，故在臨床上應(yīng)高度重視小兒睡眠問題。本病的中醫(yī)記載最早見于《顱囟經(jīng)》及《諸病源候論》，后世醫(yī)家對(duì)本病也有較多論述，如“夜啼有二：曰脾寒，曰心熱”[2]，又如“小兒夜啼有數(shù)證：有心熱、有神不安、有拗哭，此中寒熱不同，切宜詳辨”[3]。

劉小凡教授系四川省名中醫(yī)，臨床診治兒科疾病50余年，對(duì)運(yùn)用中醫(yī)藥治療小兒夜啼有豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)到見解。筆者有幸隨劉老學(xué)習(xí)，現(xiàn)將劉老運(yùn)用升降散化裁嬰幼兒夜啼的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)以心肝積熱，陰陽失衡為主

小兒夜啼的病理機(jī)制有很多變化，但除了兒童的器質(zhì)性疾病外，歷代醫(yī)家大致將小兒夜啼的病因病機(jī)歸納為三類：心經(jīng)積熱證，脾胃虛寒證，驚恐傷腎證。《幼幼新書·第七卷》中有“孩兒夜啼者，非是鬼神為祟，蓋因胎熱伏心”[4]，提出因母親懷孕期間服用溫暖和刺激性的藥物很容易導(dǎo)致熱毒進(jìn)入胎兒，從而導(dǎo)致五臟積熱，尤其是心經(jīng)積熱最多見。《宋徽宗圣濟(jì)經(jīng)》中有“心主熱，其候驚，故熱則生驚。又心為火，熱則火旺，故熱邪燥甚，令兒啼哭”的記載，提出小兒夜啼與心經(jīng)積熱有關(guān)?！坝杏鳇S昏后至更盡時(shí)哭多睡少，有啼聲不已直到天明，乃胎中受寒”[5]，指出如果孩子體質(zhì)虛寒，或者天生脾胃虛弱，很容易感受寒邪，寒邪內(nèi)生，冷氣凝結(jié)，氣滯會(huì)引起疼痛而哭，提出脾胃虛寒可以導(dǎo)致夜啼。“神不安而啼者，睡中驚悸，抱母大哭，……蓋神虛驚悸”[5]提出夜啼也可因驚恐而致。劉老認(rèn)為小兒夜間啼哭，首先要排除發(fā)熱、傷食、或其他器質(zhì)性疾病，以及小兒夜間饑餓或解大小便后不適引起的啼哭，而且小兒夜啼病因病機(jī)不僅限于歷代醫(yī)家認(rèn)為的“心經(jīng)積熱”，還多與陰陽失衡，心肝兩經(jīng)同病，熱邪內(nèi)積有關(guān)?！鹅`樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰，則陰氣虛，故目不暝也。”小兒稚陰稚陽的生理特點(diǎn)決定其臟腑嬌嫩，形氣未充，稚陰未長(zhǎng)，稚陽未充。陽氣盛于外而不入于陰，或陰氣虛，陰不斂陽，故陰陽失衡，可導(dǎo)致目不暝，小兒則表現(xiàn)為夜啼不止。小兒為純陽之體[6]，其五臟生理特點(diǎn)決定小兒心陽有余，肝常有余。心屬火屬陽，主血脈，主神志，肝屬木，肝為剛臟，肝氣主升主動(dòng)，具有剛強(qiáng)躁急的生理特點(diǎn)。小兒神氣怯弱，智慧未充，若見異常之物，或聞特異聲響，而致驚恐，驚則傷神，恐則傷志，致使心神不寧，神志不安，寐中驚惕，因驚而啼；若小兒性多執(zhí)拗，如所愿不遂，易怒傷肝，肝郁生火，白天陽浮于外，邪熱得以宣泄，故白天不啼，夜為陰，至夜則陽入于陰，陰盛于外，陽搏于內(nèi)，邪熱無從宣泄，內(nèi)擾心神，故煩躁而啼。小兒陽常有余，若孕母素體內(nèi)熱，或喜食香燥，可遺熱于胎兒；或產(chǎn)后母過食辛熱之品，兒食其乳，可致火熱內(nèi)盛；亦或出生后調(diào)護(hù)不當(dāng)，暖衣飽食，小兒即受溫?zé)嶂畾庋瑪_。若熱邪內(nèi)踞心經(jīng)，致心火過亢，夜間心陽不潛而不寐，熱擾心神則啼哭不止；若體熱不散，可致肝氣郁結(jié)，郁久化熱，入夜熱不得宣散，發(fā)為啼哭。

2 方藥論治

小兒夜啼者，若見性情急躁易怒，口臭，夜間踢被吵鬧，面紅唇赤者，多為心肝積熱證。劉老善于運(yùn)用升降散化裁治療心肝積熱致小兒夜啼之證。

升降散，來源于楊栗山《傷寒瘟疫條辨》，處方：蟬蛻二錢、白僵蠶二錢、姜黃三分、大黃四錢。升降散以宣泄郁火積熱為原則。其中白僵蠶歸肝、肺經(jīng)，清肝解郁，散風(fēng)寧心定驚，既能宣郁又能透風(fēng)于火熱之外。蟬蛻歸肝、肺經(jīng)，宣肺開竅，清肝經(jīng)郁熱；姜黃歸肝、脾經(jīng)，行氣散結(jié)，破瘀逐血，消腫止痛；大黃歸肝、脾、心包經(jīng)，攻下積滯、清心瀉火涼血，推陳出新使五臟皆安。四藥配伍，僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，升清降濁，寒溫并行，通達(dá)內(nèi)外，調(diào)節(jié)表里，升降氣機(jī)，調(diào)暢氣血，行氣解郁、宣泄心肝積熱，使升降復(fù)常，陰平陽秘。

劉老認(rèn)為臨床遣方用藥，須立足于本草，遵循藥物的四氣五味、升降浮沉、歸經(jīng)等，結(jié)合病因、臟腑學(xué)說和病機(jī)理論來綜合考慮，方可得出好方劑，取得良效。筆者從劉老運(yùn)用該方中體會(huì)到中藥使用的另一原則：“天人合一”，即將人與自然看做一個(gè)整體，人與萬物(包括動(dòng)物、植物)是相感相通的，可取類比象來指導(dǎo)用藥治病，即楊氏所言“所謂因其氣相感，而以意使之者也”[7]。楊氏對(duì)僵蠶、蟬蛻的分析和用意，令人折服。對(duì)中藥理論的探索除口嘗之外，還可以“因理相通，故同氣相求”，這對(duì)我們深入理解古人的思想，古方的精髓大有裨益。劉老對(duì)升降散中僵蠶、蟬蛻相伍的理解除楊氏所說“蓋蠶食而不飲，有大便無小便，以清化而升陽，蟬飲而不食，有小便無大便，以清虛而散火”“蠶必三眠三起……，蟬為清虛之品，……吸風(fēng)……飲露”,又補(bǔ)充道：“蟬白天鳴叫不息，晚間噤聲不鳴，蠶在夜間進(jìn)食，窸窸窣窣聲不絕，白天反而少有聲息。”[7]故僵蠶和蟬蛻二藥相伍，有調(diào)和陰陽，分清降濁，通利二便，晝清夜安的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明僵蠶有明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用[8]，蟬蛻具有抗驚厥、鎮(zhèn)靜止痛的功效[9]。

劉老在治療小兒夜啼時(shí)取升降散升清降濁，調(diào)和陰陽之意，調(diào)整升降散配伍，以僵蠶和蟬蛻二藥為主藥相伍不變，但因姜黃辛溫，行氣散結(jié)，破瘀逐血之力較強(qiáng)，大黃為大寒之品,攻下積滯、瀉火涼血之力峻猛，小兒乃稚陰稚陽之體不能辛散攻伐太過，故用郁金易姜黃，枳殼替大黃，調(diào)整升降散配伍。郁金與姜黃，二者來源相似，為同一植物的不同藥用部位，功效相似，均能行氣活血，但姜黃藥用其根莖，破血祛瘀作用較強(qiáng)，郁金藥用塊根，行氣解郁清心涼血作用較強(qiáng)[10]，故將姜黃換為郁金，取其行氣解郁清心之效。大黃苦寒沉降，善攻積泄熱，但作用峻猛，在治療本病時(shí)，取枳殼降氣消積清熱作用與大黃相當(dāng)，而藥力稍減，以枳殼替大黃[10]。經(jīng)劉老化裁后的升降散去辛伐峻猛之藥，更適合小兒稚陰稚陽之體。

3 醫(yī)案舉隅

葉某，男，9月齡，2019-03-14初診。主述：夜間啼哭不安，眠差1月。病史特點(diǎn)：患兒1月前有外感后肺炎住院病史，病愈出院后出現(xiàn)入夜睡后驚醒啼哭不安，多發(fā)生在凌晨1～2點(diǎn)左右，短則10 min，長(zhǎng)則1～2 h不止，哭聲時(shí)急時(shí)緩，伴雙手及上半身抖動(dòng)，睡后易醒，時(shí)作抽泣，喜依母懷，白日如常可安靜入睡，納差，口臭，腹瀉與便秘交替。家長(zhǎng)述平素患兒性情急躁，稍未隨其愿則大哭，并且因怕患兒受涼，過去一冬，家中空調(diào)不斷。曾到西醫(yī)院就診未查到特殊器質(zhì)性病變未予治療，故轉(zhuǎn)而找中醫(yī)診治。首診查體：患兒一般狀態(tài)好，面色紅潤(rùn)，鼻根部及手背可見青筋，口唇干紅，舌尖紅,苔黃厚，指紋色青紫顯于風(fēng)關(guān)。診斷為夜啼，心肝積熱證。治法：調(diào)和陰陽，疏風(fēng)清熱，平肝寧心安神定驚。方藥升降散加減化裁：蟬蛻3 g，僵蠶5 g，郁金5 g，枳殼5 g，木瓜10 g，砂仁3 g，山枝仁5 g，石決明20 g，白芍10 g，茯神5 g，石菖蒲3 g，金錢草5 g，甘草2 g。4劑，水煎服，30 mL/次，3次/d。2019-03-21復(fù)診：患兒夜間啼哭次數(shù)減少，哭鬧時(shí)間縮短，抱起安撫后哭鬧易止，啼哭后再次入睡不安，易翻身踢被，夜汗多，白日性情急躁減輕，食納欠佳，二便正常。鼻根部青筋變淡，唇紅，舌尖紅，苔黃薄膩，指紋色青紫顯于風(fēng)關(guān)。上方加龍骨10 g，陳皮5 g。5劑，水煎服，30 mL/次，3次/d。治療后，夜啼止，患兒隨訪1月未反復(fù)。

按語：小兒心神怯弱，易受外邪，此案患兒為感受外邪住院治療后余熱未清，平素家中一冬空調(diào)不停，溫養(yǎng)過度，體熱不散，熱擾心神，煩躁面赤唇舌尖紅，指紋色青紫顯于風(fēng)關(guān)亦為心經(jīng)積熱表現(xiàn)。加之平素患兒性情急躁，稍未隨其愿則大哭，肝郁化火所致。證見睡中突然啼哭，哭聲不已，神清不安，時(shí)作驚惕，多發(fā)生在凌晨1～2點(diǎn)左右，此時(shí)辰為丑時(shí)，丑時(shí)肝經(jīng)當(dāng)令，足厥陰肝經(jīng)每日丑時(shí)周身氣血俱注于肝，肝郁熱積，肝氣不舒故啼哭不止，此患兒鼻根部及手背可見青筋為肝經(jīng)積熱表現(xiàn)。此案為心肝同病。本案以劉老化裁升降散為主方，僵蠶為君藥，味辛、咸,性平,能祛風(fēng)解痙鎮(zhèn)驚；蟬蛻為臣藥，疏散風(fēng)熱，利咽開音，透疹，息風(fēng)止驚；佐以郁金行氣化瘀，清心解郁，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其有保護(hù)性中樞抑制作用[11]；枳殼為使，有降氣寬中，鎮(zhèn)靜之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其有保肝抗抑郁神經(jīng)調(diào)節(jié)作用[12]，配以健脾安神之品共達(dá)調(diào)和陰陽，疏風(fēng)清熱定驚之效?；純杭{差，腹瀉與便秘交替，加木瓜、砂仁健脾理氣，山枝仁清熱除煩，石決明、白芍清肝柔肝，茯神木、石菖蒲寧心安神定志，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共達(dá)調(diào)和陰陽疏風(fēng)清熱安神定驚之效。二診患兒啼哭減輕，夜汗多，食納欠佳，苔黃薄膩，故加用龍骨重鎮(zhèn)安神止汗，加陳皮理氣燥濕健脾，繼續(xù)5劑鞏固治療后患兒夜啼治愈未再反復(fù)。

4 結(jié)語

良好的睡眠質(zhì)量，充足的睡眠時(shí)間對(duì)于嬰幼兒腦功能、認(rèn)知、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、氣質(zhì)及體格生長(zhǎng)等的發(fā)育具有重要意義[13]。小兒夜啼所致睡眠障礙對(duì)兒童的負(fù)面影響無疑是明確的、多方面的。劉小凡教授在治療小兒夜啼疾病中，不僅贊同歷代醫(yī)家多以陽不斂陰，心神不寧為基本病機(jī)，從心論治該病[14-17]，更重視心肝同治的辯證思維，巧妙采用因理相通，同氣相求的取類比象思路，選擇升降散化裁治療小兒夜啼療效甚佳。