楊艷英 ，羅艷艷

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院，河南新鄉(xiāng) 453003；2.河南護理職業(yè)學院，河南安陽 455000

據(jù)統(tǒng)計，我國糖尿病患者已達1.096 億，居全球首位。 糖尿病作為威脅人類健康常見的慢性非傳染性疾病，其患病率、致殘率和病死率均較高，嚴重威脅人類的身心健康[1]。 目前，糖尿病無法根治，需要患者終身口服降糖藥或者皮下注射胰島素以有效控制血糖、減緩病程進展、降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善其預后[2]。 而高的健康素養(yǎng)水平，能有效控制糖尿病患者的血糖水平、控制其并發(fā)癥、提高其生命質量[3]。 如何提高糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平、降低影響糖尿病患者健康素養(yǎng)的因素是研究者關注的問題。 該文就糖尿病健康素養(yǎng)的概念、現(xiàn)狀及影響因素、干預方法進行綜述，期望能為糖尿病患者健康素養(yǎng)的后續(xù)研究供理論依據(jù)。

健康素養(yǎng)是指人們獲取、理解、采納健康信息和服務，并利用以上提供的信息和服務做出正確的決策來促進和維持自身健康的能力。糖尿病健康素養(yǎng)是指糖尿病患者理解和獲取糖健康信息，并運用這些信息做出正確判斷和決定，從而改善和控制疾病的發(fā)展及促進自身健康生活方式的能力[4]。

1 研究現(xiàn)狀及影響因素

研究表明，國內外糖尿病患者健康素養(yǎng)整體水平偏低[5]。 在牙買加西部的一個健康中心，Gordon 測得 88 例成年糖尿病患者健康素水平僅為13.6%；其中患者的年齡、性別、學歷、職業(yè)水平的高低等是影響糖尿病患者健康素養(yǎng)的主要因素[5]。

聶雪瓊等[6]通過對國內6 省639 名的糖尿病患者的健康素養(yǎng)進行調查。 結果表明，糖尿病患者健康素養(yǎng)水平為13.9%，患者的性別和文化程度是主要影響因素；其中患者的性別主要影響其防治行為素養(yǎng)，文化程度主要影響糖尿病患者的防治知識素養(yǎng)。 從2014～2019 年，研究者對國內其他省市糖尿病患者健康素養(yǎng)的調查結果顯示，糖尿病患者的健康素養(yǎng)從15%～69.5%，患者的年齡、性別、職業(yè)、病程、居住地收入水平以及受教育程度等因素對其健康素養(yǎng)有一定的影響[7-10]。

從以上的研究結果可以看出，國內外糖尿病患者健康素養(yǎng)水平都普遍偏低，影響糖尿病患者健康素養(yǎng)的因素很相似，一方面是患者的自身因素；另一方面是醫(yī)務工作者的的態(tài)度、信仰及自身知識儲備。可見，糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平除了自身因素影響外，還受到社會發(fā)展、衛(wèi)生支持系統(tǒng)等諸多社會因素的影響。

2 相關性研究

目前國內外對糖尿病患者健康素養(yǎng)與健康結局的研究，包含以下幾個方面：①糖化血紅蛋白：Olesen 等[11]丹麥1 399 名糖尿病患者的調查結果顯示，在9 個健康素養(yǎng)領域中的8 個，較高的健康素養(yǎng)得分與較低的糖化血紅蛋白水平相關。經(jīng)教育程度調整后，這種相關性仍然顯著。 在這些領域中，“積極管理我的健康”對糖化血紅蛋白影響最大。“評估健康信息”“有足夠的信息管理健康”和“對健康的社會支持”依次預測了這一點。而且無論教育背景如何，較高的健康知識水平與較低的糖化血紅蛋白相關。朱小柔等[3]對大興慶社區(qū)的18 歲及以上的558 名糖尿病患者，采用單因素及多因素Logistic 回歸對糖化血紅蛋白控制情況與健康素養(yǎng)及其他影響因素的關系進行分析。 結果表明，糖尿病患者血糖控制情況與健康素養(yǎng)水平顯著相關，健康素養(yǎng)越高的患者血糖控制越好。 ②自我效能感：指糖尿病患者對自己執(zhí)行某一特定防治行為并達到預期結果的自信心。 國外學者對糖尿病患者健康素養(yǎng)與自我效能感之間的關系研究，結果顯示，交際性和批判性健康素養(yǎng)與自我效能感呈正相關[12-13]。③治療依從性：相關學者[14]采用便利抽樣方法對60 歲及以上被確診為糖尿病的患者健康素養(yǎng)和治療依從性進行問卷調查。結果顯示老年糖尿病患者健康素養(yǎng)總得分為（173.56±63.18）分，健康素養(yǎng)缺乏者占22.39%，健康素養(yǎng)充足者67.46%；老年糖尿病患者整體健康素養(yǎng)與服藥依從性、遵醫(yī)依從性、健康行為依從性呈正相關（P＜0.01）。 Nadia 等[13]的研究表明，具有足夠健康知識水平的人和缺乏健康知識水平的人之間存在顯著差異，這些差異對藥物依從性有顯著影響。 ④并發(fā)癥：由于糖尿病患者身體各器官系統(tǒng)長期處于高血糖環(huán)境中，不僅會損害心血管系統(tǒng)中的血管和心臟，同時其肝、腎、腦、眼、周圍神經(jīng)等都會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，且糖尿病并發(fā)癥的致殘率和致死率很高。 數(shù)據(jù)顯示，2 型糖尿病患者在患病10 年后，超過50%的患者會發(fā)生一種及多種并發(fā)癥[14]。 通過對2 型糖尿病患者進行健康知識、鍛煉或兩者兼?zhèn)涞? 組干預方式。12 個月后的干預結果顯示，干預組糖尿病患者糖化血紅蛋白在基線和12 個月之間下降了0.62%，在基線和24 個月之間下降了0.68%，在一定程度上降低了冠狀動脈、卒中、心力衰竭及腎病等多種并發(fā)癥的風險[15]。 ⑤授權能力:國內外的研究均表明，2 型糖尿病患者健康素養(yǎng)與授權能力存在正相關關系。 Finbraten 采用序貫多元回歸分析法，探討糖尿病患者健康素養(yǎng)與健康狀況、糖化血紅蛋白、健康行為和賦權之間的關系。 結果顯示，較高水平的健康素養(yǎng)與較高的教育水平、較好的整體健康狀況和較高的自我感覺賦權相關[16]。 2018 年，趙倩倩[10]采用便利抽樣法，對長沙市152 例2 型糖尿病住院患者的健康素養(yǎng)水平調查結果表明，糖尿病患者健康素養(yǎng)水平與患者授權能力存在正相關。

以上可以看出，糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平與其健康結局存在相關性。糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平越高，其用藥依從性就高，自我效能感就強，授權能力就強，血糖控制就越好；且具有高健康素養(yǎng)的糖尿病患者在一定程度上減低了各種并發(fā)癥的風險。

3 糖尿病患者健康素養(yǎng)干預現(xiàn)狀

國內外研究者一般是一下兩種方式來提升糖尿病患者健康素養(yǎng)。 一是健康教育，包括電話、微課、同伴教育、回授法等方式；二是社區(qū)干預，包括家庭醫(yī)生參與、三師共管模式、藥劑師參與模式等。

3.1 健康教育

通過采用不同頻次電話和自我管理印刷材料兩種方式，對941 名糖尿病患者的健康素養(yǎng)進行干預。 結果顯示，電話干預組糖化血紅蛋白（HbA1c）的降低程度明顯低于對照組，其中HbA1c＞9%的患者，其糖化血紅蛋白與基線相比降低顯著，兩組糖尿病患者在疾病的自我管理、用藥依從性和藥物治療強度方面均有改善[17]；微課又名微課程，一般是由簡短的視頻及配套資源組成，是目前一種新型的教育形式。 采用微課方式進行健康教育的糖尿病患者，其糖尿病健康素養(yǎng)和糖尿病知識水平的提高均優(yōu)于手冊組和對照組（P＜0.05）[18]；同伴教育又稱同輩教育或朋輩教育，指的是具有相同背景、相似經(jīng)歷或共同語言的人聚在一起，分享信息和經(jīng)驗，并利用自身的影響力，相互之間傳播健康知識和健康理念，從而實現(xiàn)通過教育達到目標的一種教育方式。 研究表明， 該方式能有效提高2 型糖尿病患者的自我管理能力，同時能夠顯著降低患者的HbA1c 水平[19]。 回授法被稱為“小老師”或“后教學”，指教育者在健康教育之后，讓受教育者用自己的語言表達對教育信息的理解，對于受教育者理解錯誤或者是未理解的信息內容， 教育者再反復進行講解，直到受教育者能正確掌握所有信息為止[20]。采用回授法和同伴教育均可提升老年糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平，且采用回授法干預后的患者健康素養(yǎng)總得分及各維度得分均明顯高于采用同伴教育干預后的糖尿病健康素養(yǎng)總得分及各維度得分[21]。Su 等[22]通過制定書面溝通、口頭溝通、授權等一系列糖尿病自我管理干預中適應低健康素養(yǎng)人群的策略，結果發(fā)現(xiàn)，這些管理干預措施能有效降低糖尿病患者糖化血紅蛋白水平。

3.2 社區(qū)干預方式

主要包括家庭醫(yī)生式綜合干預、 三師共管式綜合干預及藥劑師參與式干預模式等。

家庭醫(yī)生式綜合干預法是以糖尿病健康素養(yǎng)知識理論和家庭醫(yī)生式服務做為基礎，通過健康教育和隨訪兩類措施進行干預，來提高糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平，提升社區(qū)衛(wèi)生服務中心對糖尿病患者健康素養(yǎng)的管理。 全科醫(yī)生和社區(qū)護士通過開設糖尿病素養(yǎng)知識專題講座、組織小組討論；建立糖尿病患者管理平臺、管理小組和微信群。 提升了老年糖尿病患者的自我管理能力，降低了并發(fā)癥發(fā)生的風險[23]。 “三師共管”是一種團隊服務模式，團隊成員由1 名三級醫(yī)院的專科醫(yī)師、1 名社區(qū)衛(wèi)生中心的全科醫(yī)師和1 名經(jīng)培訓認證的健康管理師組成，為入網(wǎng)的糖尿病患者提供定制化和連續(xù)性診療服務。 社區(qū)衛(wèi)生服務中心利用“三師共管”系統(tǒng)中的健康處方模塊，為入網(wǎng)的糖尿病患者進行個體化的健康教育，并有針對性地為糖尿病患者分發(fā)健康教育處方和健康宣傳資料。采用該干預方式進行3 個月的干預后，干預組糖尿病患者在飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部和用藥等5 個方面的自我管理能力均明顯高于干預前，且患者干預后的糖化血紅蛋白和餐后血糖水平明顯低于干預前[24]。 Bukhsh 等[25]的研究結果表明，對 2 型糖尿病患者采用藥師主導的面對面的教育干預方式，能有效降低糖尿病患者的糖化血紅蛋白，提高患者的疾病知識和自我保健活動。

從以上的干預方式可以看出，國內的干預方式是通過健康教育或簡單的醫(yī)患溝通交流來提升糖尿病患者的健康素養(yǎng)或自我管理能力。但是對疾病引起的臨床結局的影響還不明確，而且關于干預前后是否存在明顯的差異也沒有明確的描述。

綜上所述，近幾年關于糖尿病患者健康素養(yǎng)的研究多集中在健康素養(yǎng)和健康結局關系、現(xiàn)狀及影響因素的探討。 結果顯示，因受性別、文化程度、種族、社會經(jīng)濟地位、職業(yè)、病程、收入水平以及受教育程度等因素的影響，糖尿病患者健康素養(yǎng)整體水平比較低；且糖尿病健康素養(yǎng)和疾病結局之間存在一定的相關性； 為了提升糖尿病患者健康素養(yǎng)水平，國內外研究者主要采用健康教育或醫(yī)患溝通交流等方式，雖然這些干預方式收到了較好的預期效果，但其干預研究和評估內容僅涉及功能性健康素養(yǎng)，都是從某一方面或幾方面來揭示影響行為的影響因素，并沒有將所有可能的影響因素放在一個理論框架內考慮，且沒指明這些可能的因素怎樣影響預防行為，缺乏全面性、特異性干預方式研究。 研究者應結合我國城鄉(xiāng)居民的實際情況，從多個角度和多個方向來探討提升糖尿病患者健康素養(yǎng)的新思路和新方法，為降低糖尿病患者的并發(fā)癥和疾病負擔提供新的渠道。