曾秋紅，郝平生

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界銀屑病患病率約為2%，在我國(guó)近20年的患病率由0.123%升至 0.47%[1]，其中尋常型銀屑病患病率最高，占97.98%[2]。該病病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，是目前國(guó)內(nèi)外皮膚科學(xué)領(lǐng)域研究的重要慢性疾病。中醫(yī)對(duì)尋常型銀屑病的治療具有較好效果。尋常型銀屑病根據(jù)臨床表現(xiàn)常常分為進(jìn)行期、消退期及靜止期，銀屑病病機(jī)符合“本虛標(biāo)實(shí)”的特點(diǎn)[2]，在臨床處理時(shí)當(dāng)明確其標(biāo)本，辨別不同時(shí)期治療之緩急。

1 標(biāo)本緩急的含義

標(biāo)本是相對(duì)概念，“標(biāo)”即現(xiàn)象，“本”即本質(zhì)，“標(biāo)”與“本”用來說明相互關(guān)聯(lián)事物在變化過程中的各種矛盾關(guān)系[3]。從正邪兩方面來說，正氣為本，邪氣為標(biāo)；以疾病而言，病機(jī)為本，癥狀是標(biāo)；從病位內(nèi)外而分，內(nèi)臟為本，體表為標(biāo)；從發(fā)病先后來分，原發(fā)病(先病)為本，繼發(fā)病(后病)為標(biāo)。中醫(yī)標(biāo)本概念最早見于《素問·標(biāo)本病傳論》：“故知逆與從，正行無問，知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行。”后代醫(yī)家不斷補(bǔ)充發(fā)揮，《圣濟(jì)總錄·治法·本標(biāo)》：“病有標(biāo)本，治有緩急，知所先后，乃得其宜?！薄豆沤襻t(yī)鑒》：“病有標(biāo)本，急則治標(biāo)，緩則治本。法分攻補(bǔ)，虛而用補(bǔ)，實(shí)而用攻?！笨梢姌?biāo)本之治,取決于病之緩急。慢性病或急性病恢復(fù)期,病情穩(wěn)定,當(dāng)以治本為法,即所謂“緩則治其本”;病情危急之際,應(yīng)以治標(biāo)為要,即所謂“急則治其標(biāo)”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“必伏其所主,而先其所因”“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，故辨明尋常型銀屑病標(biāo)本、邪正的盛衰對(duì)于臨床治療具有重要意義。

2 尋常型銀屑病的標(biāo)本問題

邪氣為標(biāo)，尋常型銀屑病其標(biāo)為熱毒邪氣。銀屑病屬于中醫(yī)“白疕”范疇，中醫(yī)古籍中有“松皮癬”“干癬”“蛇虱”“白殼瘡”等病名[4]?！吨T病源候論·卷三十五·干癬候》曰：“干癬……皆是風(fēng)濕邪氣,客于腠理，復(fù)值寒濕,與血?dú)庀嗖?。若其風(fēng)毒氣多，濕氣少，故風(fēng)沉入深，故無汁，為干癬也。其中亦生蟲?！薄锻饪拼蟪伞吩疲骸鞍庄H，膚如疹疥，色白而癢，搔起白中載疕，俗呼蛇風(fēng)。由風(fēng)邪克于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致。”古代醫(yī)家大多從風(fēng)邪及燥邪立論，指出本病的病因?yàn)轱L(fēng)邪或燥邪入侵皮毛肌膚所致。然而，隨著人們生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)以及氣候條件的變化,疾病的病因病機(jī)也發(fā)生了變化，人體常因七情內(nèi)傷，氣機(jī)壅滯，郁久化火，以致心火亢盛；或因飲食失節(jié)，過食肥甘厚味、辛散發(fā)物，以致脾胃失和，氣機(jī)不暢，郁久化熱，火毒內(nèi)生。這些因素均會(huì)導(dǎo)致邪氣入里化熱，故現(xiàn)代醫(yī)家多從“血熱”論治。尋常型銀屑病發(fā)病之始多為血熱，血熱又是其病機(jī)轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。血熱型銀屑病是臨床表現(xiàn)最典型也是最多見的類型[2]。趙炳南[5]認(rèn)為銀屑病病機(jī)為“內(nèi)有蘊(yùn)熱、郁于血分”；朱仁康[6]認(rèn)為本病的主因?yàn)檠钟袩?。金起鳳[7]認(rèn)為“血熱毒盛”是銀屑病病因病機(jī)的核心。尋常型銀屑病以熱毒邪氣為標(biāo)，熱毒邪氣郁于血分，發(fā)于肌膚，故皮膚出現(xiàn)紅斑及點(diǎn)狀出血等。

正氣為本，尋常型銀屑病其本為“腎精虧虛”。尋常型銀屑病作為慢性疾病，久治不愈，反復(fù)發(fā)作，“久病及腎”；加之在治療時(shí)常使用外源性糖皮質(zhì)激素，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陽化氣，陰成形，外源性糖皮質(zhì)激素是辛甘純陽之品，易致外源性陽氣偏亢[8]，長(zhǎng)期應(yīng)用造成腎精虧虛,不能滋養(yǎng)皮膚，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)干燥鱗屑。同時(shí)，腎中精氣是構(gòu)成人體和推動(dòng)人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，是人體正氣充足的根本，具有抵御外邪而使人免于疾病的作用。腎中精氣虧虛，衛(wèi)外不固，邪侵而病；腎中精氣虧虛不能及時(shí)清除邪氣，熱毒邪氣留伏體內(nèi)而成為“伏邪”，正如《溫?zé)岱暝础匪疲骸霸湫爸跏埽w以腎氣先虛，故邪乃湊之，而伏于少陰。”腎中精氣虧虛，熱毒內(nèi)伏，當(dāng)人體正氣不足，或受到相關(guān)因素激發(fā)或引動(dòng)時(shí)，熱毒邪氣從體內(nèi)發(fā)出，這也是銀屑病容易復(fù)發(fā)的主要原因。

3 “標(biāo)本緩急”在治療尋常型銀屑病中的運(yùn)用

3.1 急則清透外邪

尋常型銀屑病以熱毒邪氣為標(biāo)，熱毒邪氣郁于血分，發(fā)于肌膚，則病發(fā)?！端貑枴ちo(jì)大論》曰“火郁發(fā)之”,王冰注釋本條時(shí)言“發(fā)謂汗之，令其疏散”,強(qiáng)調(diào)通過升散為運(yùn)用機(jī)要的代表方藥以宣發(fā)郁熱[9]。吳鞠通在《溫病條辨》有云：“發(fā)疹者，銀翹散去豆豉加細(xì)生地、丹皮、大青葉、倍元參主之……禁升麻、柴胡、當(dāng)歸、防風(fēng)、羌活、白芷、葛根、三春柳。”說明吳鞠通[10]認(rèn)為銀屑病的斑疹同樣不宜采用辛散透發(fā)之品，故有“若一派辛溫剛燥，氣受其災(zāi)而移熱于血，豈非自造斑疹乎”之嘆。尋常型銀屑病進(jìn)行期，應(yīng)“急則治其標(biāo)”，針對(duì)其熱毒邪氣采用清透邪氣之法，多選用清輕宣散之品，如銀花、連翹、冬桑葉、淡豆豉、薄荷等，既可避寒涼之品郁遏氣機(jī)之弊，又可以疏通腠理與汗孔，使在里之熱邪有出路。正如張錫純[11]所說：“大隊(duì)寒涼之品與清輕宣散之品相并，自能排逐內(nèi)蘊(yùn)之熱，息息自腠理達(dá)于皮毛以透出也?！睙岫拘皻庖兹霠I(yíng)血，葉天士[12]提出：“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，故艾儒棣教授[13]在治療時(shí)常加入生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草等補(bǔ)養(yǎng)陰血兼以涼血之藥，防熱毒邪氣不能及時(shí)清解，久則耗傷陰血，造成陰血虧虛，生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)而為血燥；或因毒熱煎熬陰血，氣血運(yùn)行不暢，而成血瘀證；或邪氣內(nèi)伏，時(shí)時(shí)復(fù)發(fā)，因此在尋常型銀屑病進(jìn)行期應(yīng)以清透外邪為主。

3.2 緩則清補(bǔ)內(nèi)虛

“緩則治其本”，銀屑病消退期患者通常正氣不足，腎精虧虛，易致熱毒邪氣內(nèi)伏于體內(nèi)，導(dǎo)致銀屑病久治不愈，反復(fù)發(fā)作。荊夏敏教授[14]認(rèn)為銀屑病雖然表現(xiàn)在皮膚體表，而根本原因在于腎，在于機(jī)體元?dú)狻Ｖ委熒媳仨殢哪I論治，從培補(bǔ)元?dú)庵帧⒓t霞等[15]認(rèn)為腎與免疫細(xì)胞的來源有關(guān)，調(diào)理腎臟可以調(diào)節(jié)人體的免疫，從而可以治療銀屑病。結(jié)合銀屑病病機(jī)特點(diǎn)，為防熱毒留于體內(nèi)，針對(duì)銀屑病患者腎精虧虛的實(shí)質(zhì)，治療當(dāng)以清補(bǔ)為主。又因脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，中醫(yī)認(rèn)為脾與腎兩者相互依賴，相互為用。腎藏精，靠脾運(yùn)化水谷精氣的滋養(yǎng)，滋陰補(bǔ)腎離不開健運(yùn)脾胃[17]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)脾虛可介導(dǎo)Treg/Th17平衡偏移，加重銀屑病皮損的嚴(yán)重程度[18]。銀屑病消退期，應(yīng)以清補(bǔ)腎虛為主，加以健脾益氣。

4 “標(biāo)本”與尋常型銀屑病緩解期“瘥后防復(fù)”

銀屑病緩解期的治療目的是達(dá)到并維持長(zhǎng)時(shí)間的緩解、穩(wěn)定病情，從而改善患者的生活質(zhì)量。尋常型銀屑病作為一種慢性疾患，當(dāng)人體正氣不足，受到相關(guān)因素激發(fā)或引動(dòng)體內(nèi)邪氣時(shí)，容易復(fù)發(fā)。在緩解期達(dá)到臨床痊愈后根據(jù)尋常型銀屑病腎精虧虛為本，熱毒邪氣為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)，平素注重固護(hù)正氣，避免不良因素的誘導(dǎo)對(duì)于尋常型銀屑病緩解期“瘥后防復(fù)”具有重要意義。

《靈樞·百病始生》有云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！睂こＰ豌y屑病患者腎精虧虛，腎主蟄，冬季腎精內(nèi)藏，使得精衰于外，正氣不足，更兼陰寒邪氣侵襲肌膚，《素問·調(diào)經(jīng)論》：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，得寒則泣而不行，得溫則消而去之?！睂O步云[19]教授認(rèn)為先天腎精虧損，加之陰寒毒邪侵膚是銀屑病冬季復(fù)發(fā)或加重的誘發(fā)因素，故銀屑病患者冬季可于溫暖宜人，日照充足的地方居住，或在冬季加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，以生發(fā)陽氣，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

《傷寒論注解》言：“病有勞復(fù)，有食復(fù)……病熱少愈而強(qiáng)食之，熱有所藏，因其谷氣留搏，兩陽相合而病者，名曰食復(fù)?！憋嬍巢还?jié)是導(dǎo)致銀屑病復(fù)發(fā)的重要因素，故合理健康飲食對(duì)于銀屑病患者的“瘥后防復(fù)”顯得尤為重要[20]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“膏粱之變，足生大丁”，過食肥甘厚味，脾胃功能失調(diào)，則濕熱火毒內(nèi)生。酒屬于中醫(yī)“發(fā)物”的范疇，《名醫(yī)別錄》有云：“味苦甘辛，大熱，有毒?！薄侗静輹?huì)言》記載煙草：“味苦辛，氣熱，有毒”，吸煙易助陽生火、耗氣傷陰。故《本草綱目拾遺》云：“若陽盛氣越，而多燥多火，及氣虛氣短而多汗者，皆不宜用?！笨梢姡咧撅嬍?、高糖飲食、煙、酒等辛溫發(fā)散之品既可使銀屑病患者內(nèi)生火毒，又可耗損陰液，加重本虛而導(dǎo)致銀屑病的復(fù)發(fā)。故銀屑病患者應(yīng)戒煙，忌酒，少食高脂肪、高糖及辛溫發(fā)散之品，避免熱邪內(nèi)生，耗損陰精，而應(yīng)多食蔬菜水果。

5 典型醫(yī)案

劉某，男，25歲，四川達(dá)州人。2020-04-17初診。主訴：全身反復(fù)泛發(fā)紅斑、丘疹伴鱗屑4+a，加重3 d。病史：4年前患者無明顯誘因頭部出現(xiàn)硬幣大小紅斑、丘疹，上覆鱗屑，瘙癢明顯，后上述癥狀加重，紅斑面積擴(kuò)大，泛發(fā)于全身?；颊哂卺t(yī)院就診，診斷為尋常型銀屑病，后長(zhǎng)期外用“卡泊三醇軟膏”及“鹵米松軟膏”治療，期間患者病情反復(fù)發(fā)作。3 d前患者因感冒后癥狀加重，現(xiàn)癥見：全身可見胡豆樣大小鮮紅色斑丘疹，部分融合成片，皮溫較高，瘙癢劇烈，抓之可見點(diǎn)狀出血，伴口干，咽喉疼痛，納食一般，眠差，大便正常，小便黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。診斷：尋常型銀屑病進(jìn)行期。熱毒郁于血分為標(biāo)，腎精虧虛為本，“急則治其標(biāo)”，針對(duì)熱毒邪氣，采用清透之法，選方采用加味涼血消風(fēng)散：忍冬藤15 g，連翹10 g，薄荷10 g，桔梗10 g，冬桑葉10 g，玄參15 g，水牛角15 g，生地黃20 g，牡丹皮15 g，磁石15 g，珍珠母20 g，生甘草6 g。7劑，水煎，1劑/d，分3次飯后服。外用白疕軟膏、愈膚膏(均為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑)；囑其忌肥甘厚味、辛辣發(fā)物，飲食宜清淡。

2020-04-25二診。服藥7劑后，可見部分新發(fā)皮疹，皮損顏色暗紅，皮溫正常，上覆鱗屑變薄，夜間瘙癢明顯，口干，無咽喉疼痛，納一般，眠差，大便正常，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。診斷：尋常銀屑病進(jìn)行期，熱毒入里為標(biāo)，腎精虧虛為本。“急則治其標(biāo)”，故守方去忍冬藤、連翹，加赤芍藥20 g，地骨皮20 g，紫荊皮20 g，雞血藤30 g。14劑，水煎，1劑/d，分3次飯后服。外用及飲食醫(yī)囑同前。

2020-05-08三診。原有皮疹大部分消退，口干，納差，食后腹脹，眠可，夜間時(shí)有瘙癢，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。診斷：尋常型銀屑病消退期，邪退腎精虧虛?！熬弰t治其本”，故方選四君子湯合二至丸加減：南沙參30 g，麩炒白術(shù)30 g，茯苓15 g，墨旱蓮20 g，女貞子30 g，雞血藤30 g，牡丹皮15 g，桑葉10 g，薄荷5 g，玄參20 g，郁金20 g，生甘草6 g。15劑，水煎，2劑/3 d，早晚飯后服。外用：愈膚膏，飲食同前。兩月后電話隨訪，自述皮損已基本消退，無新發(fā)皮損，納眠可，二便調(diào)。囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢，飲食清淡。

按：本案患者反復(fù)發(fā)作4+a，初診患者處于尋常型銀屑病進(jìn)行期，“急則治其標(biāo)”，針對(duì)熱毒邪氣，采用清透之法，選方采用加味涼血消風(fēng)散，本方系導(dǎo)師郝平生經(jīng)其師艾儒棣教授所創(chuàng)涼血消風(fēng)散化裁而來，方中忍冬藤、連翹、薄荷、桔梗、冬桑葉隱約可窺見銀翹散的蹤跡，用以清透外邪，給邪氣以出路；玄參、水牛角、生地黃、牡丹皮清熱涼血解毒而不傷陰。二診患者皮損顏色暗紅，可見部分新發(fā)皮損，此時(shí)仍處于進(jìn)行期，以熱毒邪氣為主，考慮邪氣入里，故減忍冬藤、連翹，加入赤芍、地骨皮，加重涼血解毒之功，加入紫荊皮、雞血藤以活血，以防毒熱煎熬陰血，氣血運(yùn)行不暢。三診患者皮損大部分消退，此時(shí)屬于尋常型銀屑病消退期，此時(shí)正氣鼓邪外出，邪氣漸退，正氣耗損，脾胃之氣不足，故患者納差，加之腎精本虛，故以四君子合二至丸清補(bǔ)脾腎之虛為主，佐以薄荷、桑葉清宣之品，避免邪氣內(nèi)伏，雞血藤、牡丹皮、玄參涼血活血，郁金活血行氣解郁，調(diào)暢情志，防止病情反復(fù)。后電話隨訪，患者屬于緩解期，已達(dá)到臨床痊愈，此時(shí)囑患者飲食清淡，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免不良因素刺激，延長(zhǎng)緩解期。

6 討論

銀屑病病機(jī)符合“本虛標(biāo)實(shí)”的特點(diǎn)，腎精虧虛是尋常型銀屑病的本證，其標(biāo)為熱毒邪氣，腎精虧虛，熱毒邪氣郁于血分，發(fā)于肌膚則病發(fā)。正氣虧虛，驅(qū)邪不盡而內(nèi)伏，受到相關(guān)因素侵襲或引動(dòng)邪氣導(dǎo)致尋常型銀屑病病情纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。根據(jù)“標(biāo)本緩急”，在臨床治療上，尋常型銀屑病進(jìn)行期當(dāng)清透外邪，避免邪氣留滯體內(nèi)；消退期當(dāng)清補(bǔ)正虛，扶正以驅(qū)邪外出；緩解期達(dá)到臨床痊愈后則需注重固護(hù)正氣，規(guī)避不良因素。從標(biāo)本緩急論治尋常型銀屑病，明辨標(biāo)本，分清緩急，對(duì)臨床療效的提高具有一定的意義。