唐滎，劉淵

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075)

圍絕經(jīng)期綜合征又稱更年期綜合征，是指婦女在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的一系列絕經(jīng)相關(guān)癥狀，以月經(jīng)紊亂為主癥，伴有抑郁、易怒等情志表現(xiàn)或烘熱汗出、心悸、乏力、頭暈耳鳴等軀體癥狀。西醫(yī)認(rèn)為此病主要與卵巢老化、雌激素水平大幅下降有關(guān)[1]，臨床上多采用激素替代療法，雖然能在一定程度上緩解癥狀，但增加了罹患子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、冠心病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)以“絕經(jīng)前后諸證”命名此病，以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，調(diào)整氣血陰陽(yáng)，從而減輕患者癥狀[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療具有接受度高、副作用輕等優(yōu)勢(shì)，但在理論和治法上尚須進(jìn)行深入的探討，以獲得統(tǒng)一、全面的認(rèn)識(shí)，為進(jìn)一步提高臨床療效奠定基礎(chǔ)。本文從《理虛元鑒》三本二統(tǒng)論出發(fā)，討論圍絕經(jīng)期綜合征的病機(jī)與治療。

1 《理虛元鑒》三本二統(tǒng)論概述

《理虛元鑒》是明末醫(yī)家汪綺石所著的一本虛勞證治專書(shū)，三本二統(tǒng)論是其中主要的學(xué)術(shù)創(chuàng)見(jiàn)之一?！爸翁撊尽敝阜纹⒛I，“肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根”；“治虛二統(tǒng)”指“陽(yáng)虛為本者，統(tǒng)于脾也”“陰虛為本者，統(tǒng)于肺也”。腎為先天之本,水火之宅,化生元陰元陽(yáng)；脾為后天之本,位居中土,灌溉四臟，故李東垣、薛立齋等強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾腎，而汪綺石認(rèn)為當(dāng)“執(zhí)兩端以用中，合三部以平調(diào)”，故立三本之說(shuō)?！秲?nèi)經(jīng)》言陰陽(yáng)為治病之本，自朱丹溪提出“陽(yáng)常有余，陰常不足”及趙獻(xiàn)可提出“命門學(xué)說(shuō)”以后，治療陰虛妄用苦寒、陽(yáng)虛濫用辛熱者蔚然成風(fēng)，汪綺石感嘆“前人治陽(yáng)虛者統(tǒng)之以命火，八味丸、十全湯之類，不離桂附是也。治陰虛者統(tǒng)之以腎水，六味丸、百補(bǔ)丸之類，不離知柏是也”，故立二統(tǒng)之說(shuō)。三本二統(tǒng)論在繼承前人學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上補(bǔ)救其不足，其創(chuàng)新之處主要在于：①三本論強(qiáng)調(diào)肺為五臟之天，以肺為首治，健脾、補(bǔ)腎隨之，并重視肺脾腎之間的生化平衡關(guān)系，曰“清金保肺，無(wú)犯中州之土；培土調(diào)中，不損至高之氣；金行清化，不覺(jué)水自流長(zhǎng)，乃合金水于一致也?！雹诙y(tǒng)論強(qiáng)調(diào)從肺脾統(tǒng)治陰陽(yáng)虛損，認(rèn)為陰陽(yáng)為天地二氣交感所生，天者肺也，地者脾也，天地可生水火，故“專補(bǔ)腎水者，不如補(bǔ)肺以滋其源；專補(bǔ)命火者，不如補(bǔ)脾以建中州”。脾主運(yùn)化之功，肺有治節(jié)之能，可使全身水火陰陽(yáng)流通無(wú)阻，避免了填補(bǔ)命門水火的壅滯之弊，恢復(fù)體用的平衡。

三本二統(tǒng)論不僅是虛勞治則，也是諸多以正虛為本或虛實(shí)夾雜的慢性病的臨床治療原則[3]。其提出陽(yáng)虛統(tǒng)于脾、陰虛統(tǒng)于肺，使眼界不再局限于補(bǔ)腎，而更關(guān)注腎陰腎陽(yáng)的化源，關(guān)注臟腑陰陽(yáng)之間的維系，這對(duì)以“腎精不足，陰陽(yáng)兩虛”為基礎(chǔ)病機(jī)的圍絕經(jīng)期綜合征具有整合性的指導(dǎo)意義。

2 從三本二統(tǒng)論談圍絕經(jīng)期綜合征的病機(jī)與治法

圍絕經(jīng)期綜合征是隨著女性絕經(jīng)的自然生理過(guò)程而出現(xiàn)的一系列病理癥狀，多發(fā)病于40～50歲之間。中醫(yī)古籍未有此病名記載，其臨床表現(xiàn)散見(jiàn)于“年老血崩”“百合病”“臟躁”“奔豚氣”“虛勞”等中醫(yī)病證當(dāng)中[4]。此病是由月經(jīng)漸絕而引起的一系列相關(guān)癥狀，月經(jīng)隨年齡增長(zhǎng)而枯竭是腎氣衰減的直接體現(xiàn)，如《素問(wèn)·上古天真論》中明確指出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為其基本病機(jī)為腎中精氣虧虛，機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》教材將此病劃分為腎陰虛、腎陽(yáng)虛兩證。其中問(wèn)題在于，腎虛本是人體逐漸衰老的生理過(guò)程，為何會(huì)引起病理性的圍絕經(jīng)期諸多癥狀？圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生的前提是腎虛，但主要矛盾不僅僅在于腎虛，更在于臟腑陰陽(yáng)失調(diào)。腎與肺金水相生，與脾陽(yáng)氣相通，肺陰虛則烘熱、汗出，脾陽(yáng)虛則畏寒、乏力、心悸，腎虛是在影響肺、脾功能的情況下間接導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征，治法上也不應(yīng)一味補(bǔ)腎，而是健脾以助腎陽(yáng)，潤(rùn)肺以生腎陰。

2.1 肺為五臟之天，潤(rùn)肺以生腎陰

汪綺石指出，“肺為五臟之天，司治節(jié)之令，秉清肅之化，外輸精于皮毛，內(nèi)通調(diào)乎四瀆，故飲食水谷精微，由脾氣蒸發(fā)以后，悉從肺為主，上榮七竅，下封骨髓，中和血脈，油然沛然，施于周身”。肺為華蓋，居五臟六腑之上，陰液從肺而入則能輸布全身，榮養(yǎng)五臟，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五腑六腑，皆以受氣?！庇衷疲骸按怂軞庹?，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”肺氣宣降，通調(diào)水道，陰液入肺則無(wú)滯礙之患，如《醫(yī)碥》云：“肺布水精，下輸膀胱，五經(jīng)并行，所謂水出高原，天氣下為雨也?！狈螢槟I母，陰液入肺則生生不絕，下濟(jì)腎子，金水長(zhǎng)流，《醫(yī)方集解》反其道而言之：“金為生水之源，寒水生化之源絕，不能灌溉周身，榮養(yǎng)百骸，故枯槁而無(wú)潤(rùn)澤也。”肺秉清肅，陰液入肺則陽(yáng)從陰降，無(wú)氣火之患，如《醫(yī)原》云：“陽(yáng)氣不可虛降，必含陰氣以降?！眹^經(jīng)期綜合征偏于陰虛者常表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、口干、腰膝酸軟、手足心熱、心煩易怒、烘熱汗出、脈細(xì)數(shù)，舌紅苔少等失濡、陽(yáng)亢、火逆之象，陰虛者統(tǒng)之于肺，肺陰充沛，則上下得榮、津液得暢、氣火自平、化源不絕[5]，故汪綺石常用生地、麥冬、五味子或百合固金湯加減之類。正如《血證論》云：“肺得潤(rùn)養(yǎng)，其葉下垂，津液又隨之而下，如雨露之降，五臟戴澤，莫不順利，而濁陰全消，亢陽(yáng)不作，肺之所以制節(jié)五臟者如此?！?/p>

此外，圍絕經(jīng)期綜合征患者由于生理改變或生活方式轉(zhuǎn)變，多有情志抑郁的表現(xiàn)，日久則導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、升降失常或氣郁化火炎上，更傷陰血。故《靈樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣?！爆F(xiàn)代醫(yī)家多將氣機(jī)郁結(jié)歸于“肝郁氣滯”范疇，采用疏肝解郁法治之[6]，忽略了幾下以個(gè)基本事實(shí)：①肝雖主疏泄，但人體氣機(jī)上下連貫，各有其主。肝木在下之升有賴于肺金在上之降。如《臨證指南醫(yī)案》曰：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣從左而升，升降得宜，則氣機(jī)舒展。”而疏肝之品多為辛燥之物，過(guò)用反而有礙肺氣清化，助火炎上，形成肺熱之證。②肺主氣，司治節(jié)，為一身氣機(jī)之本，《素問(wèn)·至真要大論》病機(jī)十九條曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！狈螝庑麆t上焦通暢，氣得上下，正如葉天士云：“上焦清陽(yáng)欲結(jié)，治肺一展氣化”。③肺與情志密切相關(guān)：圍絕經(jīng)期綜合征患者的抑郁、煩躁等情志表現(xiàn)與肺臟直接相關(guān)，如,《素問(wèn)·宣明五氣》云：“精氣并于肺則悲”，《備急千金要方》：“肺氣不足，惕然自驚，或哭或歌或怒?！币虼耍瑵?rùn)肺之中又當(dāng)寓有調(diào)理肺氣之法，以使氣機(jī)通暢，情志無(wú)郁，陰血無(wú)傷。

2.2 脾為百骸之母，健脾以助腎陽(yáng)

汪綺石認(rèn)為：“蓋陽(yáng)虛之癥，雖有奪精、奪火、奪氣之不一，而以中氣不守為最險(xiǎn)，故陽(yáng)虛之治雖有填精、益氣、補(bǔ)火之各別，而以急救中氣為最先”，所謂中氣者，即中焦脾胃化生之氣。如《脾胃論》云：“胃氣者，谷氣也，榮氣也，運(yùn)氣也，生氣也，清氣也，衛(wèi)氣也，陽(yáng)氣也。又天氣、人氣、地氣，乃三焦之氣。分而言之則異，其實(shí)一也，不當(dāng)作異名異論而觀之?！睔馐菢?gòu)成人體及維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，李杲云：“精乃氣之子?！薄顿|(zhì)疑錄》曰：“氣為生人少火，立命之本也?！逼楹筇熘?，脾氣能資助先天腎陽(yáng)，任何補(bǔ)腎藥也只有經(jīng)過(guò)脾胃運(yùn)化才能真正達(dá)到補(bǔ)腎的目的。圍絕經(jīng)期患者偏于陽(yáng)虛者常見(jiàn)納呆、便溏、舌淡胖、脈遲緩無(wú)力等脾胃虛弱的癥狀，此為先后天陽(yáng)氣俱虛，若不健脾，則腎陽(yáng)終無(wú)得補(bǔ)之日[7]。汪綺石進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，“有形之精血不能速生，無(wú)形之真氣所宜急固，此益氣之所以切于填精也；回衰甚之火者有相激之危，續(xù)清純之氣者有沖和之美，此益氣之所以妙于益火也”。在治療上，汪綺石常用固本腎氣丸，其中黃芪、白術(shù)、茯苓皆為培土益氣之品，汪綺石稱培土之效曰：“余嘗說(shuō)建中之義，謂人之一身，心上、腎下、肺右、肝左，惟脾胃獨(dú)居于中……中央旗幟一建，而五方失位之師各就其列，此建中之所由名也?！?/p>

圍絕經(jīng)期是女性從成熟期進(jìn)入老年期的過(guò)渡階段，其生理特點(diǎn)逐步具有老年化的特征。除腎虛之外，脾胃氣化功能也隨之遞減，氣、血、津液易停滯為邪，形成氣滯、瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物，使本已衰減的陽(yáng)氣日益受困。而脾胃納運(yùn)功能的減弱也使補(bǔ)益藥物非但不能得到很好的吸收和利用，反而積濁生痰，助長(zhǎng)邪氣，阻礙陽(yáng)氣[8]。醫(yī)家見(jiàn)患者似有精神不濟(jì)、乏力懶動(dòng)、畏寒等陽(yáng)虛之象，便徒增補(bǔ)藥劑量，反而加重病情。因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)補(bǔ)益的基礎(chǔ)上，重視運(yùn)化中焦，升清降濁，消解病理產(chǎn)物，使患者本身的陽(yáng)氣得以流布和利用，從而固護(hù)腎陽(yáng)。圍絕經(jīng)期綜合征的治療應(yīng)力求將體用調(diào)整至更符合其生理階段的相對(duì)平衡，而不過(guò)度追求精力的完全恢復(fù)，以平穩(wěn)步入老年期。

2.3 以平為期，以調(diào)為補(bǔ)

汪綺石認(rèn)為，腎為性命之根，因此，他在強(qiáng)調(diào)陰虛統(tǒng)于肺、陽(yáng)虛統(tǒng)于脾的同時(shí)，并不忽視補(bǔ)腎的重要性，而是將補(bǔ)腎之法寓于肺脾之治，并提出三部平調(diào)的原則。其具體治法為：“先以清金為主，金氣稍肅，即繼以調(diào)脾，金土咸調(diào)，則以補(bǔ)腎要其終?！逼渲幸x有三：①以肺脾腎之間的相生關(guān)系推動(dòng)腎中精氣的生化：遵從清肺、健脾、補(bǔ)腎的治療順序，金生水，土生金，源源不斷。②在用藥上以平和為度，清肺不過(guò)用苦寒，以免妨礙脾土運(yùn)化；健脾不過(guò)用剛燥，以免耗損肺中津液[9]。③尤重“金行清化”，以調(diào)為補(bǔ)：善用桔梗、桑白皮等宣肅肺氣，平定水火，促進(jìn)肺氣宣降以治諸氣之本。肺氣宣發(fā)則宗氣貫注心脈，助心行血，無(wú)血脈之瘀；肺氣肅降則水道清凈，無(wú)津液之滯；肺氣上下得利，一身氣機(jī)暢達(dá)，五臟平和，則氣血津液灌溉周身，不用補(bǔ)藥而其身自得。桔梗為肺經(jīng)專藥，升中有降，汪綺石借之傳達(dá)以調(diào)為補(bǔ)之意：“肺固自能為氣血之主也”“自能清火消痰，寬胸平氣，生陰益陽(yáng)，功用不可盡述”。

圍絕經(jīng)期綜合征患者腎精、陰陽(yáng)俱衰的同時(shí)，陰陽(yáng)之間的相互維系以及五臟之間的協(xié)調(diào)平衡亦相繼打破。從汪綺石“三部平調(diào)”的思路進(jìn)行治療，一方面可以避免專于補(bǔ)腎、補(bǔ)而壅滯的弊端；另一方面可以通過(guò)肺、脾的治節(jié)、運(yùn)化來(lái)達(dá)到金水相生、益氣生精的作用，同時(shí)生化協(xié)調(diào)五臟陰陽(yáng)，以使陰平陽(yáng)秘，恢復(fù)機(jī)體平衡。圍絕經(jīng)期綜合征患者不管是因?yàn)榕K腑功能的減退還是由于情志抑郁所致，皆在一定程度上具有多郁、多滯的特點(diǎn)。從“以調(diào)為補(bǔ)” 的思想出發(fā)，可以化解郁滯，促進(jìn)氣血津液的運(yùn)行、敷布，從而減輕機(jī)體負(fù)擔(dān)，令五臟平和、氣血疏調(diào)、精神爽利[10]。

3 經(jīng)典醫(yī)案

案1：趙某，女，49歲，2019-07-20初診?；颊咦栽V月經(jīng)紊亂近5月，伴潮熱、汗出、口渴、胸悶心煩等癥，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸證，證屬陰液虧虛，氣火郁于上焦，治以潤(rùn)肺補(bǔ)陰，宣調(diào)肺氣，兼顧脾腎。處以地仙散合生脈飲加減：防風(fēng)10 g,地骨皮15 g,生姜5 g,麥冬15 g,五味子15 g,生曬參5 g,山藥10 g,桔梗10 g,旱蓮草15 g,女貞子15 g。7劑后諸證減輕，連服14劑后即訴痊愈。

按：本案患者為典型的圍絕經(jīng)期綜合征，舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)、口渴等提示其陰液已虧，潮熱、汗出、胸悶心煩等癥提示其氣火內(nèi)郁。在治療上，以生脈飲從肺補(bǔ)陰，地骨皮清熱除蒸，防風(fēng)、桔梗宣調(diào)肺氣而除火郁，體現(xiàn)了三本二統(tǒng)論“陰虛統(tǒng)于肺”“清金保肺”“金行清化”的重要思想。同時(shí)兼治脾腎，三部平調(diào)，以生姜護(hù)胃，山藥補(bǔ)益肺脾腎之氣，旱蓮草、女貞子補(bǔ)益腎陰，通過(guò)肺、脾、腎三臟的共同作用而恢復(fù)陰陽(yáng)的平衡與流通，使陰虛諸癥自消而無(wú)亢陽(yáng)、濁邪之弊。

案2：李某，女，46歲，2019-12-23初診。患者自訴月經(jīng)紊亂半年余，伴畏寒、夜尿增多、納少、稍食辣味則易泄等癥，形體消瘦，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸證，證屬脾腎精虧，陽(yáng)氣不足，治以健脾溫腎。處以參苓白術(shù)散加減：紅參5 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,扁豆10 g,蓮子15 g,山藥15 g,砂仁5 g,薏苡仁10 g,干姜5 g,制附片3 g,補(bǔ)骨脂15 g,益智仁15 g,炙甘草5 g。7劑后大便好轉(zhuǎn)，14劑后畏寒、夜尿增多等癥安。

按：本案患者見(jiàn)畏寒、夜尿增多等腎陽(yáng)虛之癥，又有納少、易泄、形體消瘦等脾胃虛弱、不能運(yùn)化精微的表現(xiàn)，可知除了腎陽(yáng)虛之外，亦是脾氣不健，不能生化、固護(hù)腎陽(yáng)，故在治療上宜遵三本二統(tǒng)論“陽(yáng)虛統(tǒng)于脾”原則，先后天同治，以參苓白術(shù)散為主，加干姜、附片散寒助陽(yáng)，補(bǔ)骨脂、益智仁溫腎縮尿，則脾氣得健，腎陽(yáng)得溫，諸癥自消。