張 燕，胡永鳳，趙 娣，王雪梅,王曉紅

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟南250012)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)是指通過取出男女雙方的精子卵子，將之放置在特殊培養(yǎng)基中完成結(jié)合，經(jīng)過受精卵裂形成胚胎后再將胚胎移植至女性子宮中，是一項包含體外受精和胚胎移植的技術(shù)[1]。不孕癥是臨床常見的生殖系統(tǒng)疾病，在育齡期人群中的發(fā)病率較高，占10%～15%[2]。很多不孕癥患者希望通過IVF-ET達到生育目的，IVF-ET術(shù)作為目前治療不孕癥的輔助生殖技術(shù)被廣泛應(yīng)用，然而IVF-ET術(shù)成功率并不能達到100%。不孕癥患者接受移植術(shù)時需承受高額經(jīng)濟負(fù)擔(dān)外和身心痛苦，特別是IVF-ET術(shù)后胚胎停育患者更承受著巨大壓力[3-5]。本研究是通過一般質(zhì)性研究的方法，深度挖掘移植后停育患者的心理體驗，構(gòu)建其心理變化過程，提醒醫(yī)護人員注意此類患者不同時期的心理感受，并引導(dǎo)患者從對幸福重新定義的角度出發(fā)，幫助其走出負(fù)性情緒?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取某市三甲醫(yī)院2020年12月1日～2021年4月1日IVF-ET術(shù)后胚胎停育住院患者作為研究對象。樣本量的確定，根據(jù)“飽和原則”即受訪者提供的資料重復(fù)出現(xiàn)，且在資料分析時發(fā)現(xiàn)不再有新的主題出現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：IVF-ET術(shù)后發(fā)生胚胎停育患者；自愿參與本研究并接受訪談和錄音；能用普通話交談，有閱讀能力和語言交際能力；既往無精神疾病及意識障礙，無其他合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿接受錄音或有其他合并癥者；意識障礙、思維混亂等無法配合訪談患者?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 IVF-ET術(shù)后胚胎停育患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集 以一般質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)，采取面對面半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料。根據(jù)研究目的在文獻回顧及科室同事討論的基礎(chǔ)上制訂半結(jié)構(gòu)訪談提綱初稿，對3例患者進行預(yù)訪談，修改完善最終確定訪談提綱為：①您能分享一些這次胚胎移植的經(jīng)歷嗎?②您是因為什么原因進行移植？③移植前都經(jīng)歷了哪些治療過程？④剛進行移植時您的心情是怎樣的？⑤移植后您經(jīng)歷了哪些心理變化？⑥您是如何發(fā)現(xiàn)胚胎停育的？有怎樣的心情？⑦在整個移植過程中對您來說最大的感受是什么？⑧在這個過程中您的家人(父母、配偶等)給了您哪些支持？⑨在目前住院流產(chǎn)過程中，有哪些壓力？自己怎樣緩解壓力？⑩這次事件對您對以后帶來什么樣的影響(妊娠、家庭或工作方面)？研究者與受訪者建立信任關(guān)系，以訪談提綱為指導(dǎo)與受訪者進行深度訪談，部分問題可根據(jù)情境委婉提出或深入提問。訪談地點選擇在談話間，現(xiàn)場環(huán)境安靜，無其他人員在場。首先向受訪者介紹自己，解釋本研究的目的、意義、方法，經(jīng)受訪者同意后錄音，隨時記錄并注意觀察患者身體語言反應(yīng)。訪談時間30～60 min。訪談過程中認(rèn)真傾聽，鼓勵受訪者自由表達看法與見解，記錄重點。訪談結(jié)束當(dāng)天把錄音進行整理轉(zhuǎn)錄，每次訪談后均反思不足。

1.2.2 資料分析 采用 Colaizzi 主題分析法[6]分析資料，轉(zhuǎn)錄文本、仔細(xì)閱讀、提取資料、編碼匯總，提煉主題，最后通過小組討論得出最終結(jié)果。

1.2.3 倫理問題 訪談可能會涉及個人隱私，為保證倫理要求，本研究做到以下幾點：①訪談前先與受訪者進行溝通，獲得患者知情同意,詳細(xì)解釋本研究的目的、內(nèi)容、方法；②訪談地點在單間或私密環(huán)境進行，且錄音時事先征得受訪者同意；③向受訪者強調(diào)所有研究資料和信息都是保密的，并用編號代表患者；④受訪者可隨時終止訪談退出，其治療護理等不會受到任何不良影響。

2 結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)，IVF-ET術(shù)后胚胎停育患者承受著心理與生理的雙重壓力，且其心理體驗是一個動態(tài)的變化過程。本研究提煉出以下主題：IVF-ET到胚胎停育的動態(tài)心理變化過程(埋下希望→煎熬的等待過程→希望破滅→接受)；軀體的不適感；幸福感的重新定義(發(fā)現(xiàn)他人幸福，感受自身幸福)。

2.1 IVF-ET后到胚胎停育的動態(tài)心理變化過程

2.1.1 埋下希望 胚胎移植術(shù)是在體外將受精卵裂形成胚胎后再將胚胎移植至女性子宮中的一個過程，類似于像一顆種子埋進土里的過程。不孕癥患者在移植時的心情就像在春天里埋下一顆種子，此時患者感受到更多的是期待與希望。P5:“雖然當(dāng)時醫(yī)生告訴過我們這個成功率可能還不到50%，但對于我來說就是希望了，滿懷期待的，非常緊張……”。P7:“我一向?qū)儆跇酚^的吧，前面的過程促排取卵什么的都挺順利，就沒有想過會失敗，一直祈禱一切順利。”

2.1.2 煎熬等待 患者在胚胎移植后的第14天需要到醫(yī)院進行尿妊娠試驗或血HCG檢測，胚胎移植術(shù)后5周左右行B超檢查，以確認(rèn)觀察是否屬于臨床妊娠[7]。事實上接受胚胎移植患者在這段等待時間是非常煎熬的。多數(shù)受訪者表達出在胚胎移植后等待復(fù)查那段時間的忐忑、緊張、恐慌、焦慮等復(fù)雜情緒。P1：“因為前面也停育過兩次吧，所以那天把胚胎種上后就開始了煎熬的等待過程，反正就感覺過得挺慢的，每天干什么也沒有心情，心里就沒底吧”。P8：“移植后當(dāng)時還挺開心的，我們前面經(jīng)歷了那么多治療終于到了這一步了，然后后面那幾天就有點難熬了，再加上身體上也不舒服，非常緊張，不知道后面這種結(jié)果和當(dāng)時那種心情有沒有關(guān)系”。P11：“等待的時候，我買了很多試紙(早孕試紙)，每天都測。每天都祈禱有好的結(jié)果?！?/p>

2.1.3 希望破滅 將胚胎移植到子宮里僅僅是IVF-ET的一個重要步驟，最后胚胎能否正常發(fā)育還受到免疫因素、內(nèi)分泌因素、環(huán)境因素等多種因素的影響[8]。因此接受IVF-ET術(shù)的患者即使在胚胎正常著床后，后期還是面臨停育的風(fēng)險,發(fā)生稽留流產(chǎn)[9]。胚胎移植后胚胎停育是IVF-ET術(shù)最常見的妊娠結(jié)局之一，且這個階段的患者經(jīng)歷了胎心從有至無的過程，會產(chǎn)生巨大的心理落差，甚至出現(xiàn)自責(zé)及自我能力的懷疑。P9：“當(dāng)試管完第一次復(fù)查時，大夫說挺好的，有胎心，心里真的很高興，可是再去復(fù)查的時候，就沒有胎心了，當(dāng)時的心情一落千丈，一直到現(xiàn)在住院流產(chǎn)我都不相信孩子沒有了，我還要求復(fù)查了超聲，大夫說沒有了這才死心了”。P6：“再去復(fù)查說胎心沒有了，心情感覺一下跌落到低谷，好幾天沒緩過來，一直接受不了”。P1：“有時候覺得自己很沒用，為什么連個孩子都保不住”。P2：“不知道是不是我吃了大蒜和辣椒的事，再去復(fù)查的時候就說沒有胎心了，當(dāng)時好后悔啊，心里難過極了，我在想是不是自己年齡大了，卵子質(zhì)量不行了，肯定不如年輕的時候”。P3：“我之前流產(chǎn)了，是不是那次流產(chǎn)導(dǎo)致現(xiàn)在懷不上，心理壓力特別大，感覺上天在捉弄我一樣”。

2.1.4 接受 事實上胚胎停育是生命優(yōu)勝劣汰自然選擇的一個過程，雖然IVF-ET術(shù)后胚胎停育患者經(jīng)歷了大喜大悲的過程，但最后也會明白這種自然選擇的結(jié)果是必須要接受的。大部分受訪者最終會懷著接受及積極面對的態(tài)度準(zhǔn)備下一次的移植過程。P5：“這次(胚胎停育)真的對我的打擊很大，因為已經(jīng)10周了，但是其實這個結(jié)果也是意料之內(nèi)，前期也考慮過各種后果，現(xiàn)在只想養(yǎng)好身體吧，還有凍胚，下次再多注意吧”。P8：“我已經(jīng)是第三次胚胎停止發(fā)育了(含淚)，不過也沒有特別糾結(jié)吧，還會再堅持(停頓)”。P10：“剛開始肯定是接受不了的，到現(xiàn)在也有些不太相信，但醫(yī)生們也都安慰我，現(xiàn)在只能這樣了，只是擔(dān)心以后怎么辦”。P2：“為了做這次試管，花了很多錢，也遭了很多罪，最后沒成功，當(dāng)時真不想去面對這個結(jié)果(停頓)，看以后吧，這次結(jié)束后，我再去做個全面檢查，接下來也好好鍛煉身體，迎接我的健康寶寶?！?/p>

2.2 軀體不適感 IVF-ET術(shù)是用人工的方法取卵→體外受精→胚胎移植的過程，整個過程都可能引起女性的生理不適，且不同階段有不同感受[10]。①胚胎移植初期的早孕反應(yīng)，在胚胎移植到子宮之后由于人體內(nèi)絨毛膜促性腺激素(HCG)的升高，會導(dǎo)致惡心、嘔吐等不適。P1：“我早孕反應(yīng)特別嚴(yán)重，吃不下東西，只能靠打點滴輸入營養(yǎng)”。P3：“胚胎移植后，我嘔吐特別嚴(yán)重，幾乎吃不下東西，有一點難聞的味道都受不了，瘦了好幾斤，不吃又害怕胎兒發(fā)育不好”。②胚胎停育后引起的身體不適，胚胎停止發(fā)育后，孕婦乏力、厭惡油膩、惡心嘔吐等早孕反應(yīng)可能會消失，但可能會有先兆流產(chǎn)癥狀，如出現(xiàn)陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，隨后可出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。P2：“妊娠前期的時候早孕反應(yīng)還挺明顯的，可后來慢慢就沒有了，不都是過了3個月才會好點嗎？我才2個月怎么就不惡心了，當(dāng)時還挺奇怪的”。P5：“妊娠8周時感覺小肚子像來例假一樣疼痛，有褐色分泌物，我就趕緊去醫(yī)院做了超聲，結(jié)果說沒有胎心”。P8：“胚胎移植后，我請了假，一直在家休息，吃飯也很注意，沒想到還是流血了”。

2.3 幸福感重新定義 雖然大部分受訪者在接受訪談時描述的都是這次移植過程的痛苦經(jīng)歷，但也能感受到她們對于“幸福感”的另一重理解。幸福感是一種人的主觀感受，具體定義也是因人而異。受訪者有了這樣一種特殊經(jīng)歷后對幸福的感悟也有所不同。①發(fā)現(xiàn)他人幸福。P4：“看到身邊朋友都帶孩子出來玩就特別羨慕，覺得她們好幸福啊”。P10：“有時候聽到誰說帶孩子真累啊，但我覺得她們其實很幸福，我是真得很喜歡小孩(沉默)”。②感受自身幸福。經(jīng)過這次失敗的胚胎移植經(jīng)歷，很多受訪者也感受到了身邊人的支持，體會到自己其實也在幸福中。P1：“這次失敗后，家人包括朋友也一直安慰我，告訴我還年輕，還有機會”。P7：“在胚胎停止發(fā)育后，我一直處于悲傷中，我老公經(jīng)常跟我開玩笑，讓我開心，他經(jīng)常說，沒有孩子，我們也要過一輩子，讓我特別感動”。

3 討論

近年來，隨著社會的不斷發(fā)展，生活節(jié)奏逐漸加快，人們的生活及工作壓力也不斷增大，加上人工流產(chǎn)、晚婚晚育等因素影響，不孕患者逐漸增多。輔助生殖技術(shù)在不孕癥患者的臨床治療開始普及，但IVF-ET患者進入治療周期后,由于對治療過程不了解,對治療過程不耐受,頻繁陰道超聲檢查及取卵、移植等治療費用較高,給患者帶來較大的心理壓力及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[11-12]。由于治療技術(shù)存在一定的局限性，接受輔助生殖技術(shù)治療的不孕患者妊娠結(jié)局可能不理想。

IVF-ET術(shù)后胚胎停育患者會有一個動態(tài)的心理變化過程，即“否認(rèn)期-憤怒期-妥協(xié)期-抑郁期-接受期”[13]，醫(yī)護人員應(yīng)理解患者的這種心理變化過程并給予正確引導(dǎo)。讓患者認(rèn)識到這一心理變化過程是正常的應(yīng)激反應(yīng)，鼓勵患者進行自我情緒管理，做到自我慰藉。美國護理專家Orem認(rèn)為,個人對健康負(fù)直接責(zé)任,保持良好的健康狀態(tài)首先要靠自己的努力,人是行為的主體,完全有評價和管理自己的能力,個人完全可以通過自我管理來達到保持健康的目的[14]。

從積極的方面引導(dǎo)患者，鼓勵患者發(fā)現(xiàn)自己潛在的幸福[15]。本研究雖然大部分受訪者表述內(nèi)心感受，表達的是焦慮心情，但是也能挖掘她們對“幸福感”的另一種看法，這是以往研究中未提及的，包括發(fā)現(xiàn)他人的幸福。另外，患者也在感受幸福，家人、朋友對自己的關(guān)懷。既往研究發(fā)現(xiàn)，有針對性的、目的性的訪談鼓勵患者回顧病情表達感受可以釋放患者不良情緒[16]。醫(yī)護人員從積極方面引導(dǎo)患者，重新理解幸福的意義，重新解讀自己的人生觀與價值觀，保持心情舒暢，降低胚胎停育發(fā)生概率，從而提高生活質(zhì)量。

本研究采用質(zhì)性研究的方法，通過與10例IVF-ET術(shù)后胚胎停育患者的深入訪談，了解她們在胚胎移植后發(fā)生胚胎停育后的心理體驗。對不孕患者來說，IVF-ET術(shù)帶來了希望，然而胚胎停育又造成很大打擊，嚴(yán)重影響患者身心健康。提醒醫(yī)護人員注意關(guān)注患者的心理動態(tài)變化過程并采取干預(yù)措施，鼓勵患者自我情緒管理。