靳文琴，成詞松，嚴(yán)航，艾黃萍，金釗，吳也可，白曉滟，左渝陵▲

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137)

灼口綜合征(Burning Mouth Syndrome，BMS)是指發(fā)生在口腔黏膜，以燒灼樣疼痛感覺(jué)為主要表現(xiàn)的一組癥狀，常沒(méi)有明顯的損害體征及特征性的組織學(xué)改變。女性發(fā)病多于男性，且在更年期女性中更多見(jiàn)，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前西醫(yī)治療主要是激素替代治療、補(bǔ)充維生素及微量元素、鎮(zhèn)靜藥物治療、激光治療等全身治療以及消除刺激因素、抗感染治療、局部封閉等局部治療，但這些治療手段大多療效欠佳[1]。中醫(yī)藥在此病的治療上雖有明顯的優(yōu)勢(shì)，然筆者在長(zhǎng)期臨床中觀察發(fā)現(xiàn)若僅從心、肝、腎三臟及火、郁、瘀三因等論治效果亦不甚理想。本文從“脾不散精-玄府郁閉”出發(fā)，對(duì)灼口綜合征的中醫(yī)治則進(jìn)行探討，以期為臨床治療灼口綜合征提供新思路。

1 “脾不散精-玄府郁閉”理論闡釋

1.1 “脾不散精”理論溯源

“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！盵2]谷食入胃，首先經(jīng)過(guò)脾胃的運(yùn)化腐熟功能將其轉(zhuǎn)化為水谷精微，再由脾氣散精功能將水谷精微轉(zhuǎn)輸至全身以內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、筋肉皮毛；水液在脾氣的推動(dòng)、激發(fā)作用下化為津液并隨氣機(jī)升降至全身以滋養(yǎng)濡潤(rùn)臟腑形體官竅?！捌楣屡K，中央土以灌四傍”[2]，“脾氣散精”功能的正常是維持人體形體盛壯及生命活動(dòng)正常的重要保障；若脾氣散精功能障礙，氣血精液等精微物質(zhì)不能營(yíng)養(yǎng)臟腑、組織、形體、官竅，則百病隨之而生，“脾病不能為胃行其津液……筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用也”[2]。

1.2 “玄府郁閉”理論溯源

“玄府”之名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，通常認(rèn)為“玄府”即“汗孔”，主要是指排泄汗液的通道。金元時(shí)期劉完素對(duì)“玄府”進(jìn)行了新的闡釋，認(rèn)為玄府是“玄微府”，在人體各個(gè)層次無(wú)處不在，并對(duì)人體生命活動(dòng)發(fā)揮著重要的作用?！靶撸瑹o(wú)物不有……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識(shí)，能為用者，皆由升降出入之通利也?！盵3]玄府不僅是氣血津液升降出入的門戶，亦為神機(jī)升降出入的通道，人體五臟機(jī)能的協(xié)調(diào)，精、氣、血、津、液的貯藏與輸布，情志活動(dòng)的調(diào)暢等都賴于神的統(tǒng)帥與調(diào)控[4]，故玄府通達(dá)是人體生理活動(dòng)和心理活動(dòng)的重要基礎(chǔ)。若玄府閉郁，一則氣血津液郁滯，失于敷布；二則清陽(yáng)不能外透，內(nèi)伏化熱；三則神機(jī)閉塞而協(xié)調(diào)失職，所閉之處久而失調(diào)則易化生百病。

1.3 “脾不散精”與“玄府郁閉”的聯(lián)系

“夫竅不利者，皆脾胃不足之證”[5]，玄府以微小孔竅的形式存在于全身表里上下，是氣血津液及氣機(jī)、神機(jī)運(yùn)行之門戶，玄府的通利有賴于脾胃所化生的氣血津液的滋養(yǎng)，若脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，散精障礙，日久玄府失養(yǎng)，閉塞不通，全身氣液神機(jī)升降出入失常，變生百病。反之，全身氣機(jī)的郁閉會(huì)阻礙脾胃氣機(jī)的升降，加重脾胃虛弱。故脾氣散精功能的正常是玄府通利的重要基礎(chǔ)，玄府通利又能促進(jìn)脾胃氣機(jī)的健運(yùn)，兩者互為因果，共同維持人體生命活動(dòng)的正常運(yùn)行。

2 “脾不散精-玄府郁閉”與灼口綜合征

“脾足太陰之脈……連舌本，散舌下”“足太陰氣絕則脈不榮肌肉。唇舌者，肌肉之本也”[6]?？谇火つづc脾胃通過(guò)經(jīng)脈緊密相連，故脾胃的盛衰與口腔疾病息息相關(guān)。“谷氣通于脾。六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣”[2]，脾胃為水谷之海，氣血生化之源，脾胃健運(yùn)是口腔黏膜得精微以濡養(yǎng)發(fā)揮正常機(jī)能的保障?！邦^痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”“有所閉塞者，不能為用也”[2]，口為脾之竅，且位居高位，是為清竅，喜清利而惡黏著。 “陰火乘土位，清氣不升，陽(yáng)道不行，乃陰血伏火”“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利” “夫脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下……腎為陰火，二者具弱，潤(rùn)澤之氣不行”[7]，脾胃健運(yùn)，玄府通利，口腔局部氣液神機(jī)正常運(yùn)行，是口和而知五味的保障，若脾胃虛弱，散精障礙，一則清陽(yáng)不升，陰火乘土，甚或陷于下焦，漸生內(nèi)熱，循足太陰脾經(jīng)上炎于口；二則若脾不散精，氣之生化乏源，玄府亦無(wú)所養(yǎng)，是故氣機(jī)升降失調(diào)，玄府郁閉不通，清陽(yáng)無(wú)以出上竅，無(wú)以發(fā)腠理，無(wú)以實(shí)四肢，終而化生諸病，如發(fā)之鼻竅之鼻鼽[8]，發(fā)之腦竅之癡呆[9]，發(fā)之皮膚之銀屑病[10]，發(fā)之口腔之舌痛等。故提出“脾不散精-玄府郁閉”是灼口綜合征的基礎(chǔ)病機(jī)。

2.1 灼口綜合征的誘發(fā)因素與“脾不散精-玄府郁閉”

目前西醫(yī)認(rèn)為灼口綜合征的發(fā)病與多種因素有關(guān)，除局部刺激因素外，全身因素主要有更年期、維生素與微量元素缺乏、糖尿病、局部微循環(huán)障礙、神經(jīng)病理性改變等[11-12]。中醫(yī)多認(rèn)為其病因?yàn)榛稹⒂?、瘀，病位在心、肝、腎[13-15]，然筆者在長(zhǎng)期臨床中觀察發(fā)現(xiàn)“脾不散精-玄府郁閉”是本病發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)病機(jī)。如解釋更年期女性易患此病，《素問(wèn)·上古天真論》曰：“五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”[2]，由此可見(jiàn)女性由盛轉(zhuǎn)衰是從陽(yáng)明脈衰開(kāi)始的。脾不散精，先天失于后天補(bǔ)養(yǎng)，日久損及肝腎，亦致玄府失養(yǎng)，氣機(jī)升降出入失常，清竅為之壅塞則發(fā)為灼口綜合征。又如糖尿病患者易患此病，王德惠等[16]認(rèn)為糖尿病患者的高血糖是“脾不散精”或“散精障礙”所致，“脾不散精”是其基本病機(jī)；談鈺濛[17]等亦認(rèn)為消渴日久，病及玄府，氣陰虧虛，玄府失養(yǎng)，氣機(jī)失調(diào)，氣血津液代謝失常會(huì)導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，其發(fā)于口腔則為灼口。其它誘發(fā)因素如維生素與微量元素缺乏、神經(jīng)病理性改變等也可從此探討。因此，筆者認(rèn)為“脾不散精-玄府郁閉”是灼口綜合征各種誘發(fā)因素的基礎(chǔ)病機(jī)。

2.2 灼口綜合征臨床特點(diǎn)與“脾不散精-玄府郁閉”

2.2.1 部位 灼口綜合征疼痛主要累及舌前三分之二的舌背、外側(cè)緣，也發(fā)生在硬腭前部、唇黏膜、下頜牙槽嵴，頰黏膜和口底很少被累及[11-12]，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈……連舌本，散舌下”，又因脾主肌肉，唇舌為肌肉之本，故本病的分布部位根據(jù)脾胃的經(jīng)脈分布與功能說(shuō)明其發(fā)生與脾胃關(guān)系密切。

2.2.2 性質(zhì) 脾散精功能障礙，氣血津液不能布散濡養(yǎng)玄府致玄府閉塞，伏火內(nèi)生，不通則痛；又因玄府郁閉，黏膜腠理失于濡養(yǎng)，血虛津虧，失潤(rùn)化燥生風(fēng)，不榮則痛，故疼痛常為燒灼痛、游走痛，常伴有麻木、癢感口干和/或味覺(jué)改變等[11-12]。

2.2.3 程度 ①持續(xù)性、表淺性、自發(fā)性。脾胃虛弱多是因飲食不節(jié)、久病損耗等各種因素長(zhǎng)期影響而成，是一種持續(xù)狀態(tài)下的虛損，故本病表現(xiàn)為持續(xù)性、自發(fā)性疼痛；又因脾胃散布精微是由內(nèi)向外的過(guò)程，疾病狀態(tài)下由于玄府郁閉，精微物質(zhì)難以到達(dá)黏膜表層，不榮則痛，故其疼痛亦表現(xiàn)為表淺性。②晨輕暮重。“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；……夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入藏，邪氣獨(dú)居于身，故甚也”[18]。與四時(shí)之氣相同，脾氣、脾陽(yáng)在早晨隨自然界陽(yáng)氣的升發(fā)而相對(duì)充足，下午、晚上脾氣、脾陽(yáng)隨自然界陽(yáng)氣的潛藏而不足，故疼痛晨輕暮重。③過(guò)多說(shuō)話、食干燥性食物、疲勞時(shí)加重。過(guò)勞耗傷元?dú)猓又仄馓摀p，過(guò)多說(shuō)話、食干燥性食物損耗津液，玄府更為失養(yǎng)，故疼痛加重。④空閑時(shí)加重?！捌⒅骺凇谥緸樗肌Ｋ紓ⅰ薄八紕t氣結(jié)，……思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”“憂愁者，氣閉塞而不行……脾憂愁而不解則傷意，意傷則悗亂……”[2]，灼口綜合征因其病因不明尚無(wú)特效治療方式，給患者帶來(lái)了巨大的心理壓力，加之恐癌心理影響，故常伴有焦慮、抑郁等情緒?；颊吖ぷ鳌⒊燥?、熟睡時(shí)暫時(shí)轉(zhuǎn)移了注意力，脾氣得以暫時(shí)舒展，故癥狀減輕；空閑時(shí)因病痛所致的思慮、緊張等使氣機(jī)不暢，脾胃、玄府氣機(jī)閉塞不行，癥狀也隨之加重。⑤進(jìn)甜食疼痛減輕或消失?！捌⒁松齽t健，胃宜降則和；太陰濕土,得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土,得陰自安；脾喜剛燥胃喜柔潤(rùn)”[18]，脾胃虛損，一則胃不受納通降，一則脾不運(yùn)化升清。胃為陽(yáng)明燥土，喜潤(rùn)惡燥，胃氣的通降依賴于胃陰的充足，脾為太陰濕土，雖喜燥惡濕，但其性緩和，賴脾陰以滋養(yǎng)，甘味具有補(bǔ)中、益氣、滋養(yǎng)、緩和等作用[19]，可滋胃陰緩脾性，“所謂胃宜降則和者，非用辛開(kāi)苦降，亦非苦寒下奪以損胃氣，不過(guò)甘平或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來(lái)復(fù)，使之通降而已矣”[18]?！捌⒂?，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之”[2]，食用甜食后，脾氣得緩和，胃陰得滋養(yǎng)，氣血生化有源，氣機(jī)升降通利，水谷精微布散周身，故疼痛可暫時(shí)緩解或消失，然僅是一些甜食并不能修復(fù)虛損已久之脾胃，且多則有礙脾運(yùn)加重脾虛，故旋即又痛。

由上可見(jiàn)，“脾不散精-玄府郁閉”為灼口綜合征的基礎(chǔ)病機(jī)，且臨床因體質(zhì)、地域、季節(jié)等因素不同多見(jiàn)虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之候。

3 從“脾不散精-玄府郁閉”論治灼口綜合征

3.1 健運(yùn)脾胃、升陽(yáng)散火、開(kāi)通玄府為治則

“夫脾胃不足，皆為血病，是陽(yáng)氣不足，陰氣有余，故九竅不通”“飲食入胃，先行陽(yáng)道，而陽(yáng)氣升浮也，浮者，陽(yáng)氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也”[7]，故治療灼口綜合征當(dāng)以健運(yùn)脾胃、升陽(yáng)散火、開(kāi)通玄府為治則，使其脾胃健運(yùn)，氣機(jī)調(diào)暢，清陽(yáng)升散，玄府通利，疾病向愈。

3.2 遣方用藥

“升陽(yáng)益胃湯”出自《脾胃論·肺之脾胃虛論》[7]：“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收……體重節(jié)痛，口苦舌干，食無(wú)味……當(dāng)升陽(yáng)益胃，名之曰升陽(yáng)益胃湯?！痹揭渣S芪、人參、白術(shù)、炙甘草健脾補(bǔ)中益氣，防風(fēng)、獨(dú)活、羌活、柴胡開(kāi)通玄府，升陽(yáng)散火，祛風(fēng)除濕，白芍藥斂陰調(diào)榮，防諸藥發(fā)散太過(guò)，半夏、陳皮、茯苓、澤瀉行氣除濕瀉濁陰，加黃連清降陰火，全方共奏健脾益氣、升提發(fā)散、開(kāi)玄瀉熱之功，使補(bǔ)中有通、溫中有清、散中有收，升中有降，氣機(jī)升降出入平衡，疾病向愈。然法雖如此，方可變通，臨證不必只拘泥于此方，如濕熱蘊(yùn)脾者亦可選藿樸夏苓之類，脾腎陽(yáng)虛者可用真武理中等。

總之，筆者認(rèn)為灼口綜合征遣方用藥可分為三個(gè)層次，第一層為健脾開(kāi)玄，“脾不及，令人九竅不通”[2]，故玄府通利的關(guān)鍵在于脾散精功能的正常發(fā)揮，健脾之藥的運(yùn)用可直達(dá)源頭，培其根本，在灼口綜合征的治療中發(fā)揮著主力作用；第二層則為祛風(fēng)開(kāi)玄，“風(fēng)升生,味之薄者,陰中之陽(yáng),味薄則通,酸苦咸平是也”[20]，運(yùn)用風(fēng)藥表里兼顧，宣通玄府，可破疾病之重要防御也；第三層為活血開(kāi)玄，“初病在經(jīng),久病入絡(luò),以經(jīng)主氣,絡(luò)主血”[18]，故久患該病者亦當(dāng)用活血藥清其頑障，通利玄府，以收其功也。

3.3 驗(yàn)案舉隅

張某，女，66歲，2020-06-11首診。主訴：咽部燒灼10 a+，加重伴舌燒灼3月。患者10年前患胃-食管反流征后出現(xiàn)咽喉燒灼，3余月前自覺(jué)因疫情期間戴口罩出現(xiàn)舌燒灼癥狀，納差，進(jìn)食后打嗝不斷，以為胃病發(fā)作，故4周前于我院消化科服用中藥后，打嗝好轉(zhuǎn)，舌燒灼感減輕，但癥狀反復(fù)，后于多處就診醫(yī)治無(wú)果，遂前來(lái)就診，刻癥：自覺(jué)舌、咽部燒灼，口干，納差，打嗝，眠可，二便可。舌淡苔薄白，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈弦滑。辨?。荷嗤?灼口綜合征；辨證：肝脾不調(diào)證。予以升陽(yáng)益胃湯合金鈴子散加減，加服龍血竭片(云南大唐漢方制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：200203，0.4 g/片,3次/d，4片/次)，處方：黃芪5g，人參5 g，炒白術(shù)20 g，半夏10 g，炒蒼術(shù)10 g，茯苓15 g，薄荷5 g，黃連3 g，茵陳5 g，杏仁10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，藿香10 g，紅曲12 g，防風(fēng)10 g，柴胡10 g，1劑/d，水煎取600 mL,3次/d，200 mL/次，飯后半小時(shí)溫服，并囑其減少生冷飲食，服6劑。

2020-06-18二診時(shí)患者自訴上述癥狀較前大為緩解，故仍遵上方減去柴胡，加防風(fēng)10 g，荊芥10 g，首烏藤10 g，1劑/d，水煎取600 mL,3次/d，200 mL/次，飯后半小時(shí)溫服，并囑其減少生冷飲食，再服6劑。

2020-09-18三診時(shí)患者訴上述癥狀幾乎未再出現(xiàn)，但此時(shí)患者因外出稍感寒濕，舌淡苔薄白膩，故以甘露消毒丹減去滑石、木通合理中湯，處方：豆蔻10 g，藿香15 g，茵陳3 g，石菖蒲5 g，干姜3 g，炒白術(shù)15 g，桔梗10 g，砂仁10 g，羌活5 g，白芷5 g，防風(fēng)10 g，建曲5 g，炒蒼術(shù)15 g，肉桂1 g，茯苓15 g，紫蘇葉10 g，菟絲子10 g，1劑/d，水煎取450 mL,3次/d，150 mL/次，飯后半小時(shí)溫服，并囑其減少生冷飲食，服6劑，收尾而愈。

按：本案患者久患胃病，以致其“倉(cāng)廩”受損，氣機(jī)失調(diào)，散精障礙，口腔玄府失養(yǎng)，久而郁閉，最終因長(zhǎng)期佩戴口罩，局部氣機(jī)郁甚，郁久化熱，故發(fā)口干、舌燒灼、納差、打嗝等癥狀。因此，本案治療之關(guān)鍵在于脾胃，主方選用升陽(yáng)益胃湯以達(dá)健脾益氣、開(kāi)玄瀉熱之功；又因患者苦于病痛已久，近又增新病，多地就診竟不識(shí)其病，訴其為心病所致，故患病以來(lái)，心情難免焦躁，診其脈為弦滑，故輔以金鈴子散安撫肝木，防其過(guò)盛反又欺脾；患者患病超過(guò)10 a，久病入絡(luò)，舌診見(jiàn)其舌下脈絡(luò)瘀曲，故除上述中藥外另予中成藥龍血竭片，稍作活血以清頑障。縱觀本案，治療以健運(yùn)脾胃固其根本，輔以開(kāi)玄泄熱、調(diào)暢肝氣，最后佐活血化瘀收工而愈。筆者查閱古籍發(fā)現(xiàn)，古代眾多醫(yī)家都很重視脾胃、玄府功能在人體中發(fā)揮的作用，現(xiàn)代文獻(xiàn)報(bào)道從“脾不散精”“玄府郁閉”病機(jī)出發(fā)治療皮膚科、五官科、內(nèi)分泌科等多種疾病[8-10,21]亦都有較好療效。綜上所述，從“脾不散精-玄府郁閉”出發(fā)分層次、分階段論治療灼口綜合征，可以拓寬中醫(yī)臨床辨治思路，提高臨床療效。