徐揚(yáng)凱，任雨，樊曉驍

作者單位： 315000 寧波，寧波市泌尿腎病醫(yī)院

腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體（TRAIL）作為腫瘤壞死因子（TNF）超家族的一員，具有能夠特異性識(shí)別腫瘤細(xì)胞表達(dá)的促凋亡TRAIL 受體（TRAILR）的能力，進(jìn)一步使其在誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的同時(shí)對(duì)正常細(xì)胞不造成損傷。這一特性使得TRAIL 成為新型抗腫瘤藥物作用靶點(diǎn)的研究熱點(diǎn)，但同時(shí)部分腫瘤細(xì)胞極易產(chǎn)生針對(duì)TRAIL的耐藥性，使得其臨床應(yīng)用進(jìn)展緩慢。因而，對(duì)腫瘤細(xì)胞TRAIL耐藥性產(chǎn)生機(jī)制的研究及研究如何緩解這一耐藥性是TRAIL相關(guān)治療方案未來(lái)發(fā)揮其臨床價(jià)值的關(guān)鍵。

1 TRAIL 及其受體

TRAIL 作為T(mén)NF 超家族（TNFSF）的一員于1995 年被Wiley 等[1]發(fā)現(xiàn)，也被稱(chēng)為T(mén)NF 超家族因子10（TNFSF10）和細(xì)胞凋亡配體2（Apo2L）。與TNF 和細(xì)胞凋亡配體1（Apo1L）等類(lèi)似，作為T(mén)NFSF 一員的TRAIL 也同樣擁有造成腫瘤細(xì)胞凋亡的能力，并且在誘導(dǎo)凋亡的同時(shí)，TRAIL對(duì)正常組織影響極小，這一特點(diǎn)使得TRAIL介導(dǎo)的抗腫瘤治療受到廣泛關(guān)注[2]。

根據(jù)現(xiàn)有研究進(jìn)展，已發(fā)現(xiàn)的TRAIL 受體共有5 種，依據(jù)能否誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡可分為兩大類(lèi)。一類(lèi)是可使細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)發(fā)生的TRAIL-R1 和TRAIL-R2，也分別被稱(chēng)為死亡受體4（DR4）和死亡受體5（DR5），這兩者具有的共同特征即具有完整的死亡結(jié)構(gòu)域（DD），使得這類(lèi)受體與TRAIL 結(jié)合后可激活下游凋亡通路[3]。另一個(gè)受體類(lèi)別包含TRAIL-R3、TRAILR4 和骨保護(hù)素（OPG）這三者，其中TRAIL-R3 和TRAIL-R4 也被稱(chēng)為誘騙受體（DcR），依次稱(chēng)為DcR1 和DcR2[4]。DcR1和DcR2 雖然也是膜受體，但在受體結(jié)構(gòu)上與死亡受體差別較大，結(jié)構(gòu)上的缺陷決定了這二者均無(wú)法激活凋亡通路。這一類(lèi)受體與TRAIL結(jié)合不但無(wú)法發(fā)揮其促凋亡的生理功能，還會(huì)出現(xiàn)DcR與DR的競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而導(dǎo)致DR 激活不充分，使誘導(dǎo)凋亡作用減弱[5]。而OPG 作為可溶性受體同樣沒(méi)有死亡結(jié)構(gòu)域，其主要的生理功能為抑制破骨細(xì)胞的活動(dòng)[6]。

2 TRAIL 誘導(dǎo)的凋亡信號(hào)通路

TRAIL 與DR4/DR5 結(jié)合后，使得死亡受體的胞內(nèi)結(jié)構(gòu)死亡結(jié)構(gòu)域（DD）活化，而 Fas 相關(guān)死亡結(jié)構(gòu)域蛋白（FADD）通過(guò)DD 實(shí)現(xiàn)了與DR 的結(jié)合，同時(shí)通過(guò)死亡效應(yīng)結(jié)構(gòu)域（DED）招募結(jié)合了同樣具有DED 結(jié)構(gòu)的胱冬肽酶原-8（procaspase-8）和procaspase-10。至此，上述所有因子構(gòu)成了一個(gè)統(tǒng)一的總體結(jié)構(gòu)，被稱(chēng)為T(mén)RAIL死亡受體復(fù)合物（DISC）[7]。無(wú)活性的procaspase-8 經(jīng)過(guò)DISC 的激活和自活化成為有活性的胱冬肽酶-8（caspase-8）后，進(jìn)入胞質(zhì)中并進(jìn)一步活化下游caspase-3，從而進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，這一通路過(guò)程被稱(chēng)為外源性凋亡通路，基于這一通路的細(xì)胞被稱(chēng)為I 型細(xì)胞。而在II 型細(xì)胞中，X 染色體連鎖凋亡抑制（XIAP）蛋白的高表達(dá)使得caspase-3 活性遭到抑制，這使得單純依靠外源性凋亡通路無(wú)法充分活化足夠的caspase-3 誘導(dǎo)凋亡[8]。為了克服XIAP 對(duì)caspase-3 的抑制，一部分caspase-8 的生理功能轉(zhuǎn)化為裂解活化BH3相互作用域死亡激動(dòng)劑（BID），使其成為有活性的截短型BID（tBID），之后tBID 進(jìn)入線(xiàn)粒體中進(jìn)一步激活下游的BCL-2 關(guān)聯(lián)蛋白X（BAX）與BCL-2 拮抗蛋白（BAK），這兩者導(dǎo)致線(xiàn)粒體外膜通透性增強(qiáng)（MOMP）[9]。MOMP 觸發(fā)下游機(jī)制，使得線(xiàn)粒體釋放出第二線(xiàn)粒體衍生胱天蛋白酶激活劑（SMAC），SMAC 是XIAP 的一種自然抗體，可以消除XIAP 對(duì)caspase-3 活性的抑制[10]。同時(shí)，MOMP 也使得細(xì)胞色素c（cytochrome c）從線(xiàn)粒體中被釋放出來(lái)，而后細(xì)胞色素c 與凋亡蛋白酶激活因子1（APAF1）和procaspase-9 一道共同構(gòu)成了凋亡體（Apoptosome），并進(jìn)而產(chǎn)生了caspase-9，caspase-9 能增強(qiáng)caspase-3 的活化程度，從而加強(qiáng)凋亡誘導(dǎo)[9]。上述需要線(xiàn)粒體介導(dǎo)的凋亡誘導(dǎo)通路即被稱(chēng)為內(nèi)源性凋亡通路。

3 腫瘤細(xì)胞TRAIL耐藥性的產(chǎn)生機(jī)制

通過(guò)對(duì)TRAIL 介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡通路的研究發(fā)現(xiàn)，有效TRAIL 含量、TRAIL 受體情況以及信號(hào)通路相關(guān)蛋白表達(dá)情況均是影響TRAIL介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵點(diǎn)。從理論上講，上述任意一方面出現(xiàn)異常，都是造成腫瘤細(xì)胞TRAIL耐藥的可能因素。

3.1 TRAIL 活性對(duì)耐藥性的影響TRAIL在人體中以同三聚體的形式發(fā)揮作用，但單純的三聚體形態(tài)穩(wěn)定性不足，容易被清除失活，導(dǎo)致誘導(dǎo)信號(hào)強(qiáng)度不足以發(fā)揮其促凋亡作用，繼而產(chǎn)生TAIL耐藥性[11]。TRAIL 耐藥性的產(chǎn)生也與TRAIL 靶向性不足有關(guān)，難以在腫瘤局部形成充分效價(jià)，同時(shí)為達(dá)到有效治療濃度需提高TRAIL的使用量，同時(shí)造成對(duì)肝腎器官的影響[12]。

3.2 TRAIL 受體對(duì)耐藥性的影響TRAIL只有與DR結(jié)合后才能介導(dǎo)后續(xù)凋亡通路，已有研究表明，若腫瘤細(xì)胞DR表達(dá)不足，或DcR 表達(dá)過(guò)量，則導(dǎo)致即使在TRAIL充足的情況下仍無(wú)法充分介導(dǎo)凋亡通路誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，進(jìn)而使腫瘤對(duì)TRAIL 的治療出現(xiàn)耐藥性[13]。同時(shí)研究表明部分腫瘤細(xì)胞存在網(wǎng)格蛋白依賴(lài)的胞吞作用（CME）及其介導(dǎo)的DR 胞吞現(xiàn)象，使得DR 盡管在mRNA 層面表達(dá)正常，但細(xì)胞表面的死亡受體仍偏少，導(dǎo)致細(xì)胞出現(xiàn)TRAIL 耐藥性[14]。另有研究表明，細(xì)胞表面的死亡受體需要如糖基化（glycosylation）等進(jìn)一步修飾才能實(shí)現(xiàn)富集及構(gòu)建DISC的功能，若修飾不足，如相關(guān)酶缺乏，也會(huì)出現(xiàn)耐藥性上升現(xiàn)象[15]。

3.3 信號(hào)通路因子對(duì)耐藥性的影響在凋亡信號(hào)通路傳導(dǎo)過(guò)程中，若促凋亡因子作用相對(duì)減少，或抗凋亡因子作用相對(duì)增強(qiáng)均有可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)TRAIL 的耐藥性。例如BCL-2 家族中同時(shí)存在促凋亡因子BID、BAX 和BAK，以及抗凋亡因子BCL-2 和BCLB，這類(lèi)抗凋亡因子通過(guò)抑制MOMP 的發(fā)生對(duì)細(xì)胞凋亡產(chǎn)生影響，已有研究表明兩種凋亡因子表達(dá)失衡是腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生TRAIL 抵抗的可能因素[16]。細(xì)胞型FADD樣IL-1 轉(zhuǎn)化酶（FLICE）抑制蛋白（c-FLIP）具有與caspase-8 高度同源的DED，可與caspase-8 在FADD 的結(jié)合上產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，使得procaspase-8 無(wú)法活化[17]。同時(shí)有研究表明凋亡抑制蛋白（IAP）家族內(nèi)的細(xì)胞型IAP 蛋白1（cIAP1）和cIAP2 等因子與前述的XIAP相似，可通過(guò)對(duì)caspase 活化的抑制來(lái)影響細(xì)胞凋亡[18]。另有研究表明，由于細(xì)胞凋亡的復(fù)雜性，除了上述TRAIL誘導(dǎo)凋亡通路相關(guān)因子的異?？蓪?dǎo)致TRAIL 耐藥以外，還有其他凋亡通路因子如核因子- B（NF- B）[19]及Jun氨基末端激酶（JNK）[20]等均會(huì)對(duì)TRAIL耐藥的產(chǎn)生造成影響。因此，對(duì)凋亡通路的研究是明確TRAIL耐藥性產(chǎn)生的一大重點(diǎn)。

4 TRAIL 耐藥性的緩解策略

通過(guò)對(duì)TRAIL耐藥機(jī)制的研究，當(dāng)前針對(duì)耐藥性的緩解策略可分為三大類(lèi)：第一類(lèi)是對(duì)TRAIL進(jìn)行修飾，通過(guò)在TRAIL上修飾基團(tuán)或載體提高TRAIL 的穩(wěn)定性和靶向性；第二類(lèi)是采用DR 的激動(dòng)型抗體與DR結(jié)合，并激活凋亡通路；第三類(lèi)是將TRAIL 與其他物質(zhì)聯(lián)合使用來(lái)提高腫瘤細(xì)胞對(duì)TRAIL 治療的敏感性。

4.1 經(jīng)修飾的TRAIL 已有學(xué)者通過(guò)修飾聚組氨酸（poly-histidine）和FLAG抗原表位（FLAG epitope）等基團(tuán)增強(qiáng)TRAIL 三聚體的穩(wěn)定性；或添加具有靶向性的基團(tuán)，如對(duì)應(yīng)抗原的IgG抗體，獲得了較好的抗腫瘤效果[21]。除上述修飾基團(tuán)的策略以外，將TRAIL與載體進(jìn)行結(jié)合來(lái)提高穩(wěn)定性和靶向性也是一大研究方向。De Miguel 等[22]通過(guò)將TRAIL修飾到脂質(zhì)體納米微粒的表面，發(fā)現(xiàn)其能在淋巴瘤細(xì)胞表面誘導(dǎo)出足夠DR5的表達(dá)與聚集，進(jìn)而強(qiáng)化了DISC的產(chǎn)生和凋亡的發(fā)生。也有研究人員使用金納米顆粒作為載體成功提高TRAIL敏感性，其機(jī)制可能為發(fā)動(dòng)蛋白相關(guān)蛋白1（Drp1）表達(dá)增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致線(xiàn)粒體裂解[23]。部分學(xué)者考慮到免疫反應(yīng)及納米微粒作為外來(lái)異物的抗原性，提出使用諸如人血白蛋白（HAS）等人體自身蛋白以及人體細(xì)胞作為載體來(lái)提高TRAIL 的穩(wěn)定性和有效性的想法，拓展了TRAIL載體的研究方向[24-25]。

4.2 死亡受體的激動(dòng)劑 除修飾TRAIL 思路外，也有研究者考慮構(gòu)建高效穩(wěn)定的激動(dòng)劑直接活化DR 誘導(dǎo)凋亡。但目前研究表明，單純使用DR 激動(dòng)劑效果提升并不明顯，如Ciuleanu 等[26]對(duì)肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行了基于一種DR4 受體激動(dòng)劑（mapatumumab）的二期臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)并不能有效提升患者的無(wú)進(jìn)展生存期?；诖?，構(gòu)建可激活多個(gè)受體的聯(lián)合激動(dòng)劑是當(dāng)前的進(jìn)展方向，如Brünker 課題組構(gòu)建了針對(duì)DR5 和成纖維細(xì)胞活化蛋白（FAP）的聯(lián)合激動(dòng)抗體RG7386，在抗腫瘤效應(yīng)方面較單抗體有了明顯的提升[27]。而Satta 等[28]構(gòu)建了CD3-DR5 聯(lián)合抗體，在活化TRAIL 相關(guān)細(xì)胞凋亡的同時(shí)，活化T 細(xì)胞啟動(dòng)細(xì)胞免疫，提高了腫瘤細(xì)胞的殺滅效果。

4.3 TRAIL 的聯(lián)合用藥 將TRAIL 與化學(xué)藥物、生物提取物等聯(lián)用也是當(dāng)前破解TRAIL耐藥性的研究熱點(diǎn)，作用機(jī)制主要集中在對(duì)死亡受體的調(diào)節(jié)以及信號(hào)通路的影響。有學(xué)者將姜黃素與TRAIL 聯(lián)合應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，與TRAIL 單用相比，二者聯(lián)用可顯著提高腫瘤細(xì)胞DR4與DR5 的表達(dá)，同時(shí)對(duì)c-FLIP、MCL-1及XIAP 等抗凋亡因子產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而提高了TRAIL 的凋亡誘導(dǎo)效果[29]。中藥木蘭屬提取物和厚樸酚（Honokiol）同樣被發(fā)現(xiàn)具有增強(qiáng)TRAIL 敏感性的功能，其作用機(jī)制經(jīng)研究表明主要是對(duì)抗凋亡蛋白c-FLIP和生存素等的抑制，使TRAIL誘導(dǎo)的凋亡增強(qiáng)[30]。紫草科提取物乙酰紫草素（Acetylshikonin）也被證實(shí)可通過(guò)ROS家族活化p53/PUMA/BAX通路后增強(qiáng)肝細(xì)胞癌對(duì)TRAIL 治療的敏感性[31]。上述研究表明對(duì)中醫(yī)藥的進(jìn)一步研究可有助于新型抗腫瘤療法的發(fā)現(xiàn)。

在化學(xué)藥物方面，Uddin等[32]發(fā)現(xiàn)一種蛋白磷酸酶2A（PP2A）抑制劑LB-100可有效抑制三陰乳腺癌細(xì)胞對(duì)TRAIL的耐藥性，PP2A被證明通過(guò)影響蛋白激酶B（PKB）使腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生TRAIL 耐藥性。硼替佐米作為多發(fā)性骨髓瘤治療的一線(xiàn)藥物，基于人胃癌細(xì)胞株的實(shí)驗(yàn)表明，其通過(guò)活化細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK1/2）提高細(xì)胞表面DR5 的表達(dá)，其增強(qiáng)了TRAIL 誘導(dǎo)凋亡的效果[33]。甲狀腺未分化癌雖然罕見(jiàn)，但患者預(yù)后極差，而維莫非尼與TRAIL 的聯(lián)用方案在細(xì)胞和動(dòng)物模型上均取得了良好的抑瘤效果，顯著提高了TRAIL治療的敏感性[34]。

5 結(jié)語(yǔ)

TRAIL因其具有針對(duì)腫瘤細(xì)胞的特異性殺傷能力而受到廣泛研究，但自身結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性及個(gè)別腫瘤易對(duì)其產(chǎn)生耐藥性，TRAIL 相關(guān)治療手段的臨床應(yīng)用仍很困難。隨著對(duì)TRAIL 致凋亡機(jī)制及耐藥機(jī)制的深入研究，如何緩解TRAIL 耐藥性的方法越來(lái)越多樣，從構(gòu)建重組TRAIL 聚合體到開(kāi)發(fā)死亡受體激動(dòng)劑，再到構(gòu)建TRAIL聯(lián)合用藥體系都各有亮點(diǎn)。雖然目前來(lái)看單一緩解策略仍無(wú)法全面解決TRAIL 治療存在的不足，對(duì)TRAIL耐藥機(jī)制的產(chǎn)生由于腫瘤細(xì)胞的差異仍有許多未知區(qū)域等待進(jìn)一步探索，但當(dāng)前多個(gè)研究道路的開(kāi)辟仍為將來(lái)把TRAIL 相關(guān)治療方案應(yīng)用于臨床實(shí)踐提供了理論依據(jù)。如果未來(lái)隨著后續(xù)研究的進(jìn)一步深入，TRAIL 相關(guān)治療最終能應(yīng)用于臨床，這將為腫瘤的治療提供重要手段。