王田田，張劉凡，劉文琴，趙一凡，賴宗浪，宋娜，唐曉慧，程俊▲

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；3.重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院，重慶 401120)

據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)對2020年全球癌癥的發(fā)病率與死亡率的估計，中國新發(fā)癌癥人數(shù)、死亡人數(shù)均位居全球第一(中國新發(fā)癌癥457萬人，占全球23.7%；中國癌癥死亡人數(shù)300萬，占癌癥死亡總?cè)藬?shù)30%)[1]，此估計再次讓人們警醒惡性腫瘤的防治任務(wù)依然艱巨。目前西醫(yī)治療已經(jīng)進入精準化醫(yī)療時代，逐步往分子靶向治療邁進[2-3]，但高昂的費用及逐漸凸顯的毒副反應(yīng)，使其價值大打折扣[4-5]。中醫(yī)對“癌、瘤”的認識十分豐富，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有相關(guān)記載，后世醫(yī)家以“瘡、癰、癥瘕、積聚”等論治，發(fā)展至今，各家對腫瘤復雜的病因病機均有獨特的見解[6-9]。如國醫(yī)大師周仲瑛教授提出“癌毒致病學說”，認為“痰瘀郁毒”是腫瘤的發(fā)病核心[10]；孫桂芝教授等指出“正氣不足、臟器虛衰、氣血虧虛”為腫瘤的核心病機，治宜“扶土培本”[11]。

鄭衛(wèi)琴教授為重慶市名中醫(yī)，第四批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，致力于腫瘤的中醫(yī)治療40余年。鄭教授總結(jié)臨床經(jīng)驗，提出“癌為氣失衡”的學術(shù)思想[12]，認為無論是氣虛邪勝，還是氣郁邪滯，亦或者氣虛與氣郁相因相感，皆可歸為“氣失衡”的表現(xiàn)，由此而引發(fā)精血津液異?；顒踊?、瘀、濕、毒等病理產(chǎn)物，日久不去，變異成癌，或久不能撥正導致癌復發(fā)轉(zhuǎn)移。臨證中，腫瘤患者多有情志不暢、胸脅疼痛不適、失眠等表現(xiàn)，對此，鄭教授指出氣機郁結(jié)是“氣失衡”的啟動關(guān)鍵，并且治療上一直試圖打破“郁與積”的惡性循環(huán)，善以扶土達木為治法，每每可獲良效。筆者有幸侍診、聆聽鄭教授教誨，現(xiàn)將鄭教授學術(shù)思想分析如下。

1 “癌為氣失衡所致”

鄭教授在“元氣論”及“一氣周流”思想指導下，始終認為中醫(yī)是立足于生命運動方式的一門學科，而氣的運動就是人生命運動的根本及內(nèi)在動力。

“元氣論”始見于先秦哲學著作《鹖冠子》[13]，該書概括了中國古人關(guān)于構(gòu)成生命與自然的基本物質(zhì)觀念?！肚f子·知北游》[14]中提到“人之生，氣之聚也，聚則為生，散則為死”，再次說明了氣之于生命活動的重要性。在后世中醫(yī)學的發(fā)展中，諸多醫(yī)家提出元氣的消長變化以及升降出入之運動是人體生命活動的基本表現(xiàn)。黃元御在《四圣心源》[15]中言“清濁之間，是為中氣……所謂土也。樞軸運轉(zhuǎn)，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水……方其半升，未成火也，謂之曰木。木氣之溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣。方其半降，未成水也，謂之曰金。金氣之涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣”，提出“一氣周流”以圓轉(zhuǎn)之升降而顯現(xiàn)，太極左陽右陰，左主升而右主降，中間為升降之樞紐。對應(yīng)在人體臟腑上，脾胃居中、脾升胃降為氣機升降之樞紐；以左右為氣運之路徑，肝應(yīng)春木，主疏泄，從左而升；肺應(yīng)秋金，主肅降，從右而降，二者和順構(gòu)成氣機升降之圓的外翼。

關(guān)于腫瘤的病因病機，鄭教授認為不能局限于某個器官、組織及其病理形態(tài)，而在于整個人體生命運動的過程及方式的病理改變。鄭教授指出人體在受到外界異常變化、內(nèi)在體質(zhì)變化等因素影響時，其生命運動方式打破了“太極之圓”的氣運平衡，即“氣失衡”，從而發(fā)生異常演變、異常復制、異位釋放，最后失于控制，可損傷臟腑致他病，亦可癌毒叢生發(fā)展為腫瘤。

鄭教授指出“氣失衡”的破壞性主要是導致生命過程的各種運動方式相互之間的嚴重失通。人體受先后天、內(nèi)外界多種病理因素影響導致“氣失和”為先驅(qū)表現(xiàn)，時間過久氣機不能恢復，則出現(xiàn)“氣失衡”的初始病機表現(xiàn)，隨著氣機紊亂不能撥正、逆流內(nèi)竄，最終形成“氣失通”，其為果又為因，加入整個氣機異常演變過程中，致使生命運動、氣的運動難以恢復正常[16]。鄭教授認為在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的過程中，當氣的運動隨著氣候變化、生活環(huán)境、六淫疫氣、情志心態(tài)、食飲勞逸等因素不能及時變化或演變太過時，導致氣失于和順，氣失和則為邪氣；若長久氣機不能和調(diào)，則邪氣留戀、影響整個生命運動，使各臟腑、經(jīng)絡(luò)控制失司，打破原有的生理平衡，導致氣失衡；氣失衡難恢復，久之則見氣機郁結(jié)，瘀血停滯，痰濁內(nèi)生，邪毒積聚，壅滯于臟腑、流竄于經(jīng)脈、異化成癌，是為氣失通所致，失通進一步加重氣失和、失衡程度，癌毒進一步侵蝕筋骨、浸淫腦舍等，則癌成且易復發(fā)轉(zhuǎn)移。

2 氣機郁結(jié)為“氣失衡”啟動關(guān)鍵

鄭教授認為在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，始終存在正邪交爭與對抗，正氣虧虛是腫瘤的基礎(chǔ)病因，但氣機郁結(jié)可以看作為“氣失衡”的啟動關(guān)鍵，并且鄭教授指出肝脾二臟失常，對氣機異常演變起著推波助瀾的作用。

鄭教授解釋，在“一氣周流”的氣機升降圓周循環(huán)中，其他臟腑在脾土周圍形成圓周，猶如一個車輪，脾土為輪中之車軸，其車輪運轉(zhuǎn)，需要車軸帶動，脾有“執(zhí)中央而運四旁”之美譽。脾土在生理上為中州之官，生育榮衛(wèi)、通行津液，后世醫(yī)家稱之為“后天之本”“五臟六腑之大源”。其氣以上升為主，有升清之能，以脾氣散精為主要表現(xiàn)，脾之運化水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)上輸心肺等臟腑，協(xié)同他臟化生氣血，輸布于四肢筋脈，使機體充實勃然。肝為風木，主少陽春生之氣，為萬化之源，春氣升則萬物化安。鄭教授喻之木者升發(fā)生長、動躍條達，雖其經(jīng)絡(luò)為厥陰肝經(jīng)，然為“陰盡陽生之臟”。肝臟素有“體陰而用陽”之稱，鄭教授指出其“用陽”之處主要在于“一氣周流”圓周循環(huán)中的肝氣左升為主，用其氣行陽之功。中醫(yī)有“天人合一、取象比類”之文化，鄭教授認為春木有向上而升、伸展綿延之能，肝應(yīng)春木，與少陽生升之氣相通，自然也有主升人體陽氣、啟迪臟腑舒暢條達、調(diào)運氣機順暢之能。

鄭教授總結(jié)二臟之于氣機之用為“脾為輸布上下臟腑之氣而不停不滯、肝為通調(diào)里外臟腑之氣而不郁不結(jié)”。但也指出肝脾二臟并非單獨作用，二者需相輔相成才能調(diào)達氣機。古有“木賴土以培之”之說，鄭教授解釋肝內(nèi)藏生升之機有賴于中樞脾土壯而不衰、溫燥而無濕遏，脾氣上升，助肝氣循序左升，則肝木條達發(fā)榮，土定而木舒。脾土以升為健與肝之疏泄功能休戚相關(guān)，肝主疏泄，總司臟腑之氣升降出入的平衡，對脾升起調(diào)節(jié)、疏通之用，加之五行相生相克中，肝木克脾，肝氣調(diào)達對脾升有維持、協(xié)調(diào)、抑制之能，故脾土之升依傍肝之制約得以升發(fā)有度，不過嬌過墮，才可見中土旺盛，氣血生化源源不斷。且土寓濕潤，需得肝木升發(fā)條達之性、肝氣疏泄調(diào)暢之功相助才不會出現(xiàn)濕蘊凝滯、阻遏脾氣，故有“木得土而達”“木能疏土而脾滯以行”等說。

鄭教授常說腫瘤原本作為局部異物會導致氣機失調(diào)、氣運失衡，若氣機郁結(jié)不通、氣運失衡則會推動惡性腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移，加快病程。因此鄭教授每每強調(diào)如果能維持氣機健運，必然能減少腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移。

鄭教授通過總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，認為腫瘤患者氣機郁結(jié)多因脾土虧虛、肝木郁結(jié)所致，臨床上多表現(xiàn)為情志不暢，精神不振，倦怠乏力，少氣懶言，納差，或頭暈目眩、頭目脹痛，或驚悸怔忡、胸悶，或脘腹?jié)M脹，或口干、口苦，或胸脅脹痛等。腫瘤患者大多或因年老體衰，或因先天不足、后天失養(yǎng)，導致土虛乏源，其氣不升，中樞輸轉(zhuǎn)不利，肝木下陷，加之痰濕瘀毒等病理產(chǎn)物阻遏氣血運行，肝之疏泄不能，調(diào)節(jié)之功受阻，導致氣機郁結(jié)，一身之氣紊亂，生命運動開始異常演變，導致腫瘤的發(fā)生發(fā)展。而且鄭教授臨證時特別強調(diào)腫瘤患者氣機不能暢達，會進一步加重脾胃升降運動的紊亂無序，土虛更甚，后天之本不能保證，久而損傷先天腎源，有違中醫(yī)“扶正抗癌”的基礎(chǔ)治療。

3 治在扶土達木

在臨證中，對于“癌為氣失衡”后的病理狀態(tài)，鄭教授強調(diào)需著重“肝脾二臟共調(diào)氣機”的理念，致力于打破“郁與積”的惡性循環(huán)。鄭老認為治病求其本不能忽略脾胃的作用，強調(diào)中樞脾土以運四旁，無論是哪一類型的腫瘤，必須以“扶土守中”為基礎(chǔ)，可用四君子湯、參苓白術(shù)散等補益脾土方為底；“氣失衡”“土虛木郁不升”導致的肝木郁結(jié)，鄭教授善用柴胡疏肝散調(diào)達肝木、暢達氣機。結(jié)合兩種治法，鄭教授稱之為“扶土達木”，可將此法作為基礎(chǔ)治法，通用在各種類型的惡性腫瘤的治療全程中，常用黃芪、參類(人參、黨參、太子參、南北沙參)、白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥等健運中州脾土，柴胡、川芎、枳殼、陳皮、香附等疏利肝木郁遏，化郁結(jié)之氣機，順紊亂之運動。

除了以此為基礎(chǔ)方外，對于不同類型的腫瘤，鄭教授常用“領(lǐng)路藥”，如肺癌常用桔梗、枳殼、龍葵、白英等；肝癌常用三棱、莪術(shù)、白芍、甘草等；婦科腫瘤常用鼠婦、蜂房、龍骨、牡蠣等；消化道腫瘤常用藤梨根、半枝蓮、八月札、山慈菇等；口咽部腫瘤常用海藻、昆布、山豆根、重樓等；血液腫瘤常用青黛、烏骨藤、壁虎、紫草根等等。但鄭教授強調(diào)腫瘤患者以“虧虛”為主，對清熱解毒、動血破血之劑的使用需慎重、不可久用，時時言在“與狼共舞”的帶瘤生存狀態(tài)下，醫(yī)者切忌貿(mào)然大攻或大補，需緩緩圖之，求其穩(wěn)定平和，不進之中圖其抑制。

鄭教授常教導學生，臨床上切忌以一概全，需根據(jù)患者當前的證候，辨病與辨證并重，臨證動態(tài)加減用藥。結(jié)合目前腫瘤治療往往經(jīng)過西醫(yī)放化療、靶向等綜合治療后，其病機也有相應(yīng)的變化的情況，需根據(jù)當前疾病所處階段進行相應(yīng)的處方調(diào)整。如經(jīng)過靶向、放療等綜合治療后出現(xiàn)面黃焦干、口燥咽干、五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅苔少、脈細數(shù)等陰虛火旺者，可以加百合、麥冬、玉竹、女貞子、黃精、鱉甲、地骨皮、浮小麥、五味子等養(yǎng)陰潤燥、清熱生津；化療后出現(xiàn)骨髓抑制，可以加當歸、阿膠、黃精、云芝、白術(shù)等加強益氣養(yǎng)血。

4 驗案舉隅

患者譚某，女，57歲，重慶人，離異。2019年2月在重慶市某醫(yī)院行食道癌根治術(shù)，術(shù)后病理：中分化低角化性食管鱗狀細胞癌，侵及外膜層，7/9/10組淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/2，0/1，0/1)。分期：G2-G3，T3NOMO，IIB期。術(shù)后行4周期多西他賽聯(lián)合順鉑方案化療并同時接受中醫(yī)藥治療。

2019-03-20一診?；颊咴V術(shù)后飲食輕微梗阻感，咽喉有痰、痰粘難咳出，乏力，晨起口苦，自覺胸前冷，手足冷，不喜動，飲食可，二便調(diào)，睡眠一般。舌淡暗，苔薄白少，舌底靜脈無曲張，脈沉弦澀細。卡氏評分(KPS評分)：70分。中醫(yī)診斷為噎膈，辨證為少陽郁結(jié)、氣虛血瘀證。治當木郁達之，虛者扶之，以疏肝解郁、益氣扶脾、消瘀散結(jié)為法。處方：黃芪40 g，人參10 g，姜半夏15 g，厚樸15 g，柴胡15 g，白芍15 g，枳殼15 g，香附15 g，川芎15 g，青皮15 g，山藥15 g，當歸15 g，牡丹皮15 g，雞內(nèi)金15 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g。15劑，1劑/2 d，2次/d，水煎服，每次約150 mL。

2019-04-18二診?；颊唢嬍彻Ｗ韪型?，咽喉有痰、乏力、胸中冷、口苦均較前次減輕，夜寐欠佳，夜間易出汗，二便調(diào)，飲食可。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑細。KPS評分：70分。前方去青皮、當歸、雞內(nèi)金，加酸棗仁30 g，女貞子15 g，五味子10 g，陳皮15 g。15劑，用法同前。

2019-05-22三診?；颊咴V進粗糙食物偶有梗阻感，咽喉無痰，輕微乏力，無胸中冷，晨起口苦消失，睡眠較前次好轉(zhuǎn)，余可。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。KPS評分：80分。前方去五味子、姜半夏、厚樸、女貞子，黃芪減為30 g，加僵蠶15 g，蟬蛻15 g，合歡皮15 g。15劑，用法同前。隨后臨癥加減，定期復查，隨訪至今腫瘤未見復發(fā)，生活質(zhì)量可。

按語：食管癌在中醫(yī)古籍中并無病名提及，但根據(jù)其進食梗阻癥狀，屬中醫(yī)學“噎膈”范疇。患者是離異女性，處于中年絕經(jīng)后階段，鄭老指出患者素來肝氣郁結(jié)，氣機郁遏、陽氣內(nèi)郁不得疏泄，難達于四末，胸陽不振，故見胸前及手足冷；肝郁日久傷脾，脾氣失充失運、土虛不能充旺，氣血化生動力乏源，故見乏力、不喜動；土虛木郁，痰瘀癌毒聚集食管局部、脾異生之病痰貯于嬌肺，發(fā)為進食梗阻、喉中有痰。鄭教授首診考慮此患者氣機郁結(jié)、脾土虧虛、肝脾氣機不暢為主，以柴胡疏肝散合厚樸生姜半夏甘草人參湯為基礎(chǔ)方，改柴胡疏肝散中陳皮為青皮加強其疏肝行氣之力；患者未見腹?jié)M之癥，減少厚樸、姜半夏劑量，取其下氣行滯、行氣開郁、化痰散結(jié)之功；重用黃芪、聯(lián)合人參、山藥，共同守衛(wèi)脾土、益氣扶正；輔以牡丹皮、半枝蓮、白花蛇舌草等化瘀散結(jié)、解毒抗癌。二診郁結(jié)減輕，氣運漸見暢達之勢，去青皮用陳皮行氣，防其破氣太過，加酸棗仁、女貞子滋養(yǎng)肝陰，五味子斂汗生津。三診郁結(jié)已開，去半夏、厚樸，黃芪減量圖緩緩補之，加僵蠶、蟬蛻取“升降散”宣散透邪、氣血得通之意。