劉鳳玲

(石家莊市中醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

肛瘺是肛管直腸與肛門周圍皮膚之間的異常通道[1]。其臨床癥狀一般表現(xiàn)為肛門及周圍腫脹、流膿、疼痛、瘙癢等，專科檢查可見肛門周圍有外口，指診可觸及條索狀硬結通向肛內(nèi)[2]。手術是治療肛瘺的主要方法。由于肛瘺病變部位的特殊性，其術后創(chuàng)面多為開放性，愈合時間較長，容易出現(xiàn)創(chuàng)面愈合不良甚至肛瘺復發(fā)等問題，嚴重影響了疾病治療質(zhì)量，增加了患者的病苦。因此，研究如何促進肛瘺術后創(chuàng)面愈合，一直是肛腸科領域研究探討的重要課題。

1 中藥治法

肛瘺手術切開后的創(chuàng)面按中醫(yī)外科理論屬中醫(yī)潰瘍的范疇，而其愈合遲緩的病因病機中醫(yī)論述多集中在邪毒未盡、濕熱蘊結、氣滯血瘀、膿腐存留、氣血不足等方面。中藥在促潰瘍愈合方面有著大量的經(jīng)驗，主要分為內(nèi)治法、外治法。根據(jù)創(chuàng)面的不同情況，也可使用內(nèi)外兼治，以提高療效。

1.1內(nèi)治法 內(nèi)治法即給予中藥煎汁口服，以達到治療目的，根據(jù)不同辨證給予不同用藥。宋·陳自明《外科精要》指出：“不生肌，不收斂，脾氣虛也?！泵鳌ぁ锻饪评砝分性?“……生肌之法，當先理脾胃，助氣血為主，則肌自生?！?指出脾氣健運，則氣血充足，瘡瘍才能得以愈合。朱丹溪認為：“膿潰之后，腫退肌寬，痛必漸減而反痛者，此為虛，宜補?！备丿浶g后患者邪毒未盡，又因手術損耗氣血，創(chuàng)面久不愈合，治宜扶正祛邪。王明華等[3]認為肛瘺術后辨證用藥應以補益氣血、清熱利濕、調(diào)暢氣機、疏通經(jīng)絡為主，給予肛瘺術后患者補氣生肌湯口服以補氣養(yǎng)血、清熱利濕、活血通絡，臨床觀察結果顯示能明顯促進肛瘺創(chuàng)面愈合，縮短住院時間。閆平權等[4]認為肛瘺術后患者邪毒未盡損傷元氣，又因失血而致氣血兩虧，應用人參白茅根湯口服補氣生血攝血，促進愈合治療，可以縮短患者住院天數(shù)，減短創(chuàng)面愈合時間。金艷玲[5]選用十全大補湯給予肛瘺及肛癰術后患者口服以扶正祛邪,促進切口愈合，取得滿意療效。暢立強等[6]運用益氣活血托毒中藥對低位單純性肛瘺術后患者進行干預，臨床研究證明其具有減少肛瘺術后創(chuàng)面瘢痕形成，加速愈合，促進上皮生長的作用。張愛明[7]研究發(fā)現(xiàn)肛瘺術后患者給予益氣活血托毒的愈創(chuàng)湯口服，可以縮短便血、膿腐脫落時間，還可以縮小術后瘢痕面積。

1.2外治法 《醫(yī)學流源》指出“外科之法，最重外治”，肛瘺術后局部外用中藥治療，即“藥達病所，投之可至”，由此可見，中藥外治法具有直達病所、吸收迅速等優(yōu)勢。中藥外用與內(nèi)治機制相同，只是給藥途徑不同。外用藥直接作用于瘡瘍，從而直接發(fā)揮藥效，是外科所獨具的治療方法，也是中醫(yī)辨證施治的另一種體現(xiàn)。常用的劑型包括洗劑、散劑、油膏、紗條等。

1.2.1中藥洗劑 中藥熏洗又稱溻漬，是指根據(jù)疾病的治療需要，選配一定的中藥制成水煎劑，在皮膚或患處進行熏蒸、洗浴的治療?！段迨》健分忻鞔_提出用中藥煎煮熏蒸治療傷科病癥。熏洗療法直接接觸病變部位，使藥力直達病所，蕩滌污濁毒邪，使經(jīng)氣血脈通暢，氣機調(diào)和，腠理疏通而諸癥得愈。余勝等[8]用具有清熱解毒、消腫生肌功效的中藥熏洗治療肛瘺術后創(chuàng)面，經(jīng)臨床研究證明，可以明顯促進創(chuàng)面愈合，并能改善肛門的功能。肖潔[9]將具有益氣扶正、去腐生肌作用的生膚湯用于濕熱下注型肛瘺術后促進愈合治療，療效顯著，創(chuàng)面疼痛與水腫消失時間短，術后創(chuàng)面愈合快，治愈率高。王朝陽等[10]給予肛瘺術后患者具有清熱解毒功效的黃柏煎藥熏洗，對比金玄痔科熏洗散治療，結果顯示黃柏煎液可提高濕熱下注型肛瘺術后創(chuàng)面愈合率。衛(wèi)才齊[11]通過臨床研究觀察祛毒消腫湯對低位肛瘺術后創(chuàng)面愈合的療效。將60例低位肛瘺術后患者隨機分成2組，治療組給予祛毒消腫湯聯(lián)合高錳酸鉀術后熏洗，對照組給予高錳酸鉀熏洗治療。結果顯示治療組創(chuàng)面愈合、疼痛及水腫消失等時間均短于對照組，證實祛毒消腫湯可促進低位肛瘺術后創(chuàng)面的愈合。

1.2.2中藥散劑 中藥散劑是指將中藥按處方配劑，經(jīng)粉碎、混勻制成的粉狀藥劑。早在《名醫(yī)別錄》中對散劑的粉碎方法已有“先切細曝燥乃搗，有各搗者，有合搗者……”的論述。散劑能夠充分與創(chuàng)面接觸并附著在其表面，具有作用表面積大、分散吸收、起效快的優(yōu)點[12]。張宏等[13]通過臨床觀察研究白竭散外敷對肛瘺術后創(chuàng)面愈合及瘢痕形成的影響，對比應用重組牛堿性成纖維細胞生長因子創(chuàng)面換藥，白竭散治療組瘢痕形成狀況優(yōu)于對照組，創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組。表明白竭散外敷治療能加速創(chuàng)面上皮化，防止肉芽組織過度增生，減少瘢痕形成，創(chuàng)面愈合率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。董慧等[14]將皇石散用于促進肛瘺術后創(chuàng)面愈合治療，對比凡士林油紗條創(chuàng)面換藥，結果證明皇石散治療濕毒內(nèi)蘊型低位單純性肛瘺術后創(chuàng)面，能明顯減少創(chuàng)面分泌物滲出，維持肉芽鮮活，縮短創(chuàng)面愈合時間。李月等[15]將新加赤麟散用于低位單純性肛瘺術后創(chuàng)面，選用凡士林紗條換藥作為對照組，比較2組患者術后第2，4，6，10天創(chuàng)面分泌物量、肉芽致密度、肉芽色澤、創(chuàng)面疼痛感、創(chuàng)面縱徑縮小率等指標，記錄創(chuàng)面完全愈合所需要的時間。研究結果發(fā)現(xiàn)新加赤麟散可以明顯減少肛瘺術后創(chuàng)面滲液，降低患者疼痛評分，縮短創(chuàng)面腐肉脫落時間及創(chuàng)面愈合時間，療效顯著。

1.2.3中藥油膏 中藥油膏外用是指將中藥和油類煎熬或搗勻制成的膏劑直接作用于患病部位以達到治療目的。中醫(yī)應用膏劑治病歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記有“疏砭之，涂以豕膏”。晉代葛洪所著《肘后備急要方》中已可見有用豕脂、羊脂等與中藥煉制成膏的記載。中藥油膏具有細膩、軟滑、易于涂抹、性質(zhì)穩(wěn)定、刺激性小等特點，可以將創(chuàng)面與外界環(huán)境隔離以保護創(chuàng)面，能營造適合肉芽組織生長的濕潤環(huán)境，且與傷口不發(fā)生粘連，可以避免換藥引起的疼痛和組織損傷。劉新紅等[16]使用生肌創(chuàng)愈膏治療高位單純性肛瘺術后創(chuàng)面，經(jīng)臨床實踐證明，生肌創(chuàng)愈膏能縮短愈合時間，保護肛門功能，減輕術后換藥疼痛，促進愈合療效顯著，并發(fā)癥少。陳慧[17]將有活血化瘀、解毒去腐、消腫止痛、生肌斂瘡功效的去腐生新膏用于肛瘺術后創(chuàng)面換藥，研究發(fā)現(xiàn)去腐生新膏可以保護肛瘺術后創(chuàng)面肉芽，減少滲出，減輕疼痛，促進創(chuàng)面修復。李志等[18]探究濕潤生肌膏治療肛瘺術后創(chuàng)面的臨床療效，將90例患者隨機分為3組，每30例，觀察組給予濕潤生肌膏外用，對照組分別給予龍珠軟膏、凡士林紗條換藥至創(chuàng)面愈合。以RT-PCR法檢測用藥后第7天各組創(chuàng)面肉芽中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)mRNA 表達及創(chuàng)面肉芽組織中毛細血管數(shù)，并觀察術后創(chuàng)面愈合時間。結果顯示觀察組術后第 7 天創(chuàng)面肉芽組織VEGF、bFGF mRNA 表達顯著提高，毛細血管數(shù)量顯著增加，創(chuàng)面愈合時間顯著減少。研究表明濕潤生肌膏可通過上調(diào)創(chuàng)面肉芽組織VEGF、bFGF mRNA 表達，促進肉芽組織毛細血管生成，從而加快創(chuàng)面修復進程，對肛瘺術后治療有重要的應用價值。

1.2.4中藥紗條 中藥紗條指的是中藥油膏涂敷或中藥煎水浸泡紗布形成的特殊外用劑型，分為油紗條和水紗條。肛瘺術后創(chuàng)面填塞紗條既能刺激創(chuàng)面肉芽組織生長又可以引流分泌物,是目前肛腸科較為常用的肛瘺換藥方法?？祖糩19]選用黃芩油膏紗條創(chuàng)面換藥治療，對比傳統(tǒng)凡士林紗條，黃芩油膏紗條能明顯減少術后并發(fā)癥，減輕患者痛苦。馮建榮等[20]給予高位單純性肛瘺術后患者使用消炎生肌膏紗條創(chuàng)面換藥，選用雷夫諾爾紗條外用作為對照，臨床觀察結果表明，消炎生肌膏紗條可以較好地控制創(chuàng)面局部感染，減輕疼痛，刺激肉芽組織生長，加快愈合。劉成偉等[21]認為中藥紗條濕敷不僅能有效吸附術中殘留的分泌物,還能清潔術后創(chuàng)面,加速生長。其使用復方黃連液紗條濕敷肛瘺術后創(chuàng)面，經(jīng)臨床研究證明，能有效促進創(chuàng)面生長，縮短愈合時間。葛巍等[22]觀察加味平胬膏紗條外用對低位單純性肛瘺術后創(chuàng)面恢復的影響，將 80 例低位單純性肛瘺術后患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組給予加味平胬膏紗條貼敷創(chuàng)面，對照組予以乳酸依沙吖啶紗條貼敷創(chuàng)面。比較2組患者創(chuàng)面癥狀評分、創(chuàng)面愈合率和愈合時間，結果顯示觀察組在創(chuàng)面滲液、疼痛和創(chuàng)緣腫脹的療效上總體優(yōu)于對照組。表明加味平胬膏紗條換藥可以有效改善肛瘺術后創(chuàng)面滲液、疼痛和創(chuàng)緣水腫等并發(fā)癥，能提高創(chuàng)面愈合率，縮短愈合時間。

2 中藥治法的主要作用機制

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，創(chuàng)面修復需要經(jīng)歷炎性反應、細胞增殖以及組織重塑等幾大階段。在相互交錯的各個階段中，中藥在促進愈合方面起著一定的作用，其作用機制主要表現(xiàn)在控制炎癥反應、促進生長因子分泌、促進肉芽形成、抑制細胞凋亡等方面。

2.1控制炎癥反應 創(chuàng)面的炎癥反應過程是整體修復中一個非常重要的階段，在眾多細胞因子當中，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與白細胞介素-6(IL-6)是促進炎癥反應最活躍的因子，在機體的修復過程中起著重要作用[23]。大量研究表明，慢性創(chuàng)面分泌物中的 IL-6、TNF-α含量持續(xù)增高，會使得創(chuàng)面發(fā)生炎癥反應，致使創(chuàng)面愈合時間延長。環(huán)氧合酶(COX)被證實是一種重要的限速酶，它包括COX-1和COX-2兩種類型。在組織受到損傷或處于炎性反應的病理狀態(tài)下，COX-2能夠迅速表達于局部組織中[24]，由此催化炎性介質(zhì)前列腺素(PG)的合成，從而促進白細胞趨化，在受損刺激的局部迅速產(chǎn)生，加速緩激肽和組胺釋放，參與炎癥及疼痛的超敏反應形成[25]。羅會華等[26]給予肛瘺切開掛線術后患者人參白茅根湯口服、坐浴干預，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面的IL-6、TNF-α、干擾素-γ(IFN-γ)炎性因子水平得到有效控制，表明人參白茅湯有助于炎癥反應控制，加速肛瘺術后創(chuàng)面愈合。肖勛文等[27]研究發(fā)現(xiàn)肛門洗劑具有較好的抗炎、止痛效果，使用肛門洗劑擦洗肛瘺模型大鼠，創(chuàng)面COX-2 mRNA表達量上調(diào)幅度比生理鹽水及高錳酸鉀擦洗模型組更小，表明肛門洗劑能更好地抑制COX-2 mRNA表達。肛門洗劑減輕肛瘺術后炎性反應的作用機制可能與其能夠抑制COX-2 mRNA的表達有關。

2.2促進生長因子分泌 創(chuàng)面愈合作為一個復雜的生物學過程，受到多種生長因子的調(diào)控，其中包括能分泌VEGF、成纖維細胞生長因子(FGF)、轉化生長因子(TGF-β)、表皮生長因子(EGF)等。TGF-β1被公認為重要的成纖維細胞強效趨化因子，它能直接作用于成纖維細胞對基質(zhì)的合成，同時它也是刺激肉芽組織形成最有效的細胞因子[28]。VEGF 在促進血管內(nèi)皮細胞的遷移、擴散及分化等方面均有重要意義，能促進毛細血管床生成，加速愈合[29]。謝昌營等[30]通過研究觀察肛門洗劑對肛瘺模型大鼠創(chuàng)面愈合率及TGF-β1信號通路蛋白表達的影響，得出結論：肛門洗劑能激活TGF-β1信號通路，抑制MMP-1的表達，促進創(chuàng)面纖維形成，加速創(chuàng)面愈合。潘友珍等[31]采用動物模型及運用實時熒光定量PCR方法動態(tài)觀測大鼠肉芽組織的TGF-β1水平及TGF-β1mRNA表達水平，與高錳酸鉀比較，發(fā)現(xiàn)痔科外洗方可以明顯提高TGF-β1水平,對TGF-β1mRNA表達有良好的調(diào)控作用，這是其促進肛瘺創(chuàng)面修復作用的重要機制。李慧明等[32]發(fā)現(xiàn)白竭散外用聯(lián)合掛線療法治療高位性肛瘺效果好，創(chuàng)面愈合速度快，可能與肉芽組織中促VEGF和血管內(nèi)皮細胞生長因子受體(VEGFR- 2)表達水平升高，新生毛細血管增加新生毛細血管增加有關。曹暉等[33]觀察象皮生肌膏治療后大鼠創(chuàng)面模型修復情況及肉芽組織中TGF-β1的表達情況，發(fā)現(xiàn)用藥后第8天、第14天創(chuàng)面愈合率以及TGF-β1表達水平高于濕潤燒傷膏及凡士林治療組，表明象皮生肌膏在創(chuàng)面修復早期可能通過上調(diào) TGF-β1表達水平來促進肛瘺術后創(chuàng)面愈合。

2.3抑制細胞凋亡 細胞凋亡在創(chuàng)面愈合中起著重要作用，部分創(chuàng)面難愈可能跟組織早期細胞凋亡導致成纖維細胞及新生血管減少有關。細胞凋亡是由多基因參與、控制的一個過程，其中Bcl-xl/Bak的比值決定組織受損后修復的快慢，值越小組織細胞越趨于存活，創(chuàng)面愈合越快；反之，值越大則組織細胞越趨于凋亡，創(chuàng)傷修復較慢[34]。增殖細胞核抗原(PCNA)是DNA聚合酶polδ的一種輔助蛋白，不僅能參與DNA的合成與復制，還可以與多種DNA修復因子相互作用，影響核苷酸切除修復和錯配修復[35-36]。創(chuàng)面肉芽組織中PCNA的表達量上調(diào)，能抑制創(chuàng)面肉芽組織細胞的凋亡，加速愈合[37]。苗咪等[38]觀察五谷麒麟膏對SD大鼠感染創(chuàng)面組織Bcl-xl/Bak的調(diào)控作用，研究五谷麒麟膏促進肛瘺術后傷口愈合的細胞凋亡機制。其在造模成功后觀察實驗組、模型組大鼠的基本情況、創(chuàng)面愈合率，并檢測創(chuàng)面肉芽中新生毛細血管、細胞凋亡率、 Bcl-xl/Bak的比值，得出結論：五谷麒麟膏能通過降低 Bcl-xl/Bak的比值，抑制肉芽組織細胞的過度凋亡，加速各創(chuàng)傷細胞的修復，從而促進肛瘺術后創(chuàng)面的愈合。曹波等[39]觀察芪榆膏紗條外敷肛瘺術后創(chuàng)面PCNA表達特征，將60例患者隨機分為治療組和對照組，治療組使用芪榆膏紗條貼覆于創(chuàng)面基底部，對照組給予人工愈合膜紗條同法換藥，比較2組術后第7天、第14天換藥后的創(chuàng)面面積、創(chuàng)面愈合率及PCNA的表達。結果表明芪榆膏紗條外用治療肛瘺術后創(chuàng)面，在愈合中期能增加PCNA表達并使其達到高峰，從而加速創(chuàng)面愈合。

3 問題與展望

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展和創(chuàng)面愈合課題的廣泛研究，中藥促進肛瘺術后創(chuàng)面愈合的研究有了很大進步。中藥促進肛瘺術后創(chuàng)面愈合臨床應用優(yōu)勢明顯，得到廣泛認可，但多數(shù)都還停留在療效觀察上。雖然中藥促進愈合的研究能通過觀察細胞或分子的變化，分析其可能存在的作用機制，但是這種信號通路的機制未能被進一步研究。后續(xù)研究者還需開展更多、更深入的臨床研究和藥學試驗，將更多行之有效的傳統(tǒng)中藥治療進一步挖掘和探索，從而更好地發(fā)揮中藥促進肛瘺術后創(chuàng)面愈合的特色與優(yōu)勢。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。