李嬌,王輝

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160；2.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700)

失眠作為一種睡眠障礙性疾病，是一種主觀體驗(yàn)，即使有合適的就寢條件，仍然無法獲得滿意的睡眠時(shí)長或質(zhì)量，睡醒后存在未恢復(fù)感，且常給白天社會(huì)功能帶來不同程度的影響[1]。目前困擾于失眠的群體日益擴(kuò)大，癥狀表現(xiàn)也愈發(fā)明顯。失眠在祖國醫(yī)學(xué)中又稱“不寐”，也可稱“目不瞑”“不得寐”“臥不安”等。關(guān)于失眠的病機(jī)，長期以來總以陽盛陰虛、陰陽失和立論，一曰陰虛不納陽，一曰陽盛不入陰，治療以滋陰清熱為綱。然而診療實(shí)踐及相關(guān)文獻(xiàn)表明，失眠也可因陽虛引起。陽氣虛衰更甚者，則可能出現(xiàn)虛陽浮越型失眠。

1 虛陽浮越型失眠

虛陽浮越，在古籍中又有“元陽上奔”“龍火飛騰”“虛火上沖”“元?dú)獠患{”“火不歸元”“腎氣不納”“孤陽上浮”等別稱[2]?！端氖バ脑础穂3]載：“陽神秘藏，則甘寢而善記”，即真陽以潛藏為要?！毒霸廊珪せ鹱C》[4]云:“陽氣無所依附而瀉散于外，是即虛火假熱之謂也”，若真陽不潛則成虛火，正是鄭欽安所謂下元虧虛、腎火妄浮。虛陽浮越的本質(zhì)為陽虛、陰寒內(nèi)盛于內(nèi)、下，并逼迫真陽浮越于外、上，進(jìn)而表現(xiàn)出一種虛性亢奮。常江等[5]認(rèn)為腎陽虧損導(dǎo)致的虛陽浮越型失眠在臨床上常常容易被忽視。虛陽浮越型失眠是指：腎陽虧損，下焦陰寒內(nèi)盛，逼迫真陽浮越，使陽不入陰而引起的失眠。

1.1 病因

虛陽浮越是以陽虛為基礎(chǔ)發(fā)展而來。楊志敏等[6]的研究表明，在亞健康群體之中，最多見的偏頗質(zhì)即為陽虛質(zhì)。先天稟賦的欠缺可使機(jī)體處于陽虛狀態(tài)，而后天耗損也是陽虛的重要原因。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說的“煩勞則張”，即勞逸失調(diào)，使陽氣馳張，一直處于亢奮狀態(tài)，無法沉降；又如房勞過度、長期熬夜或睡懶覺，使陽氣不能按時(shí)潛藏或升發(fā)；或久坐久臥，則生陽乏源；或衣著單薄，長期吹空調(diào)，則傷及陽氣；恣食寒涼之品，濫用抗生素，人體之陽氣亦被耗損，凡此種種致機(jī)體陽虛，陽虛則陰盛，進(jìn)而逼迫虛陽外越或上浮，加之年高命門火衰等生理情況，使得臨床上虛陽浮越型失眠患者屢見不鮮。

1.2 病機(jī)

虛陽浮越型失眠，從病機(jī)上看，為陽衰陰盛，真龍無法歸位入陰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤”，《臨證指南醫(yī)案》也說：“不寐之故……總是陽不交陰所致”，故人體正常的寤寐與陰陽的動(dòng)態(tài)平衡有關(guān)，陰陽相交則寤寐相調(diào)。另外，陽主動(dòng)、陰主靜，正如《類證治裁·不寐》[7]云：“陽氣自動(dòng)而之靜，則寐…不寐者，病在陽不交陰?！币簿褪钦f，真陽要潛藏入腎水，則人由動(dòng)至靜才能安睡。若腎陽虛衰，則溫煦無能，下焦之元陰、元陽無法交感互藏，真陽浮越，不能潛入虛寒的腎水，浮越于外，夜晚陰氣更盛，浮陽更難入陰，導(dǎo)致人不能入靜而失眠。陽氣日夜都行于外，導(dǎo)致陽氣愈虛，陰寒越盛，虛陽愈浮，陷入惡性循環(huán)。另外，腎陽虛衰則無法蒸騰腎陰上濟(jì)于心火，也可造成心陽浮越而目不瞑，即鄭欽安[8]所述:“不臥一證……有因腎陽衰而不能啟水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥。”

另外，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》[9]中記載：“平旦陰盡而陽受氣矣……日入陽盡而陰受氣矣?！碧烊撕弦?，人體自身的陰陽消長與天地自然陰陽變化相通應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)[10]，人體腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平變化，與人體陰陽消長變化也有類似互通作用。腦內(nèi)有抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，陽虛患者由于陽氣不足，使其主動(dòng)抑制能力被削弱，故表現(xiàn)出一種在外的相對興奮，可理解為虛陽外出不潛引起的虛性亢奮。

1.3 治法

“虛陽浮越，溫潛治之”，對于虛陽浮越型失眠，當(dāng)用溫陽潛降之法，引真火歸于本位。治法上對陽虛陰盛導(dǎo)致的虛火，切不可將其誤認(rèn)為實(shí)火或陰虛火旺之虛火，而大行清熱瀉火或滋陰清熱之法，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。就如鄭氏的感慨一般：“世醫(yī)一見虛火上沖等癥……開口滋陰降火，自謂得其把握，獨(dú)不思本源陰盛陽虛，今不扶其陽，而更滋其陰，實(shí)不啻雪地加霜……”

祝味菊有“陽不嫌多,以潛為貴”的看法，并常用溫潛法治療虛陽浮越型失眠。溫潛法是將溫陽與潛降相結(jié)合的一種治療方法。溫陽與引火并施，陽虛為本，治當(dāng)溫陽；火浮是標(biāo)，法當(dāng)潛降。用藥方面，桂枝、附子、干姜一類溫陽藥物與龍骨、龜板、磁石等重鎮(zhèn)潛降類藥物配伍組方[11]，從而溫腎納氣、折伏虛火、攝納浮陽，即程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》中所言:“腎氣虛寒，逼其無根失守之火，浮越于上，當(dāng)以辛熱壯水藥中，導(dǎo)之下行”，溫潛法與吳祖榮教授提出的秘陽法[12]有異曲同工之妙,秘陽法針對的“水寒相火不密”與溫潛法針對的“水寒不養(yǎng)龍”相對應(yīng)。招萼華[13]研習(xí)了陳蘇生、徐小圃、祝味菊等名家臨證醫(yī)案，證明了運(yùn)用溫潛法治失眠的臨床療效。而溫腎潛陽法和秘陽法的代表方劑均為潛陽封髓丹。

2 潛陽封髓丹

潛陽丹出自清代鄭欽安之《醫(yī)理真?zhèn)鳌?方由附子、龜板、砂仁、炙甘草配伍而成。封髓丹始見于元代許國禎《御院藥方》，在《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰夺t(yī)宗金鑒》等書中均有記載，由黃柏、砂仁、炙甘草組成。鄭氏在臨床上診治水寒陰盛、虛陽不潛時(shí)常將兩個(gè)方子合用。合方后能調(diào)和水火陰陽，具有納氣歸腎、導(dǎo)龍入海之功[14]，用以治療真寒假熱、陽虛火浮證。方中附子乃大辛大熱之品，補(bǔ)益腎中命門真火，并壯君火，腎水得溫，而后水生木，木氣左升，乃可疏泄出土，令萬物復(fù)蘇，木升而化火；黃柏性味苦寒，直折火勢，導(dǎo)君相之火下行；砂仁性味辛溫，可化濕和中、健運(yùn)中土，令中軸得以樞轉(zhuǎn)，升清降濁，從而納氣歸腎，使火置于土下，補(bǔ)火生土而生中氣；龜甲咸、甘、微寒且質(zhì)重性沉，可佐金平木、肅肺降氣，促金生水、通陰助陽，使陰陽相交、水火既濟(jì)；炙草甘溫補(bǔ)土，補(bǔ)中伏火，令命門真火得以潛藏，則陽根永固[15]。

潛陽封髓丹現(xiàn)代常被用以治療“上熱下寒證”，即李可老先生[16]所云:“腎水寒極，逼真火浮游于上，致成火不歸元之證。”此“上熱”是由于陽虛導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛于下、逼虛陽外出所成的虛火，本質(zhì)上是被逼迫外出的相火。潛陽封髓丹治療的上熱證以虛火上干頭面、五官清竅為主要癥狀，如失眠、頭昏頭痛、眼脹、腦鳴耳鳴、烘熱面赤、口臭、口瘡、口咽干燥等。下寒證主要是中下焦虛寒的表現(xiàn)，如腰膝酸軟、胃脘部冷痛、便溏、四肢逆冷、下肢乏力、下腹冷痛、喜溫喜按、尿頻等。舌象多為一派虛寒之象，舌體偏胖大，舌質(zhì)或淡或暗紅，苔薄白，舌邊或有齒痕；脈象多為虛浮。

3 臨床驗(yàn)案

筆者師從重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院王輝主任，跟師過程中觀察到老師在潛陽封髓丹的應(yīng)用及失眠的治療上經(jīng)驗(yàn)豐富，今摘其頑固性失眠治愈案二則[17]，以饗同道。

3.1 驗(yàn)案1

李某某，女，45歲。初診：2019-06-23，患者自訴嚴(yán)重失眠1 a，經(jīng)多方求治無效，患者神疲乏力，煩躁、心悸，口干欲飲，飲水不解渴，曾久服六味地黃湯、酸棗仁湯等方效不顯。舌嫩紅，苔薄白，右寸脈稍浮，重按無力，左脈沉。

辨證：腎陽不足，虛陽浮越，遂投以潛陽封髓丹加減，處方：制附片15 g，灸龜板15 g，焦黃柏10 g，砂仁15 g，生龍骨、牡蠣各30 g，烏梅30 g，牛膝30 g，灸甘草10 g， 5劑，水煎服，1劑/d。

二診：2019-06-30?；颊咴V效果較好，由原來徹夜難眠改為可入眠4～5 h，心悸、口干癥狀均改善。守此方一月后，諸癥悉消。隨訪1 a，夜間睡眠約6～8 h。

按：本案患者失眠、煩躁、心悸、口干等癥狀，乍看是一派熱象。然不見身熱氣粗、口臭、渴喜冷飲、大便秘結(jié)、小便黃、舌紅苔黃、脈洪數(shù)等陽熱亢盛之象，亦不見精神不減、顴紅、潮熱盜汗、舌紅瘦小、苔少、脈細(xì)數(shù)等陰虛火旺之象，反見神疲乏力、飲不解渴、舌嫩紅、苔薄白、右寸脈稍浮重按無力、左脈沉等偏陽虛之象?；颊吣I陽虛衰，水寒則龍浮，入夜外越的相火不能潛入腎水之中，故浮越擾神致夜不能寐；夜間陽氣當(dāng)潛不潛，則白日陽氣當(dāng)升不升致神疲乏力；陽虛氣不化津、津不上承則口干，且上浮的虛火煎灼津液則加重口干，故飲不解渴，飲水過多甚至可能加重陽虛；命門火衰，則真陽不潛、相火外越擾心，則煩躁、心悸?；颊咧T癥實(shí)為腎陽命門火不足、相火離位上沖所致，治當(dāng)助陽治其本、潛陽歸其位，投以潛陽封髓丹加減甚為合拍。方中潛陽封髓丹溫腎潛陽，生龍骨、生牡蠣能引上逆之火歸其宅、重鎮(zhèn)降逆安神，烏梅、牛膝一斂一降，酸斂收澀、引火歸元。諸藥合用，則虛陽得溫、浮陽得潛，故失眠得愈，諸癥悉消。

3.2 驗(yàn)案2

李某某，女，重慶北碚區(qū)歇馬人。初診：2009-05-07，患者自訴睡眠障礙20+a，時(shí)常夜不能寐，情緒煩躁，十分痛苦，遍訪市區(qū)內(nèi)諸醫(yī)，用各種中藥、西藥收效甚微，服地西泮亦始終乏效。經(jīng)病友介紹遂來求診，時(shí)見其精神萎糜，面色無華，心煩易怒，訴長期入睡困難，每晚僅能睡1～2 h，嚴(yán)重影響工作生活，舌淡、尖紅，脈細(xì)稍浮。追問病史，得知患者20歲以前有遺尿史。

辨證：腎陽不足，虛火上浮，水火不濟(jì)，心腎不交。遂投封髓丹合交泰丸,處方：黃柏15 g，砂仁30 g，甘草15 g，肉桂6 g，黃連6 g，另重用烏梅45 g用以酸斂收澀，3劑，水煎服，1劑/d。

二診：2009-05-11?；颊咴V睡眠情況改善，較前易于入睡。故于前方基礎(chǔ)上加生龍骨、生牡蠣各30 g以重鎮(zhèn)降逆安神，服用約10余劑，其睡眠狀況顯著好轉(zhuǎn)，每夜能睡6～7 h，自訴精神較好，基本不再煩躁。

按：本案患者夜不能寐、情緒煩躁乃腎陽不足、虛火炎上、心火不能下交于腎水所致?；颊哂羞z尿史到20歲左右，或?yàn)橄忍炷I陽不足，固攝失司，而女子三七腎氣平均，腎氣充滿故遺尿不治而自愈，但陽虛的本質(zhì)一直存在。腎陽虛衰則無法蒸騰腎陰上濟(jì)于心火，心火浮越獨(dú)亢于上，故煩躁不寐。另外，《素問·天元紀(jì)大論》云：“君火以明，相火以位?！比艟嗷ビ?，則陰平陽秘，故而心腎相交、心神清明。該患者腎陽不足，陰盛反而逼陽外泄，也就是君火不明、相火不安其位，則陽不入陰而見徹夜難眠，虛火擾神加之長期睡眠障礙導(dǎo)致情緒煩躁易怒。觀其面色無華，精神萎靡，一方面陽氣虛衰，溫煦失調(diào)；另一方面，夜間真火無法正常潛入腎水，白晝陽氣亦不能正常升發(fā)。結(jié)合舌淡、尖紅，脈細(xì)稍浮，一派陽虛、心火浮游于上之象。予納氣歸腎之封髓丹合交通心腎之交泰丸合方，重用烏梅斂降相火，則水火調(diào)和、陰平陽秘，故能寐。二診加用生龍、牡重鎮(zhèn)潛陽，斂浮越之心神。

綜上所述，虛陽浮越型失眠不難辨別，患者以睡眠障礙為主訴，《陰陽應(yīng)象大論》有云：“善診者，察色按脈，先別陰陽”,臨證時(shí)需首先觀察患者的神色，可因虛火上沖而見面赤顴紅，但精神面貌不佳，可見神疲乏力；舌質(zhì)多嫩紅或偏淡，左脈沉、右寸脈浮重按無力是虛陽浮越型失眠的典型脈象，一般見到雙寸脈虛浮，尺脈偏沉?xí)r即應(yīng)引起重視；再抓住上述“上熱下寒”的病機(jī)：偏于頭面五官局部的假熱癥狀加上中下焦虛寒的表現(xiàn)。值得一提的是，鄭氏曾論述：“余亦每見虛火上沖等癥，病人多喜飲熱湯，冷物全不受”，即患者雖有口干、口臭等熱的表現(xiàn)，但由于陽虛于內(nèi)的本質(zhì)，會(huì)出現(xiàn)喜熱飲、飲水不多、飲不解渴、惡冷食等內(nèi)寒癥狀，臨床應(yīng)多加留意。

潛陽封髓丹所治之證即為腎水寒、逼迫真火浮游于上之“虛陽浮越證”，正如《內(nèi)經(jīng)博議》中描述的：“水暖而龍潛，水寒而龍起?！痹摲接醒a(bǔ)虛陽、降浮陽之功，能引相火歸位，從而水火既濟(jì)、陰以抱陽，以之治虛陽浮越型失眠，可使陽入于陰，自然神寧寐安。臨證治療虛陽浮越型失眠時(shí)，切勿囿于附子的熱性與毒性而對潛陽封髓丹心存疑慮，如能有是證用是方，則必效如桴鼓。