姚碧海 黎承楊

(1 百色市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西百色市 533000；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧市 530021)

【提要】 輸尿管軟鏡用于尿石癥的治療，從問世至今不斷更新發(fā)展，取得了許多新的成果，如電子輸尿管軟鏡、一次性輸尿管軟鏡等，各種輔助器械也層出不窮。其以微創(chuàng)、安全、有效等特點發(fā)揮重要的作用，且手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)展，應(yīng)用前景廣闊。但輸尿管軟鏡也仍存在一些不足，需不斷改進(jìn)和完善。輸尿管軟鏡自身的特點決定了術(shù)前需做好相應(yīng)的特殊準(zhǔn)備，術(shù)中注意使用輸尿管通道鞘(UAS)、控制腎盂壓力和手術(shù)時間。對于術(shù)前、術(shù)后是否使用輸尿管支架仍需進(jìn)一步探討。

尿石癥是泌尿外科的常見疾病，在我國的發(fā)病率為1%～5%，南方的發(fā)病率更高，達(dá)到5%～10%[1]。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，尿石癥的治療正向著微創(chuàng)化的方向發(fā)展，輸尿管軟鏡正發(fā)揮著越來越重要的作用，隨著手術(shù)適應(yīng)證的逐步擴(kuò)展，手術(shù)量急劇增加[2]。同時輸尿管軟鏡技術(shù)的革新推動了臨床應(yīng)用，并有了許多新的發(fā)展，如出現(xiàn)了電子輸尿管軟鏡、一次性輸尿管軟鏡、雙通道輸尿管軟鏡[3]、機(jī)器人輔助輸尿管軟鏡等，應(yīng)用前景廣闊[4]。雖然其臨床應(yīng)用取得了巨大進(jìn)步，但仍面臨器械易損壞、學(xué)習(xí)曲線長、術(shù)者易疲勞、操作不規(guī)范、使用和維修成本高等問題需要解決；同時，臨床中還存在是否使用輸尿管通道鞘(ureteral access sheath，UAS)、術(shù)前和術(shù)后是否常規(guī)使用輸尿管支架，以及一次性輸尿管軟鏡能否代替可重復(fù)使用的輸尿管軟鏡等諸多問題?，F(xiàn)就輸尿管軟鏡及其在尿石癥治療中的應(yīng)用和發(fā)展作一綜述。

1 輸尿管軟鏡及其輔助器械的發(fā)展

1.1 輸尿管軟鏡的發(fā)展 1964年，Marshall首次報道通過輸尿管軟鏡觀察到了輸尿管結(jié)石，但當(dāng)時未能普及；1971年具備主動彎曲功能的輸尿管軟鏡問世，臨床應(yīng)用取得了進(jìn)展，但早期的輸尿管軟鏡無工作通道，視野模糊，易損壞，加上輔助器械的缺乏，其推廣受限。20世紀(jì)末至今，輸尿管軟鏡的制造工藝和臨床應(yīng)用取得了飛速發(fā)展，輸尿管軟鏡不僅有了工作通道，而且鏡體越來越小，圖像越來越清晰，主動彎曲度及工作通道逐步增大，各種輔助器械層出不窮，特別是鈥激光、UAS及電子輸尿管軟鏡的出現(xiàn)，更進(jìn)一步推動了輸尿管軟鏡的應(yīng)用發(fā)展。傳統(tǒng)纖維軟鏡易損壞，成像不清，分辨率較低，圖像呈網(wǎng)格化(“摩爾效應(yīng)”)。電子輸尿管軟鏡解決了這些不足，其鏡下圖像在大小、分辨率、色彩保真度等方面有了極大改善，無“摩爾效應(yīng)”，使用壽命顯著延長，部分電子輸尿管軟鏡還具有窄帶成像技術(shù)，該技術(shù)的應(yīng)用提升了上尿路上皮腫瘤的檢出率，可以將尿路上皮腫瘤檢出率提升20%[5]。電子輸尿管軟鏡手柄部還增加了旋轉(zhuǎn)環(huán)，可以精確調(diào)整激光尖端位置，并有助于緩解操作者手腕部疲勞。近年來，還出現(xiàn)了一次性輸尿管軟鏡及機(jī)器人輔助輸尿管軟鏡。

1.2 一次性輸尿管軟鏡的研發(fā) 傳統(tǒng)輸尿管軟鏡的采購及維修費(fèi)用高，維修耗時長，重復(fù)使用后鏡頭性能逐漸下降，需要專用消毒設(shè)備及人員，且有交叉感染的風(fēng)險，因此出現(xiàn)了一次性輸尿管軟鏡，這是輸尿管軟鏡的新進(jìn)展[6]。一次性輸尿管軟鏡的臨床應(yīng)用及相關(guān)研究是近年來的熱點話題。Kam等[7-8]研究發(fā)現(xiàn)，一次性輸尿管軟鏡的性能已接近可重復(fù)使用的輸尿管軟鏡，而且其與重復(fù)使用的輸尿管軟鏡在光學(xué)特性、偏轉(zhuǎn)和灌流量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時，在結(jié)石清除率、手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率方面，一次性輸尿管軟鏡與重復(fù)使用的輸尿管軟鏡相當(dāng)，故其可能成為重復(fù)使用輸尿管軟鏡的替代品。一次性輸尿管軟鏡隨著生產(chǎn)成本的下降[9]，將逐步成為標(biāo)準(zhǔn)器械。一次性輸尿管軟鏡為患者和醫(yī)生都提供了更多的選擇，與重復(fù)使用輸尿管軟鏡相比，具有先天優(yōu)勢，如無使用前消毒和后續(xù)處理、無維修費(fèi)用、方便隨時使用等，但目前尚缺乏支持其常規(guī)使用的臨床證據(jù)，且可能并不適合所有的醫(yī)療體系和患者，其能否取代傳統(tǒng)輸尿管軟鏡仍有待觀察、研究[10-12]。對于輸尿管軟鏡手術(shù)量少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用一次性輸尿管軟鏡可能更具有成本效益優(yōu)勢，但手術(shù)量大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用可重復(fù)使用的輸尿管軟鏡反而更有優(yōu)勢，兩者的財務(wù)平衡點是年手術(shù)量99例，對于手術(shù)量較大的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，兩者結(jié)合使用可能有較大的優(yōu)勢[13-14]。

輸尿管軟鏡術(shù)中，術(shù)者通常站立手術(shù)，單手持鏡，導(dǎo)致術(shù)者易疲勞，特別是手腕不適，影響手術(shù)安全、操作質(zhì)量和術(shù)者的健康。因此，為了彌補(bǔ)這些不足，目前研發(fā)了機(jī)器人輔助輸尿管軟鏡手術(shù)系統(tǒng)，其具有顯著的人體工程學(xué)優(yōu)勢，并減少了外科醫(yī)師的放射線暴露，臨床應(yīng)用取得了一定的效果，但仍不成熟，需不斷改進(jìn)、完善。該手術(shù)系統(tǒng)高昂的成本也是不可忽視的因素，最終廣泛應(yīng)用于臨床尚需時日，且需要更多的研究來證實其作用。

1.3 輸尿管軟鏡輔助器械的發(fā)展 輸尿管軟鏡的臨床應(yīng)用，離不開各種輔助器械的開發(fā)和使用，主要包括導(dǎo)引導(dǎo)絲、UAS、激光、異物鉗、套石籃、輸尿管支架等，特別是鈥激光、UAS及取石籃對輸尿管軟鏡的應(yīng)用起到了較大的推動作用。

激光是尿石癥的主要治療手段，目前以鈥激光為主，品牌及光纖種類多種多樣，其中200 μm直徑的鈥激光光纖對軟鏡的彎曲性影響較小，是目前軟鏡手術(shù)最合適的選擇[15]；傳統(tǒng)激光光纖的尖端較鋒利，易損傷鏡子，現(xiàn)開發(fā)出了末端放有玻璃球的尖端纖維，以確保光纖安全順利地通過工作通道。各種品牌的鈥激光設(shè)備在參數(shù)上有所差異，最新推出的新一代摩西(Moses)鈥激光，采用Moses技術(shù)，最大功率達(dá)120 W，且在Moses模式下碎石時，結(jié)石移動更小，結(jié)石消融量顯著增加，提高了碎石效率[16]。目前也有報道應(yīng)用銩光纖激光治療尿路結(jié)石，其具有更細(xì)的光纖、更長的脈寬、更高頻率、更低脈沖峰值功率、更均勻的時序脈沖結(jié)構(gòu)，能否替代鈥激光仍有待進(jìn)一步研究[17]。

UAS的使用降低了腎盂內(nèi)壓力，方便輸尿管軟鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管，改善水循環(huán)及視野，降低了手術(shù)風(fēng)險，縮短了手術(shù)時間。目前的UAS種類較多，規(guī)格各異，根據(jù)通道數(shù)目的不同，UAS分為單腔和雙腔兩種。單腔鞘由外鞘和長錐形內(nèi)芯構(gòu)成，雙腔鞘具有兩個通道，主通道可通過軟鏡，輔助通道可通過導(dǎo)絲、套石網(wǎng)籃或用注射器灌注生理鹽水沖出碎石及血塊等[18]。目前還開發(fā)了具有負(fù)壓吸引功能的UAS。

2 輸尿管軟鏡手術(shù)適應(yīng)證

輸尿管軟鏡的早期應(yīng)用范圍較窄，但隨著技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的積累，其適應(yīng)證不斷增多。目前主要適應(yīng)證有以下幾個方面：(1)上尿路結(jié)石的治療，即治療直徑≤2 cm的腎結(jié)石，或用于輸尿管上段結(jié)石，也可聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石；對于直徑>2 cm的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石可作為替代方案，但推薦分期手術(shù)；輸尿管軟鏡可有效清除大體積腎結(jié)石，且不增加術(shù)后并發(fā)癥[19]；此外，還可用于體外沖擊波碎石術(shù)定位困難或術(shù)后殘留的腎結(jié)石。(2)血尿的鏡檢與治療，即對于低風(fēng)險的上尿路上皮癌，可行軟鏡下鈥激光腫瘤融蝕術(shù)。(3)內(nèi)切開引流治療腎盂旁囊腫。(4)治療輸尿管狹窄，即利用軟鏡置入導(dǎo)絲，或者用鈥激光切開狹窄處，利于行球囊擴(kuò)張，對狹窄長度≤0.5 cm者療效更好。(5)用于部分特殊病例的治療，包括腎盞憩室結(jié)石、馬蹄腎腎結(jié)石、異位腎并結(jié)石、多囊腎并結(jié)石、孤立腎腎結(jié)石、尿流改道術(shù)后輸尿管結(jié)石、經(jīng)皮腎通道建立困難的上尿路結(jié)石、小兒上尿路結(jié)石、有輕度出血傾向或不能停用抗凝藥的上尿路結(jié)石、體外碎石難以粉碎的堅硬結(jié)石、逆行途徑上行困難的輸尿管中下段結(jié)石(經(jīng)皮腎通道順行治療)等[20]。

3 術(shù)前的特殊準(zhǔn)備

3.1 術(shù)前控制尿路感染 感染是輸尿管軟鏡術(shù)后的常見并發(fā)癥。輸尿管軟鏡術(shù)后患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率在1.7%～8.1%，嚴(yán)重者可進(jìn)展為尿源性膿毒血癥，甚至感染性休克，尿源性膿毒血癥的死亡率高達(dá)30%～40%[21]。因此，術(shù)前控制尿路感染非常重要。尿路結(jié)石合并感染者，使用敏感抗生素治療直至尿培養(yǎng)陰性，即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)使用抗生素；如術(shù)前有感染發(fā)熱，應(yīng)于體溫正常2周后再行手術(shù)[22]。

3.2 術(shù)前停用抗凝和抗血小板藥物 術(shù)前常規(guī)停用抗凝藥物，停藥時間因藥而異，充分評估出血和血栓風(fēng)險，必要時可行替代治療。有研究表明[23]，抗凝藥物并不會增加輸尿管軟鏡術(shù)的術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險。

3.3 術(shù)前不必常規(guī)放置雙“J”管 對于術(shù)前是否常規(guī)放置雙“J”管，目前仍存在爭議。術(shù)前不放置雙“J”管，UAS放置失敗率可達(dá)9.8%～22.0%；術(shù)前放置雙“J”管，能夠明顯減少術(shù)中并發(fā)癥，提高置鞘成功率[20]。預(yù)置雙“J”管可提高軟鏡碎石術(shù)的結(jié)石清除率[24]，提高UAS的置入成功率，降低輸尿管球囊擴(kuò)張器的使用率，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時間。Yang等[25]認(rèn)為，術(shù)前雙“J”管的置入可以顯著提高輸尿管鏡碎石術(shù)的凈石率。劉俊波等[26]研究顯示，與術(shù)前未留置輸尿管支架相比，術(shù)前常規(guī)留置輸尿管支架雖然不能縮短住院時間及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但可以在一定程度上提高手術(shù)成功率和UAS放置成功率，并縮短手術(shù)時間。但楊濤等[27]研究認(rèn)為，行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的患者術(shù)前不必都放置雙“J” 管，術(shù)中可以根據(jù)輸尿管硬鏡探查情況再決定一期手術(shù)或置管后二期手術(shù)，這樣可以避免不必要的擴(kuò)張。有研究[28]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前沒有預(yù)置輸尿管支架的患者，使用UAS也是安全的。對于擬行輸尿管軟鏡手術(shù)的患者，術(shù)前不必常規(guī)放置雙“J”管，術(shù)中使用輸尿管硬鏡探查術(shù)側(cè)輸尿管，根據(jù)輸尿管情況決定手術(shù)方案，避免過度的治療和增加患者負(fù)擔(dān)，但對于缺乏經(jīng)驗的術(shù)者及新開展軟鏡手術(shù)的科室，術(shù)前留置雙“J”管是安全、可行的。

3.4 術(shù)前的影像學(xué)評估 腎臟集合系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)影響輸尿管軟鏡碎石、取石及術(shù)后排石，因此術(shù)前影像學(xué)資料評估是必不可少的。對于軟鏡治療困難的病例，可選擇其他治療方式。腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvic angle，IPA)對碎石及術(shù)后排石的影響最大，當(dāng)IPA≤30°時，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的清石率為38.5%，較IPA>30°時明顯下降[22]；腎盂腎盞結(jié)構(gòu)畸形、盞頸狹長、IPA過小、結(jié)石體積大、重度腎積水、嵌頓性輸尿管結(jié)石等都不利于軟鏡碎石術(shù)后排石[29]。

4 術(shù)中注意事項

4.1 常規(guī)使用UAS 在大多數(shù)情況下，術(shù)中使用UAS已是常規(guī)操作，但是否常規(guī)使用UAS仍存在一定的爭議[30]。使用具有親水涂層的UAS提高了輸尿管軟鏡進(jìn)鏡的成功率，具有縮短手術(shù)時間、降低腎盂內(nèi)壓力、方便軟鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管、改善操作視野等優(yōu)點，降低了手術(shù)風(fēng)險；另外，UAS可保護(hù)軟鏡，減少設(shè)備損壞，建議軟鏡術(shù)中常規(guī)放置UAS。輸尿管直徑較小的患者，如結(jié)石較小或僅行軟鏡鏡檢者，也可裸鏡操作，不使用UAS。

4.2 控制術(shù)中腎盂壓力 術(shù)中腎盂壓力升高可對腎臟造成損害，且壓力越高持續(xù)時間越長，腎臟損害程度就越大。一般認(rèn)為，當(dāng)腎盂壓力達(dá)30 mmHg時，會引起腎盂靜脈及淋巴反流，在感染或沖洗液溫度較高時，15～18 mmHg的壓力就可引起反流[31]；腎盂壓力升高與術(shù)后感染的發(fā)生密切相關(guān)。因此，在保持術(shù)野清晰的前提下，術(shù)中應(yīng)盡可能降低腎盂內(nèi)壓，這樣可減少灌注流量、降低灌注壓力和建立有效的出水通道，保持循環(huán)通暢。

4.3 控制手術(shù)時間 輸尿管軟鏡術(shù)的手術(shù)時間越長，并發(fā)癥發(fā)生率相應(yīng)增加，因此建議輸尿管軟鏡碎石術(shù)的時間控制在90 min內(nèi)。碎石術(shù)的時間延長(>90 min)與結(jié)石體積>550 mm3、無術(shù)前輸尿管支架、結(jié)石CT值≥1 000 HU及術(shù)者經(jīng)驗欠缺等有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)[32]，手術(shù)時間>60 min是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒癥的獨立危險因素。

5 術(shù)后留置輸尿管支架的探討

臨床上在輸尿管軟鏡碎石術(shù)后一般常規(guī)留置雙“J”管作內(nèi)引流，術(shù)后4周左右拔除，但目前對于術(shù)后是否留置雙“J”管以及留置的時間仍有不同的觀點。留置雙“J”管引流，可以預(yù)防輸尿管狹窄，避免因結(jié)石殘留、輸尿管黏膜水腫、出血等引起輸尿管梗阻、發(fā)熱和疼痛。Andonian[33]建議輸尿管鏡檢后常規(guī)留置輸尿管支架。但雙“J”管的使用也帶來一些并發(fā)癥，降低了患者的生活質(zhì)量[34]。Ozyuvali等[35]建議輸尿管軟鏡術(shù)后不必常規(guī)留置輸尿管支架，認(rèn)為這增加了費(fèi)用、并發(fā)癥和手術(shù)時間。平秦榕等[36]進(jìn)行了無管化研究，發(fā)現(xiàn)在輸尿管軟鏡術(shù)后不留置輸尿管支架，并未顯著影響結(jié)石清除率，且具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率，有較好的可行性和安全性。Segalen等[37]認(rèn)為對于厘米級結(jié)石和術(shù)前預(yù)置雙“J”管的患者，術(shù)后無管化似乎是安全的。張路生等[38]對比研究術(shù)后留置雙“J”管1周與留置4周的兩組患者在術(shù)后清石率、并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異，發(fā)現(xiàn)留置雙“J”管1周安全有效，在減少并發(fā)癥的同時不影響結(jié)石清除率。邱智等[39]對比分析術(shù)后留置雙“J”管2周與4周患者的輸尿管支架相關(guān)并發(fā)癥及拔管后1個月的排石效果，結(jié)果顯示與術(shù)后留置4周相比，留置2周是可行的，且可明顯減少帶管期間患者的不適感。延長輸尿管支架的留置時間會增加感染的風(fēng)險，因此應(yīng)盡早拔除輸尿管支架[40]。臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)結(jié)石負(fù)荷量、輸尿管有無損傷、術(shù)前結(jié)石有無嵌頓、輸尿管有無狹窄或畸形等情況來決定是否留置雙“J”管，留置時間酌情選擇，可延長或適當(dāng)縮短雙“J”管留置時間，以利于輸尿管狹窄的擴(kuò)張、黏膜的修復(fù)和碎石的排出，減少相關(guān)并發(fā)癥。

輸尿管軟鏡以其創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)手術(shù)等優(yōu)點，使眾多的患者受益。但輸尿管軟鏡還存在使用成本高、易損壞、碎石效率低、不能監(jiān)測局部溫度和壓力等不足，需要不斷提升其耐用性、安全性，降低使用成本，改善其工作效率；一次性輸尿管軟鏡能否代替可重復(fù)使用的輸尿管軟鏡以及機(jī)器人輔助輸尿管軟鏡仍需進(jìn)一步研究證實。目前已開發(fā)出了可以智能監(jiān)測并控制腎盂內(nèi)壓的輸尿管軟鏡系統(tǒng)[41]，該技術(shù)安全有效；未來同時具備局部溫度和壓力顯示功能的輸尿管軟鏡也有可能出現(xiàn)，使廣大患者受益。