李心愛，祁 爍，陳曉珩，李 哲，李會(huì)龍，張 磊，黃 盛，付金香，丁治國

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

丁治國教授從事甲狀腺疾病治療多年，不拘泥與傳統(tǒng)，創(chuàng)新型地提出“靨本相應(yīng)”的治療理論，根據(jù)疾病不同的階段，橋本氏病治則各有不同，本文繼續(xù)探討論治橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退治療的學(xué)術(shù)思想。

1 肝郁脾虛為核心病機(jī)，陽虛為最終結(jié)局

宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》載曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度而成疾焉，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無留滯之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！庇纱酥赋霭`瘤的病因主要是情志內(nèi)傷，有學(xué)者指出因肝郁氣滯，日久生熱，早期證屬郁熱傷陰；中期郁熱減退，陰虛之證漸消，變以實(shí)證為主，其病理特征主要表現(xiàn)為氣滯、痰凝、血瘀，且三者相互摻雜；后期因患病日久，陽氣消耗，表現(xiàn)為脾腎陽虛。明代陳實(shí)功在《外科正宗·癭瘤論》中記載：“夫人生癭瘤之證，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成。”表明本病的形成與氣滯、痰凝、血瘀關(guān)系密切。橋本甲減患者，因其頸部出現(xiàn)腫塊，不紅不痛，不膿不潰，遷延日久難愈，屬中醫(yī)外科學(xué)陰證范疇，若兼見精神不振、疲倦乏力，畏寒肢冷、舌淡苔白、脈沉細(xì)弱等虛寒之征，證屬陽虛痰凝。丁治國教授認(rèn)為，“肝郁脾虛”為本病核心病機(jī)，貫穿疾病全程，肝郁日久，化火傷津耗氣，肝氣久虛，必致肝陽虛，則溫煦無力而出現(xiàn)氣虛運(yùn)行不暢機(jī)能減退等一系列癥狀?！额惤?jīng)附翼·求正錄·真陰論》曰：“火衰其本，則陽虛之證疊生?！毕忍煊绊懞筇?，脾陽根于腎陽，腎陽虛則不能溫煦脾陽，漸顯脾腎陽虛，出現(xiàn)一派虛冷之象。丁教授指出此病病程日久，疾病后期，耗傷正氣，陽氣虧虛，虛寒內(nèi)生，本病后期多為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證，涉及多臟器功能紊亂，而陽虛為本病主要結(jié)局。

2 橋本氏甲狀腺炎合并甲減的臨床表現(xiàn)

橋本氏甲狀腺炎合并甲減在中醫(yī)歸屬于“虛勞”“水腫”范疇。丁教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為橋本氏甲狀腺炎合并甲減患者多表現(xiàn)為“氣虛血瘀證”，肝郁脾虛為橋本氏病的核心病機(jī)，氣滯、痰凝、血瘀為病理產(chǎn)物并且貫穿疾病全程。氣具有溫煦功能，氣虛日久必累及陽氣，所致脾陽虛，脾虛不能運(yùn)化水谷精微，聚濕生痰，日久又阻滯經(jīng)絡(luò)，形成痰濕血瘀等病理產(chǎn)物，臨床多表現(xiàn)為面色無華，精神不振，動(dòng)則氣喘，喜靜少語，口唇黯，舌質(zhì)暗或紫，或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀無力。病情遷延，脾氣虛，痰濕生，痰濕又可困脾，致病情遷延難愈，脾氣不健，又可傳變他臟，致脾腎陽虛，陽虛水泛，加重病情，而出現(xiàn)面色白，或晦暗，倦怠畏寒，手足欠溫，或甲狀腺腫大，婦女則見經(jīng)期腰酸，小腹冷痛，喜暖喜按，血色或紫或黑或有血塊，舌黯淡、苔薄白或白膩，脈沉遲無力。平素脾胃虛弱，且肝木橫克脾土，故出現(xiàn)一系列脾失運(yùn)化，胃失受納之征，肝氣郁結(jié)，郁滯不通，則見循經(jīng)部位脅肋部出現(xiàn)脹痛或竄痛；故而見神疲乏力、記憶力下降、睡眠差之象；病久可及心，心陽不振則心動(dòng)過緩、脈沉遲緩，陽虛水飲上泛，則出現(xiàn)胸悶、喘氣等癥。因此，脾腎陽虛癥狀為橋本甲狀腺炎合并甲減患者的重要臨床表現(xiàn)。

3 橋本甲狀腺炎合并加減治則

張琪教授認(rèn)為橋本病此期辨證多屬“腎陽虛衰，寒凝經(jīng)脈”，治以“溫補(bǔ)腎陽，溫經(jīng)散寒。”[1]王暉教授認(rèn)為本病久氣陰雙耗，氣損及陽，而致脾腎陽虛，溫化無力，氣不化濕，濕聚痰盛，氣虛無力行血而致血瘀，呈現(xiàn)陰陽兩虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)的正虛邪實(shí)證，治以“補(bǔ)益脾腎、調(diào)和氣血陰陽，佐以軟堅(jiān)散結(jié)為法?！盵2]許芝銀教授認(rèn)為本期辨證屬脾腎陽虛，治以溫補(bǔ)脾腎、破瘀化痰，方選陽和湯化裁[3]。林蘭教授認(rèn)為此期證屬脾腎陽虛，治以溫補(bǔ)脾腎之陽，以八味腎氣丸和二仙湯加減；程益春教授認(rèn)為此期宜溫補(bǔ)脾腎、軟堅(jiān)散結(jié),方以桂附地黃湯化裁[4]；馮建華教授認(rèn)為此期辨證屬于脾腎陽虛，治以扶正化癭湯為主[5]；汝麗娟教授認(rèn)為橋本甲減病本在于正虛邪犯，出現(xiàn)甲減是正不敵邪，造成命門火衰的結(jié)果，治療強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)先天、后天和疏肝解郁為主，輔以利水消腫、理氣活血化痰，所謂標(biāo)本兼顧[6]。夏洪生教授認(rèn)為此期辨證屬脾腎陽虛型，治以溫補(bǔ)脾腎，健運(yùn)脾水，溫化其痰，靈活加減[7]。丁治國教授認(rèn)為本期病久入臟，繼發(fā)甲減在于正虛邪犯，出現(xiàn)甲減是正不敵邪，造成命門火衰，損傷機(jī)體陽氣，其臨床表現(xiàn)出精、氣、神的虛衰，可歸屬于中醫(yī)“虛勞”范疇，治療上以溫腎健脾、疏肝解郁為大法，隨癥加減。

4 橋本氏甲狀腺炎合并甲減用藥分析

《內(nèi)徑》提出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的論述，全面指導(dǎo)中醫(yī)藥學(xué)的理論原則和學(xué)術(shù)思想。丁治國教授臨證過程中，謹(jǐn)守病機(jī)，基于治病必求于本的治療原則，一方面圍繞疏肝健脾溫陽，佐以化痰消腫的治療大法，另一方面又不拘于某種證型和治法，因人制宜，辨證論治，臨證之時(shí)通過詳細(xì)的望聞問切，分清病證的表里寒熱，虛實(shí)陰陽，隨癥加減，往往取得較好療效。常用藥物有黨參、黃芪、白術(shù)、白芍、熟地黃、山萸肉、柴胡、香附。黨參補(bǔ)氣之力較為平和，專于補(bǔ)益脾肺之氣，兼能補(bǔ)血。黃芪甘溫，健脾補(bǔ)中，固表斂汗，用于臨證見于脾氣虛弱癥見心慌氣急、氣短乏力、多汗之證。白術(shù)甘溫益氣，苦溫除濕，主入脾胃，有固表止汗、止瀉、利水、消痰之功，與黨參、黃芪配伍，用于臨證見中氣不足出現(xiàn)的四肢倦怠、脾氣虛弱而引起的氣短胸悶等證。白芍有養(yǎng)肝陰、調(diào)肝氣、平肝陽、緩急止痛之效。熟地黃為補(bǔ)血要藥，用于橋本甲狀腺炎合并甲減癥見血虛萎黃、眩暈、心悸失眠、月經(jīng)不調(diào)、崩漏等癥。山萸肉酸溫質(zhì)潤，其性溫而不燥，補(bǔ)而不膩，既能補(bǔ)腎益精，又能補(bǔ)腎助陽。全方共起疏肝健脾溫陽之效?，F(xiàn)代藥理研究表明[8]：黨參破壁粉粒能顯著提高免疫抑制小鼠免疫器官的臟器指數(shù)，還可顯著提高胸腺指數(shù)；黨參破壁粉粒和黨參飲片具有增強(qiáng)免疫的作用。也有研究表明[9]:黨參能調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、抗?jié)?、增?qiáng)免疫功能。黃芪具有增強(qiáng)免疫功能、利尿、抗衰老、保肝、降壓作用[10]。黃芪多糖具有提高小鼠應(yīng)激能力、增強(qiáng)免疫功能、調(diào)節(jié)血糖含量、保護(hù)心血管系統(tǒng)、加速遭受放射線損傷機(jī)體的修復(fù)等作用[11]。白術(shù)有強(qiáng)壯作用，能促進(jìn)小鼠體質(zhì)量增加，能明顯促進(jìn)小腸蛋白質(zhì)的合成[12];能促進(jìn)細(xì)胞免疫作用；有一定提升白細(xì)胞作用[13]。白芍醇提物對(duì)大鼠蛋清性、甲醛性急性炎癥及棉球肉芽腫等幾種炎癥模型均有顯著抑制作用[14]。白芍煎劑對(duì)某些細(xì)菌和致病真菌有抑制作用[15]。熟地黃具有較強(qiáng)的促進(jìn)造血作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[16]:熟地黃50%乙醇提取物50～200 mg/kg灌胃給藥，可促進(jìn)放血或缺鐵性貧血模型大鼠紅細(xì)胞新生；另外研究表明，熟地黃具有較強(qiáng)的提高免疫作用[17]。相關(guān)研究表明，山萸肉增加血紅蛋白的作用極其明顯，同時(shí)具有增強(qiáng)小鼠體力和抗疲勞、耐缺氧和增強(qiáng)記憶力的作用[18]。由此可知，上述藥物作用機(jī)制與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為橋本氏病發(fā)病機(jī)制相符合。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，30歲，2018年12月17日就診。主訴：頸部腫脹不適1年余，自覺咽中有痰，咳之不出，咽之不下，畏寒肢冷，腰膝酸軟，胸悶心悸，神疲乏力，月經(jīng)量少，經(jīng)期延長，雙下肢凹陷型水腫，舌質(zhì)紫黯，苔白，脈沉，納可，眠差，二便調(diào)。行甲功九項(xiàng)檢查：總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)2.04 ng/mL(參考值范圍0.66～1.61 ng/mL)，總甲狀腺素(TT4)10.24 μg/dL(參考值范圍 5.44～11.85 μg/dL),游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)3.15 pg/mL(參考值范圍2.14～4.27 pg/mL)，游離甲狀腺素(FT4)0.51 ng/dL(參考值范圍0.59～1.25 ng/dL),促甲狀腺素(TSH)23.22 μIU/mL(參考值范圍0.49～4.91 μIU/mL)，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)>600 IU/mL(參考值范圍0～34 IU/mL),甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)842.3 IU/mL(參考值范圍0～115 IU/mL),促甲狀腺受體抗體(TRAb)<0.300 IU/L(參考值范圍0～1.75 IU/L);行甲狀腺超聲示：甲狀腺彌漫性病變，請(qǐng)結(jié)合甲功。西醫(yī)診斷：①慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎；②甲狀腺功能減退癥。中醫(yī)診斷：癭??；辨證：肝氣郁結(jié)、脾腎陽虛證；治則：疏肝健脾溫陽；方藥：黃芪20 g、黨參12 g、柴胡20 g、合歡花35 g、香附12 g、女貞子18 g、白術(shù)20 g、生牡蠣30 g、生龍骨45 g、夏枯草30 g、茯苓18 g、桂枝6 g,14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。優(yōu)甲樂25 μg,每天1次,2周后復(fù)診。

2019年1月2日二診：自述服藥2周后神疲乏力減輕，雙下肢水腫明顯改善，仍覺頸部腫脹不適，睡眠欠佳，舌苔白稍干，脈沉。上方加酸棗仁20 g、首烏藤20 g、麥冬20 g，14劑，服法同前，西藥用量暫不變。

2019年1月16日三診：乏力、畏寒癥狀明顯緩解，睡眠改善，現(xiàn)癥見手足不溫，月經(jīng)量少，色黯，舌質(zhì)黯紅，苔白，脈沉。守前方加雞血藤活血補(bǔ)血，益母草活血調(diào)經(jīng)，14劑，服法同前；調(diào)整優(yōu)甲樂量至12.5 μg,1次/d，2周后復(fù)診。

2019年2月1四診：訴2 d前不慎受涼感冒，咳嗽咳痰，咽癢，咽部不適，情緒較之前明顯改善，偶爾著急時(shí)仍覺咽部腫脹，咽干，晨起口干口苦，乏力改善，肢冷改善，雙下肢仍稍微水腫，舌尖紅苔薄白，脈浮數(shù)。復(fù)查甲功九項(xiàng)：TT3 2.26 ng/mL，TPOAb>600 IU/mL,TGAb 990.9 IU/mL,余值均于正常范圍。復(fù)查甲狀腺超聲示：甲狀腺彌漫性病變，請(qǐng)結(jié)合甲功。上方去黨參，加蘇子10 g、桔梗18 g、前胡10 g,14劑，服法同前，調(diào)整優(yōu)甲樂劑量12.5 μg,隔日服，2周后復(fù)診。

2019年2月15日五診：訴感冒癥狀消失，情緒平穩(wěn)，運(yùn)動(dòng)后稍乏力，偶有乳房脹痛，舌質(zhì)黯紅，苔白，脈沉有力，上方加赤芍、郁金、香附之屬，注意病情變化。服法同前，調(diào)整優(yōu)甲樂每周2次，每次12.5 μg。2周后復(fù)診。

2019年3月2日六診，患者自述乏力畏寒、腰膝酸軟、胸悶胸協(xié)脹滿之感覺消失，月經(jīng)量色正常，情緒平穩(wěn)，雙下肢無水腫，舌紅苔薄白，脈沉有力。復(fù)查甲功：TPOAb、TGAb值高出正常范圍，前方加浙貝母、貓爪草、陳皮之屬善后，繼續(xù)服用6個(gè)月，未訴明顯不適。

[按] 臨證辨證與辨病結(jié)合分析：患者為橋本甲狀腺炎合并甲減，臨床表現(xiàn)一派腎陽虛之象：腎陽虧虛，陽虛則生內(nèi)寒，則表現(xiàn)畏寒、肢冷；內(nèi)寒凝結(jié)氣血，則氣血運(yùn)行不暢，淤血內(nèi)生，月經(jīng)量少、舌暗；寒凝則心陽不振，故見胸悶；內(nèi)寒困脾，脾陽不振，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源則見乏力、倦怠，舌質(zhì)暗，苔白。柴胡、香附、合歡花疏肝解郁，以達(dá)治病求本之效；黨參、黃芪補(bǔ)氣健脾，使氣血生化有源；杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝；桂枝一藥，以溫通十二經(jīng)脈，使體內(nèi)被水濕郁閉之陽氣得以正常敷布；黃芪、白術(shù)、茯苓益氣行水；溫補(bǔ)腎陽時(shí)不忘滋補(bǔ)腎陰，善用養(yǎng)陰藥，如方中女貞子，意在使陽得陰助而生化無窮；隨癥加減用藥，使患者甲功恢復(fù)，甲狀腺抗體滴度持續(xù)降低直至正常，減輕了甲狀腺的自身免疫反應(yīng)，提高患者自身免疫力，全方溫補(bǔ)脾腎和疏肝解郁為主，輔以利水消腫、理氣活血化痰，所謂標(biāo)本兼治。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。