黃婭，嚴(yán)方利，劉思賢，李斌

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

泛酸統(tǒng)指胃酸上泛之證，是中醫(yī)脾胃系病證常見癥狀之一。西醫(yī)學(xué)中泛酸的發(fā)生與胃內(nèi)容物反流、胃酸過多有關(guān)，治療上多采用抑制胃酸分泌的方法,首選藥物為質(zhì)子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitors,PPI)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分患者在使用PPI之后并不能減緩泛酸的癥狀，并有研究表明這與PPI不能改善低張力的下食管括約肌相關(guān)，因此改善下食管括約肌松弛已成為解決這一問題的重要目標(biāo)[1]。中醫(yī)學(xué)對(duì)泛酸一證的論述始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上多有繼承發(fā)揮，有言其病機(jī)屬“熱”，亦有言其屬“寒”，且在處方用藥多加有烏賊骨、煅瓦楞等“制酸中藥”[2]，但收效有時(shí)欠佳，尤其針對(duì)頑固性泛酸者?！胺蛩嵴?，肝木之味也”，泛酸的發(fā)生與肝密切相關(guān)，“肝在體合筋”，聯(lián)絡(luò)胃體之筋膜亦由肝所主，現(xiàn)以“筋膜理論”為切入點(diǎn)，采諸家之長(zhǎng)，釋泛酸之機(jī)，詮治酸之法。

1 “筋膜理論”發(fā)微

“筋膜理論”源自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,“五臟所主：心主脈，肺主皮，肝主筋，脾主肉，腎主骨，是為五主?！盵3]《說文解字》釋“筋”為：“肉之力也。從力從肉從竹。竹，物之多筋者。凡筋之屬皆從筋”，其意在說明筋為肌肉力量的來源，而與筋有關(guān)的屬系又皆屬于筋。中醫(yī)名家陳潮祖對(duì)筋膜亦有論述[4]，其言“肝系筋膜，包含范圍最廣，大至骨肉筋腱，小至每一細(xì)胞都是筋膜的組成部分”，“筋膜”存在于人體的各個(gè)部位，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中臟腑器官的包膜，作為一個(gè)整體對(duì)全身各組織器官都有維系、聯(lián)絡(luò)作用，可促進(jìn)器官正常生理功能的發(fā)揮，能將人身體間的骨骼肌肉包裹相互連接傳遞肌肉產(chǎn)生的力量，同時(shí)還絡(luò)于深淺筋膜、腹膜、胸膜與肌腱間[5]。筋膜正常的生理作用發(fā)揮來源于肝體的滋養(yǎng)，“肝主身之筋膜”[3]，筋膜的功能活動(dòng)隸屬于肝，從筋膜的功能狀態(tài)及其變化可以反映出肝臟功能的盛衰，“肝者,敢也,以生血?dú)庵K也”[6]，可悉知肝生血?dú)?，由肝所主之筋膜則為氣血聚集之所。

2 筋膜乃多氣多血之所

“人皮下肉上，筋膜也，蓋膜猶幕也。凡肉理臟腑之間其成片聯(lián)絡(luò)薄筋，皆謂之膜，所以屏障血?dú)庹咭病７步钅に谥?，脈絡(luò)必分，血?dú)獗鼐?，故又謂之膜原，亦謂之脂膜”[7]“膜原者，連于腸胃之脂膜，亦氣分之腠理”[8]“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”[3]，王冰注：“陽氣者，內(nèi)化精微，養(yǎng)于神氣，外為柔軟，以固于筋”[9]，血主濡養(yǎng)，血充則筋膜柔潤。氣主固攝，氣足則固攝筋膜，束其本位。故筋膜所在之處必然血?dú)獬渥惴娇墒怪Ｉ砉δ艿靡员Ｕ稀．?dāng)血?dú)獠怀鋾r(shí)，筋膜則產(chǎn)生病理變化，此與“肝生血?dú)狻泵芮邢嚓P(guān)，然血?dú)獾漠a(chǎn)生亦有先后之分，“陰陽應(yīng)象大論云:木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心,心生血,血生脾,脾生肉,肉生肺,肺生皮毛。又諸氣皆屬于肺,則吾身之血?dú)?皆由肝而生也?！盵10]此根據(jù)五臟所主而生五行，層層入里，肝木春生為萬物復(fù)蘇的開始，其主筋功能不全，血?dú)庖鄠涫懿?，從而影響至他臟產(chǎn)生一系列病理變化。肝虛血?dú)獠蛔銊t筋膜失用，傷及脾胃，則胃之筋膜失充，周而復(fù)始，攜酸上泛，則發(fā)為頑固性泛酸。

3 血?dú)馓澨?，筋膜瘈疭是頑固性泛酸的重要病機(jī)

頑固性泛酸病位在胃，之于筋膜言，則是胃的筋膜出現(xiàn)病理變化，其病機(jī)主要責(zé)之于血?dú)馓澨?，筋膜瘈疭。肝主筋生血?dú)?，肝血具有濡養(yǎng)、化生、涵養(yǎng)的作用，而肝氣由肝血化生才能行使其升發(fā)的功能，肝陰作為肝氣中具有涼潤、寧靜、抑制的部分行使肝體陰而用陽的作用[11]，此環(huán)環(huán)相扣之理不可不曉。故肝虛血?dú)馍刹蛔悖钕扔绊懠把?，其次為氣。肝血濡潤，胃筋膜失于滋潤，無水而干涸，干則攣急；血不生氣，胃筋膜再失于滋養(yǎng)，無力推動(dòng)，則拘急或麻木，周而復(fù)始發(fā)為頑固性泛酸。

3.1 肝藏筋膜之血，血可濡之

肝主藏血，“血主濡之”[12]，筋膜的正常生理功能有賴于肝血充足與濡潤。肝血不足，則見筋攣，為角弓、為抽搐、為爪枯、為目眩、為頭痛、為不耐煩勞、筋惕肉瞤等諸癥[13]，此實(shí)為肝血虧虛導(dǎo)致筋膜失于濡潤而廢用引起的癥候群，見于四肢為手足麻木、震顫、甚則角弓反張，見于軀干為擾亂氣機(jī)、攣急而痛，見于臟器包膜則氣機(jī)升降出入異常?！耙姼沃?，知肝傳脾”，傷及脾胃時(shí)，結(jié)合胃體喜潤而惡燥的特性，胃之包膜失血濡潤滋養(yǎng)則筋膜干，干則攣急擾亂胃氣，胃失和降，攜酸上逆出現(xiàn)泛酸。

3.2 肝藏筋膜之氣，氣可養(yǎng)之

“藏真散于肝，肝藏筋膜之氣也”“肝氣衰，筋不能動(dòng)”[3]，且王冰注解后者為“肝氣養(yǎng)筋，肝衰筋不能動(dòng)”，肝氣虛易影響筋膜之氣?！安恢文緦俅?，生生之氣，如無此氣，人何以生”[14]，故肝之氣為生長(zhǎng)之本，可推動(dòng)全身生長(zhǎng)，且與脾之氣互助互用[15]。肝氣足則推動(dòng)筋膜，使其正常蠕動(dòng)，便可發(fā)揮其所在部位的生理功能；氣弱無力推動(dòng)則令筋膜失充，易致筋膜拘急或麻木。在胃即胃之筋膜拘急，而致酸味上泛，抑或氣不足而筋膜不動(dòng)則胃中之酸蓄溢不止，最終泛溢而出。

4 “法機(jī)對(duì)應(yīng)”補(bǔ)肝調(diào)氣柔筋法治療頑固性泛酸

肝之病證有虛實(shí)之分，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，從肝虛證入手，不失辨證論治這一核心理念?！胺蛩嵴?，肝木之味也”[16]，治酸之根本為治肝。補(bǔ)肝調(diào)氣柔筋法，顧名思義即用補(bǔ)肝調(diào)氣之品柔潤、柔和、柔遠(yuǎn)其筋。以酸補(bǔ)體，“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”[17],肝體陰而用陽，以酸味之藥補(bǔ)肝，即可濡養(yǎng)肝體，補(bǔ)充陰血，陰血亦能涵養(yǎng)肝氣，且藥味之酸收制約亢盛之肝陽，肝之陰血充潤、濡養(yǎng)筋膜，肝氣充則疏泄有律，使筋膜不致攣急、胃液分泌充盈，故酸補(bǔ)是為一法；以辛調(diào)氣，“肝欲散，急食辛以散之”[3]，辛能行能散，調(diào)理肝之氣機(jī)，恢復(fù)筋膜節(jié)律。此外，辛也有濡潤的作用，“《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云以辛潤之，蓋辛能走氣、能化液故也”[18]，氣能行津、化液，運(yùn)用辛味藥促進(jìn)肝氣調(diào)達(dá)，使其布散津液的功能正常，以此調(diào)節(jié)筋膜之津液，故辛調(diào)是為一法；在酸、辛之隊(duì)伍里稍添甘藥，甘味入脾，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化，補(bǔ)養(yǎng)氣血生化之源，且避免食積化酸；酸甘化陰，辛甘化陽，既補(bǔ)肝體又促肝用，滋養(yǎng)筋膜的同時(shí)恢復(fù)筋膜的正常生理功能；甘能緩急，緩筋膜之?dāng)伡?。以酸補(bǔ)體，以辛調(diào)氣，稍加甘藥能補(bǔ)能緩，是以共奏補(bǔ)肝調(diào)氣柔筋之效?！耙姼沃?，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”[17]，故在以補(bǔ)肝柔筋作為治療法則時(shí)，還應(yīng)適當(dāng)健運(yùn)脾胃，以安未受邪之地。

補(bǔ)肝湯出自于《醫(yī)學(xué)六要》，由四物湯加木瓜、酸棗仁、甘草而得，能補(bǔ)肝養(yǎng)血、柔筋緩急，主治陰血不足，筋脈不利之證。四物湯為補(bǔ)血養(yǎng)血第一方，“所謂生血者，以當(dāng)歸、芍藥、地黃能養(yǎng)五臟之陰，川芎能調(diào)營中之氣，五臟和而血自生耳?！盵19]木瓜酸溫，“入足太陰，陽明，兼入足厥陰經(jīng)”[20]，功可“和胃理脾伐肝”[21]；酸棗仁味甘酸，性平，入肝膽心經(jīng)，能益肝氣，堅(jiān)筋骨；甘草味甘性平，緩急止痛、調(diào)和諸藥，合于木瓜、芍藥酸甘化陰以補(bǔ)肝柔筋，合于川芎、當(dāng)歸辛甘化陽，以充養(yǎng)筋氣，一養(yǎng)其體，一復(fù)其用，則由筋急而致胃氣上逆之泛酸自然消解。前賢多用補(bǔ)肝湯治療肢體筋弱之血虛痹證[22-24]，其用于內(nèi)臟血枯筋急亦為正治,“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利也”[3]。

5 驗(yàn)案舉隅

楊某，女，75歲，2019-03-05初診。主訴：反復(fù)發(fā)作泛酸伴睡眠不佳50 a。患者自述反復(fù)泛酸反復(fù)發(fā)作未予治療，于2017年加以重視，口服泮托拉唑(初始10 mg/d，后加至20 mg/d)，服后泛酸癥狀得以好轉(zhuǎn)，但停藥即發(fā)，行胃鏡檢查未見明顯異常，HP(-)?？淘\：泛酸頻發(fā)，伴眠差易醒，入睡困難，素性焦慮，夜尿4～5次，大便尚可，舌淡紅苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：胃食管反流?。恢嗅t(yī)診斷：頑固性泛酸，予健脾益氣、佐以制酸。處方：黃芪20 g，肉桂10 g，白芍15 g，干姜10 g，藿香15 g，豆蔻10 g，木香10 g，生麥芽20 g，京半夏15 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，醋北柴胡15 g，煅瓦楞子20 g，首烏藤20 g，制遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，薄荷5 g，生甘草6 g。6劑，1劑/d，3次/劑。囑患者調(diào)暢情志，規(guī)律飲食。

2019-03-12二診：服藥后夜尿次數(shù)較前減少，但余癥無明顯變化，泛酸如故，舌淡紅苔白膩，脈弦細(xì)。慮其脈細(xì)為肝虛、弦為筋膜失充，遂轉(zhuǎn)從肝治，以補(bǔ)肝湯加味：熟地20 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，白芍15 g，酸棗仁15 g，木瓜15 g，生甘草6 g，黃芪20 g，肉桂10 g，干姜10 g，豆蔻10 g，生麥芽20 g，木香10 g，川楝子10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，首烏藤20 g,醋北柴胡15 g。6劑，1劑/d，3次/劑。

2019-03-19三診：服藥后，泛酸明顯減輕，夜尿次數(shù)減少，睡眠情況好轉(zhuǎn)，繼服14劑以鞏固療效。隨訪至今，患者病情平穩(wěn)，未見明顯不適。

按語：患者行西醫(yī)檢查未見明顯器質(zhì)性變化，故采用中醫(yī)辨證治療。一診時(shí)患者以泛酸伴眠差就醫(yī)，行常規(guī)健脾益氣佐以制酸，然服藥后泛酸癥狀未見減輕。二診時(shí)轉(zhuǎn)以補(bǔ)肝湯加味，收效明顯。通過病史可知患者年老，素有焦慮，其腎精自有虛衰，且其自幼泛酸，久病必傷及下元，“肝腎所居之地，肝主筋，腎主骨，肝藏血，腎藏精，精血枯槁，不能滋養(yǎng)，故筋骨偏廢而不用也”[25]，故陰血虧虛不能滋養(yǎng)筋膜，胃中筋膜失充而致胃酸上泛，是以用補(bǔ)肝湯補(bǔ)肝養(yǎng)血、柔筋緩急，酌加黃芪以健脾益氣，豆蔻、麥芽健脾和胃，肉桂、干姜以溫中調(diào)氣，木香、川楝子、柴胡以行氣，寓有“肝以辛為補(bǔ)”之理，龍骨、牡蠣、首烏藤以安神?！案伪哉撸古P則驚，多飲數(shù)小便，上為引如懷”[3]，故全方以補(bǔ)肝調(diào)氣柔筋，患者不僅泛酸減輕，失眠好轉(zhuǎn)，且夜尿次數(shù)減少。

綜上，肝主一身筋膜，筋膜覆蓋周身在頑固性發(fā)酸疾病上與脾胃密切聯(lián)系。基于《內(nèi)經(jīng)》“筋膜理論”可進(jìn)一步認(rèn)識(shí)頑固性泛酸的病因病機(jī)，各種因素引起的肝虛筋膜功能受擾皆能致泛酸，由此產(chǎn)生的治酸之法即補(bǔ)肝調(diào)氣柔筋法可有較大收效。