曾振銳，陳敏華，王國瑋

(1.北京市豐臺區(qū)新村社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100070；2.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100020；3.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100100)

王國瑋，首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院感染科主任醫(yī)師，著名的中醫(yī)肝病和中醫(yī)臨床雜病專家。王國瑋出身中醫(yī)世家，自幼隨父親全國名老中醫(yī)、肝病專家王鴻士教授學習中醫(yī)，經過四十余年的臨床實踐，在繼承父輩治肝經驗基礎上，積累了豐富的治療急、慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、酒精性肝病等方面經驗，探索出了一條結合現代醫(yī)學發(fā)揮中醫(yī)特色治療各類肝病的道路。王國瑋對濕熱邪氣在急、慢性肝炎發(fā)生發(fā)展中的作用有獨到的認識，提出急、慢性肝炎“以清熱利濕為主”的治療思路，并提出根據疾病發(fā)生發(fā)展的不同病理階段辨證論治輔以理氣、活血、扶正等治法，在臨床中取得了很好的療效。

筆者有幸隨師侍診，感受良多?，F將老師對急、慢性肝炎的認識及其臨床治療經驗進行整理、總結，與同道共享。

1 王國瑋對從“濕熱”論治急、慢性肝炎理論的認識

中醫(yī)學中無急性肝炎、慢性肝炎等病名，根據其臨床表現可歸于中醫(yī)學“濕溫”“黃疸”“脅痛”“臌脹”“癥瘕”“積聚”“肝瘟”“肝積”“膨脹”等范疇。早在《黃帝內經》中便有“黃疸”這一病名，經過長期發(fā)展，至明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書·雜癥謨》中將肝病分為“積聚”“黃疸”“脅痛”“鼓脹”等病證，提出積聚的治法“欲總其要，不過四法，曰攻，曰消，曰散，曰補，四者而已”。清代葉天士提出了“陽化內風”的肝病論治觀點，認為“肝為剛臟，非柔潤不能調和也”，主張肝病用藥應柔潤濡養(yǎng)肝體，具體治法有鎮(zhèn)肝息風、平肝潛陽、辛香溫通、辛甘化風等[1]，對現代臨床治療急、慢性肝炎有重要指導意義?，F代醫(yī)學中，急、慢性肝炎以各型病毒性肝炎常見，其次為嗜酒或過食肥甘之品所致。其中，病毒性肝炎具有中醫(yī)疫毒的致病特點，即癥狀相似、流行性、傳染性等[2]。肝炎患者常表現出黃疸、肝區(qū)不適、隱痛、腹脹、納呆、乏力、口苦、小便黃赤、大便粘膩不爽、舌苔黃膩等濕熱蘊結的征象。因此，將肝炎病毒稱為“濕熱疫毒”更為貼切，既與一般的“疫毒”“溫疫”相區(qū)別，又能反映其致病的特征[3]。

1.1 濕熱邪氣貫穿于急、慢性肝炎始終

當代中醫(yī)普遍認為肝炎的發(fā)生多因正氣虧虛，毒邪乘虛而入，肝脾失調所致。對于病因的認識有正虛毒侵、濕熱、痰瘀、肝郁脾虛、肝腎陰虛等等因素。王國瑋在前人治肝的經驗基礎上，通過總結多年臨床經驗，提出濕熱是急性肝炎和慢性肝病急性發(fā)作時的主要病因，且貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的始終。早在《素問·六元正紀大論》中記載有 “濕熱相搏……民病黃癉”，論述了濕熱之邪相互搏結損傷人體從而形成黃疸的病機?，F代著名溫病學家孔伯華先生認為濕熱致病“濕之與熱，一為陰邪，一為陽邪，二者相合，形成濕熱而膠滯，粘膩淹留，稽滯不去。蘊熱纏綿，因而造成病情反復，病程綿延，蘊熱稽留，變化多端……”，并提出“熱者清之，濕者化之”的治則[4]。王國瑋認為現今之人多酒食不節(jié)，損傷脾胃，濕濁內生，郁而化熱；或情志郁結，氣機郁滯，日久則化熱生濕，熏蒸肝膽。肝炎急性期濕熱邪毒內盛，肝失疏泄，脾胃升降失司。根據濕熱所占比例不同，臨床表現或濕重于熱、或熱重于濕、或濕熱并重。慢性肝炎初期或無癥狀，或僅表現為肝區(qū)隱痛、納差、倦怠乏力等，然而口干口苦、小便黃赤、大便溏或粘膩不爽等濕熱證候在急、慢性肝炎的各病程發(fā)展階段皆不同程度地普遍存在。

1.2 肝失疏泄是急、慢性肝炎發(fā)生發(fā)展的病理依據

王國瑋強調，肝失疏泄為急、慢性肝炎發(fā)生發(fā)展的病理依據，故臨床中疏肝理氣法是整個急、慢性肝炎治療過程的基礎?！杜R證指南醫(yī)案》謂“初病在經......經主氣”。肝病之初起時，肝氣郁于本經，實即肝之疏泄不及，病在氣分，尚未及血分。故臨床中肝炎早期患者常見兩脅脹痛、脘腹脹痛及脘痛嘔酸等肝郁氣滯或肝木乘土的證候。此時采用疏肝理氣之藥，既能疏肝解郁，又能調暢氣機、強健脾胃，有助肝主疏泄功能的恢復。肝氣郁滯日久，病由氣分轉至血分，其病理變化是肝之疏泄不及，氣郁轉至血瘀，臨證時多運用疏肝通絡之法。肝炎后期，肝失疏泄、肝血瘀滯；脾失健運，濕邪不化，痰濁內生，瘀毒留滯、水飲內?！鞣N病機轉化，究其根源皆與“肝失疏泄、因郁致瘀”有關。因此，在臨床治療中只要辨證存在郁滯不通之候，化郁行滯之法就在所必用，其用意在于疏通氣機、調暢情志及調節(jié)血脈，促進肝主疏泄功能恢復。

1.3 瘀血是急、慢性肝炎發(fā)生發(fā)展到一定階段的病理產物

肝臟有儲藏血液，調節(jié)血液流量的作用。急、慢性肝炎多因濕熱疫毒之邪侵襲人體，初則傷及人體正氣，繼則傷及人體陰血，從而導致氣血運行失常。在肝炎急性期，濕熱毒邪對疾病的發(fā)生發(fā)展起著重要作用。一旦轉為慢性，則表示邪氣已由氣分到血分，由經入絡，多個臟腑同時受損，氣血失調，其病因病機也隨之而復雜化。此時，血瘀證可以是某個辨證分型的一個兼證，也可以是病變某個階段的主證。如各種原因導致肝的疏泄功能失司，不能正常地疏通暢達全身氣機，日久致血行不暢形成瘀血；或木乘土或素體脾胃虛弱，脾失健運，痰濕內阻導致血瘀；或肝病日久，耗傷陰液，陰虛火旺，熱郁于內，煎熬血液，遂成瘀塊。由于瘀血內積，使氣血運行受阻，造成機體氣血不通，不通則痛，故疼痛是本證的突出癥狀。其痛具有刺痛、固定不移、拒按的特點，皆因有形瘀血停積于局部，氣血不得通達之故。

據此，王國瑋在臨證中強調，急、慢性肝炎血瘀證的論治必須從病因、臟腑、氣血著手，在健脾、疏肝、清熱、利濕等基礎上適當配伍血分藥以活血化瘀，調理氣血之法也應貫穿肝病治療的整個過程。臨床常用調理氣血之法多為補氣、理氣和活血化瘀，又根據人體氣血的虛實及痰濕瘀的兼夾而采取不同的治法[5]。

1.4 急、慢性肝炎的治療應堅持“祛邪不忘扶正”

王國瑋強調，急、慢性肝炎后期虛實夾雜，治則上應堅持祛邪不忘扶正。肝腎同源，木水又為母子之藏，故肝病易及于腎；“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，明確提出肝病易傳脾。脾胃為后天之本，其功能發(fā)揮有賴于先天命門之火的溫煦，腎為先天之本，其所藏腎精有賴于后天滋養(yǎng)，肝病導致脾虛，亦可及腎。肝炎后期，特別是出現肝硬化后，“正虛邪戀，虛實夾雜”為其主要病機，正氣虛弱，無力抗邪，病勢進展，病位主要在肝脾腎三臟，此時扶正祛邪治法的運用為正治之法。治療應辨清正虛邪實主次，抓住主要矛盾，分別給予健脾和胃、滋補肝腎、益氣補血等治法。

2 王國瑋治療急、慢性肝炎用藥規(guī)律

筆者對隨診收集的80多例急、慢性肝炎患者的400余張?zhí)幏浇y(tǒng)計整理，發(fā)現王國瑋治療急、慢性肝炎的基本處方如下：茵陳15 g，板藍根15 g，蒲公英15 g，炒梔子10 g，牡丹皮10 g，小薊15 g，白芍10 g，赤芍10 g，丹參15 g，炒白術15 g，拳參10 g。茵陳是張仲景《傷寒論》中茵陳蒿湯的君藥，《神農本草經》述茵陳“……主風濕寒熱邪氣，熱結黃疸”，為臨床常用清利濕熱之品。茵陳味苦性寒，歸肝、膽、脾、胃經，具有活血化瘀，清熱利濕退黃的作用，是治療急、慢性肝病的主藥。王國瑋所治療肝炎病中幾乎每方必用茵陳，強調清熱利濕，利膽退黃，突出祛邪的思想；根據濕熱之邪的多寡，常用量為15～30 g。方中板藍根、蒲公英與茵陳同用以增強清熱解毒利濕之功效；炒梔子可清瀉三焦之火；牡丹皮、小薊、丹參清熱涼血，活血散瘀；佐以白芍，酸甘苦入肝脾，養(yǎng)血柔肝；赤芍味苦微寒，清肝瀉火、涼血散瘀；拳參清熱涼血解毒。加減時常配伍醋柴胡、香附、郁金、紫蘇梗、青皮等味辛入肝經之品，取“肝欲散，急食辛以散之”之意以疏肝理氣；肝郁則木不能疏土，故常用紫蘇梗、炒白術、砂仁等疏理中焦脾胃，既能疏肝解郁，又能調節(jié)脾胃升降氣機，有助肝主疏泄生理功能的恢復?？v觀整個基礎方組成，著重運用了清熱利濕藥物。適當配伍疏肝理氣、活血化瘀之品，既能疏肝解郁，又能調節(jié)脾胃氣機升降，理氣活血，有助肝主疏泄生理功能的恢復。而在肝炎發(fā)展的后期，正氣虧虛，虛實夾雜，若患者出現口干心煩，失眠多夢，心悸氣短，腰腿酸軟等肝腎陰虛證候，可加用女貞子、旱蓮草、枸杞子、菟絲子、五味子、狗脊等滋補肝腎之品；若患者表現為神疲乏力、面色晄白、氣短懶言、食少納呆等氣血兩虛證候，則常用生黃芪、黨參、太子參、當歸、阿膠珠等補益氣血，扶正以祛邪。

現代研究發(fā)現，茵陳具有利膽、保肝、抗病毒、抗炎等作用，是治療慢性乙型肝炎的常用藥之一[6]；并通過網絡藥理學發(fā)現茵陳中有13個成分通過調控156個靶點和160條通路而對肝炎起治療作用[7]。蒲公英具有體外抑制HBV病毒的作用，可顯著抑制HbsAg、HbeAg和HBV-DNA的表達，蒲公英甾醇是其有效成分之一[8]；同為清熱解毒藥，板藍根亦有廣譜抗病毒作用，且近期研究發(fā)現，板藍根多糖可激活IFN-α介導的JAK/STAT信息通路而抑制體外HBV病毒活性[9-10]。赤芍總苷對膽汁淤積型黃疸小鼠具有退黃、增加肝微粒體氧化酶活力、增加肝臟解毒能力等作用[11]。白術多糖對高脂飲食所致大鼠非酒精性脂肪性肝炎具有保護作用，在降低肝細胞脂肪變性的同時，使血清ALT、AST明顯降低[12]?？梢?，該基礎方中藥物具有抗病毒、抗炎、保肝等多種藥理作用，是中醫(yī)“清熱利濕”治療急、慢性肝炎的機制之一。對比劉海濤等通過對臨床研究文獻中慢性乙型肝炎不同證型的用藥處方整理的研究報道，王國瑋這一基礎方中除拳參外，均是濕熱內蘊型慢性乙肝治療中使用頻率在10%以上的中藥，也間接說明了該基礎方的科學性和普適性[13]。

3 病案舉隅

陳某某，男，26歲。2015-09-10初診。患者因“倦怠乏力反復發(fā)作5 a加重3月”來門診就診。患者5年前體檢時發(fā)現乙肝表面抗原陽性，HBV-DNA陽性，肝功能異常，先后在當地醫(yī)院進行干擾素治療及抗病毒治療3 a。因治療效果不佳患者自行終止抗病毒藥物治療，停藥后HBV-DNA仍陽性，且肝功能反復出現異常，近3月來倦怠乏力等癥狀進一步加重，遂尋求進行中醫(yī)治療?？桃姡荷袂榻乖辏V倦怠乏力明顯，潮熱多汗，肝區(qū)時有悶脹疼痛，顏面部多發(fā)痤瘡，皮膚黏膜及目珠無黃染；納差，眠可，大便溏黏膩不爽；舌淡、苔白、脈滑。乙肝五項:HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)、HBV-DNA(+)。ALT：154 U/L。AST：138 U/L。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎。中醫(yī)診斷：脅痛?。槐孀C屬濕熱內蘊。治以清熱利濕解毒，處方：茵陳15 g，板藍根15 g，蒲公英15 g，炒梔子10 g，牡丹皮10 g，小薊15 g，丹參15 g，白芍10 g，赤芍10 g，重樓15 g，馬鞭草15 g，白花蛇舌草15 g，砂仁6 g，五味子10 g，太子參10 g，北沙參15 g，車前子15 g。14劑，水煎服，1劑/d，2次/d。

2015-09-24二診?；颊呔袷秤^前明顯緩解，顏面部痤瘡亦明顯減少，肝區(qū)悶脹感減輕，潮熱汗出，大便稀。舌淡，苔白，脈滑。以疏肝健脾，清熱利濕為治則。前方去砂仁、車前子，加鹽知母15 g入腎經以清腎中虛熱。28劑，1劑/d，2次/d。

2015-10-22三診?；颊咴V藥后倦怠乏力較前有加重，肝區(qū)不適感消失，潮熱汗出癥狀明顯好轉，顏面部未再有新發(fā)痤瘡，大便仍偏稀。復查乙肝五項：HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)、HBV-DNA﹤102。ALT：34 U/L。AST：28 U/L。前方去太子參、北沙參，加生黃芪20 g，茯苓30 g以加強益氣健脾利濕之效?；颊咭源朔郊訙p服用隨診1 a余，乙肝病毒檢測持續(xù)陰性，肝功能未再有反復，自覺無明顯不適。

按語：該病例初診癥見潮熱多汗，面部多發(fā)痤瘡，大便溏黏膩不爽，舌淡、苔白、脈滑。此皆為濕熱內蘊之象。同時亦伴隨情緒焦躁，神疲乏力，肝區(qū)悶脹不適，納食不香等肝郁脾虛之表現。故辨濕熱內蘊為主證，治療上以清熱利濕解毒為主。著重運用基本方中的茵陳、蒲公英、板藍根等多味清熱利濕解毒藥物，同時兼顧兼證適當配伍砂仁、太子參、北沙參以健脾滋陰，調理中焦，助肝之疏泄功能恢復。二診、三診時，患者潮熱汗出、顏面痤瘡均明顯好轉。但出現倦怠乏力加重，大便稀等癥狀，是隨著濕熱之象的減輕，脾虛證相對明顯，故在清熱解毒利濕藥物運用的同時配伍生黃芪，茯苓等益氣健脾利濕，培補脾胃之氣，以助化生氣血，扶正祛邪。

4 結語

吾師王國瑋從醫(yī)三十余載，在繼承父輩治肝經驗基礎上博采眾家之長，探索出一條發(fā)揮中醫(yī)特色、結合現代醫(yī)學的治肝新路。提出“濕熱之邪”是貫穿現代急、慢性肝炎發(fā)生、發(fā)展和傳變始終的重要致病因素，“肝失疏泄”是其主要病理基礎。遣方用藥謹守病機，在臨證治療上以“清熱利濕”為主要治法，并根據不同病理階段辨證論治輔以理氣、活血、扶正等治法。兼顧虛實，標本同治。在多年的臨床實踐中，王國瑋的治肝思路不僅在各型急慢性病毒性肝炎，而且在脂肪肝、酒精性肝炎、藥物性肝炎以及自身免疫性肝病等疾病的治療上均取得了較好的療效。