龍 禹 韋柳春

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧市 530021)

【提要】 胎盤植入性疾病(PAS)孕婦在剖宮產(chǎn)時的最大風(fēng)險是發(fā)生災(zāi)難性大出血。PAS孕婦術(shù)前預(yù)防性使用動脈球囊阻斷，是否可以減少術(shù)中出血、降低子宮切除率仍存在爭議。根據(jù)臨床研究總結(jié)不同球囊阻斷部位效果以及并發(fā)癥，不推薦可疑PAS患者常規(guī)預(yù)防性使用動脈球囊阻斷，術(shù)前充分評估和篩選病例，提高產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確性，加強(qiáng)手術(shù)操作止血技能，是改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders，PAS)是一組胎盤異常黏附、侵入子宮肌層的疾病，分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入三種類型，其中胎盤植入和穿透性胎盤植入統(tǒng)稱為重型PAS。當(dāng)胎盤植入部位位于子宮前壁下段，植入面積較大、深度較深，甚至穿透漿膜層時，剖宮產(chǎn)手術(shù)面臨最大的風(fēng)險是發(fā)生災(zāi)難性大出血，導(dǎo)致子宮切除、周圍器官損傷，嚴(yán)重者危及孕產(chǎn)婦生命。如何減少術(shù)中出血是目前治療PAS的熱點(diǎn)及難點(diǎn)，目前預(yù)防性動脈球囊阻斷是國內(nèi)胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中運(yùn)用較多的手段之一。大多數(shù)文獻(xiàn)報道術(shù)前動脈球囊阻斷能明顯減少兇險性前置胎盤伴胎盤植入的術(shù)中出血量，為有保留生育愿望的婦女創(chuàng)造條件。隨著這項(xiàng)技術(shù)在臨床上應(yīng)用，也有不少學(xué)者提出兩方面質(zhì)疑[1]：首先，部分病例使用動脈球囊阻斷未獲得預(yù)期減少術(shù)中出血的效果，并且該項(xiàng)侵入性操作存在相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險；其次，使用該項(xiàng)操作技術(shù)增加了整體手術(shù)操作時間和住院費(fèi)用、常規(guī)術(shù)前預(yù)防性放置動脈球囊存在醫(yī)療資源浪費(fèi)等問題?，F(xiàn)就PAS使用動脈球囊阻斷的治療進(jìn)展作一綜述。

1 球囊阻斷部位的選擇

術(shù)前預(yù)防性放置動脈球囊至目標(biāo)血管，胎兒娩出后擴(kuò)張球囊阻斷血流，其目的一是避免胎兒娩出后發(fā)生難以控制的迅猛的大出血，實(shí)現(xiàn)減少術(shù)中出血；其二是保證術(shù)野清晰，降低損傷鄰近器官風(fēng)險。根據(jù)球囊阻斷平面的不同，動脈球囊阻斷可分為髂內(nèi)動脈球囊阻斷、髂總動脈球囊阻斷及腹主動脈球囊阻斷。

1.1 髂內(nèi)動脈球囊阻斷 最新的隨機(jī)對照研究提示，髂內(nèi)動脈球囊阻斷不能減少術(shù)中出血。Chen等[2]將100例前置胎盤并產(chǎn)前懷疑PAS的孕婦分為髂內(nèi)動脈球囊阻斷組(50例)和非球囊阻斷組(50例)，結(jié)果提示髂內(nèi)動脈球囊阻斷不能減少術(shù)中出血；Yu等[3]通過比較前置胎盤患者中20例髂內(nèi)動脈球囊阻斷和50例剖宮產(chǎn)對照，也得到相似的結(jié)果。Salim等[4]將27例產(chǎn)前懷疑PAS患者隨機(jī)分成行髂內(nèi)動脈阻斷組(13例)和非球囊阻斷組(14例)，同樣提示髂內(nèi)動脈球囊阻斷無法減少出血量，在排除3例術(shù)中未診斷的PAS患者后，球囊組與非球囊阻斷組的出血量及輸血量同樣差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

Feng等[5]回顧PAS患者進(jìn)行髂內(nèi)動脈球囊阻斷(30例)和非干預(yù)對照(11例)對比結(jié)果，認(rèn)為髂內(nèi)動脈球囊阻斷并不能減少PAS患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時的術(shù)中出血量。有研究[6]顯示髂內(nèi)動脈球囊阻斷的止血作用僅限于胎盤粘連患者，其不能減少重型PAS患者出血量及子宮切除率。然而，徐婧等[7]對45例胎盤植入及3例穿透性胎盤植入進(jìn)行回顧性研究，包括22例行髂內(nèi)動脈球囊阻斷和26例非干預(yù)對照，發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動脈球囊阻斷能減少產(chǎn)后出血率及術(shù)后輸血率，但不能減少術(shù)中出血量及降低子宮切除率。為減少術(shù)中出血，Dai等[8]提出髂內(nèi)動脈球囊阻斷可聯(lián)合垂體后葉素動脈灌注治療。

以上三篇高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究均提示髂內(nèi)動脈球囊阻斷并不能減少術(shù)中出血。但目前隨機(jī)對照的研究較少，髂內(nèi)動脈球囊阻斷的治療效果仍需更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證。結(jié)合球囊相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，對PAS患者采用髂內(nèi)動脈球囊阻斷時應(yīng)權(quán)衡利弊。

1.2 髂總動脈球囊阻斷 關(guān)于PAS患者行髂總動脈球囊阻斷的原始研究較少。Shahin等[9]收集Medkine、Embase和臨床對照試驗(yàn)中心注冊數(shù)據(jù)庫中自成立至2017年7月的血管內(nèi)介入治療患者，在1 395例血管內(nèi)介入治療中僅有21例(1.5%)采用髂總動脈球囊阻斷?，F(xiàn)有的研究提示髂總動脈球囊阻斷能有效減少出血。2017年，陳坤前等[10]對13例兇險性前置胎盤進(jìn)行系列病例報道，其中8例產(chǎn)前診斷PAS，12例行髂總動脈球囊阻斷和1例行腹主動脈球囊阻斷，患者術(shù)中出血量為800～1 500 mL，且無一例子宮切除術(shù)。Ono等[11]分別比較PAS患者在剖宮產(chǎn)子宮切除時進(jìn)行髂總動脈球囊阻斷(29例)、髂內(nèi)動脈結(jié)扎(15例)和非球囊阻斷(13例)的術(shù)中出血量，髂總動脈球囊阻斷術(shù)中出血量比另外兩組明顯降低。Sucu等[12]通過小樣本的回顧性病例對照也得出類似結(jié)果。

雖然現(xiàn)有研究提示髂總動脈球囊阻斷能減少術(shù)中出血，但局限于少數(shù)病例報道、回顧性病例對照研究，缺少隨機(jī)對照試驗(yàn)。因此髂總動脈球囊阻斷的療效尚需學(xué)者們提供更多的證據(jù)。

1.3 腹主動脈球囊阻斷 因PAS患者有豐富的側(cè)支循環(huán)和異生血管且植入部位子宮肌層變薄，腹主動脈球囊阻斷可以最大限度地阻斷盆腔血流，故臨床上使用腹主動脈球囊阻斷較髂內(nèi)動脈球囊阻斷多。一些研究提示腹主動脈球囊阻斷能減少術(shù)中輸血。He等[13]從650篇關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性腹主動脈球囊阻斷治療兇險性前置胎盤的文章中篩選出14篇隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)，其中8篇文章關(guān)于兇險性前置胎盤合并PAS的研究，共獲得PAS中297例腹主動脈球囊阻斷和291例非球囊阻斷，Meta分析提示腹主動脈球囊阻斷能減少子宮切除率、術(shù)中出血及輸血量。Chen等[14]通過Meta分析也得出同樣觀點(diǎn)。胡璐璐等[15]回顧166例兇險性前置胎盤伴PAS患者剖宮產(chǎn)術(shù)中采用腹主動脈球囊阻斷，出血量中位數(shù)為700 mL，出血量顯著減少。然而，Makary等[16]通過對1997年1月至2018年12月的Pubmed和Medline數(shù)據(jù)庫進(jìn)行系統(tǒng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)無充分?jǐn)?shù)據(jù)表明動脈球囊阻斷能有效減少PAS患者剖宮產(chǎn)術(shù)中失血量和輸血量。

不同部位的阻斷效果以及同樣阻斷部位在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)有截然不同的結(jié)果，這與植入深度、面積，以及是否植入或穿透膀胱后壁密切相關(guān)。當(dāng)植入較深，部位在子宮下段或?qū)m頸時，來源于髂外動脈的膀胱上動脈也將參與該部位的供血，與盆壁和盆底靜脈叢建立豐富的側(cè)支循環(huán)。如果左側(cè)卵巢動脈發(fā)自左腎動脈時，卵巢動脈不在腹主動脈球囊阻斷區(qū)域，這也是影響腹主動脈球囊阻斷效果的重要因素。盡管如此，面臨嚴(yán)重胎盤植入的病例，許多產(chǎn)科醫(yī)生仍選擇腹主動脈球囊阻斷。

2 不同球囊阻斷的比較

Mei等[17]對緊急剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的63例PAS患者進(jìn)行分析，其中行髂內(nèi)動脈球囊阻斷17例、腹主動脈球囊阻斷31例、單獨(dú)行緊急子宮切除術(shù)15例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動脈阻斷對出血及輸血量無影響，腹主動脈球囊阻斷能顯著減少出血及輸血量，且止血效果優(yōu)于髂內(nèi)動脈阻斷。然而，Mei等[18]比較PAS中74例腹主動脈球囊阻斷和100例髂內(nèi)動脈球囊阻斷，兩組在術(shù)中出血量和輸血率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是在球囊植入時間、輻射劑量、手術(shù)時間及術(shù)后子宮動脈栓塞率方面，腹主動脈球囊阻斷比髂內(nèi)動脈球囊阻斷更有優(yōu)勢。Peng等[19]對586例PAS進(jìn)行回顧性分析，是目前PAS例數(shù)最多的原始研究，其中有腹主動脈組252例、髂總動脈組38例及未干預(yù)組組296例，結(jié)果髂總動脈組的失血量[(2 207.89±2 044.95)mL] 和輸血量[(7.42±7.872)U] 分別比腹主動脈組失血量[(1 967.66±1 466.64)mL] 和輸血量[(6.54±5.67)U] 多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Wei等[20]認(rèn)為腹主動脈球囊阻斷比髂內(nèi)動脈球囊阻斷在治療穿透性胎盤植入方面更有效果。胡波等[21]對11篇病例對照研究進(jìn)行Meta分析，其中有258例腹主動脈球囊阻斷和211例髂內(nèi)動脈球囊阻斷，結(jié)果顯示腹主動脈球囊阻斷在術(shù)中出血量、子宮切除率方面優(yōu)于雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)。

因腹主動脈球囊阻斷僅需一側(cè)股動脈穿刺，腹主動脈球囊阻斷的操作時間較少、輻射量較小，且腹主動脈球囊阻斷的阻斷平面高，盡可能地阻斷了供應(yīng)子宮的血流以減少術(shù)中出血?？傊?，腹主動脈球囊阻斷治療效果優(yōu)于髂內(nèi)動脈球囊阻斷、髂總動脈球囊阻斷。

當(dāng)前的研究仍存在不足，表現(xiàn)為：(1)樣本量較小，缺少前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)；(2)確診PAS需根據(jù)術(shù)中診斷或病理診斷，研究者無法術(shù)前確認(rèn)PAS患者，只能對產(chǎn)前懷疑PAS患者采取隨機(jī)對照試驗(yàn)，存在產(chǎn)前后不一致而影響結(jié)果；(3)研究多為回顧性研究，且僅回顧整體PAS患者，缺少對不同PAS患者的分層分析，這是未來研究需要多加描述的方向；(4)臨床手術(shù)止血操作不斷發(fā)展，有個體性差異，可能導(dǎo)致妊娠結(jié)局的不同。

3 并發(fā)癥及預(yù)防

血管內(nèi)球囊阻斷時間及壓力不當(dāng)可能導(dǎo)致缺血再灌注損傷、假性動脈瘤、假性動脈瘤破裂、動靜脈瘺、血栓、神經(jīng)損傷、穿刺部位血腫、動脈夾層、腎功能損傷、筋膜間室綜合征等并發(fā)癥[22]。因此應(yīng)注意球囊阻斷時間、阻斷壓力及選擇合適直徑的球囊，王妍等[23]推薦腹主動脈球囊阻斷時間為30～60 min，間隔時間為10～15 min。球囊直徑一般選擇比測得的血管直徑大1～2 mm，以及球囊壓力需維持6個大氣壓[24]。張建好等[25]通過比較140例PAS患者不同球囊導(dǎo)管腹主動脈球囊阻斷的血栓形成情況，結(jié)果顯示Fogarty順應(yīng)性球囊導(dǎo)管比Atlas 擴(kuò)張球囊導(dǎo)管更能降低髂股動脈血栓形成率。

4 小 結(jié)

綜上所述，動脈球囊阻斷能否減少PAS孕婦術(shù)中出血、降低子宮的切除率仍存在爭議。既往國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)中動脈球囊阻斷對PAS患者來說是一項(xiàng)安全有效的技術(shù)，但目前最新研究發(fā)現(xiàn)動脈球囊阻斷并不能減少術(shù)中出血或者降低子宮切除率[16]。剖宮產(chǎn)術(shù)中動脈球囊阻斷血管為下一步治療措施提供了“時間窗”[26]，可避免短時迅猛的子宮出血，維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)的穩(wěn)定，并且有助于手術(shù)視野的清晰。但是動脈球囊阻斷不能根本性解決產(chǎn)后出血的問題，球囊松弛后盆腔血供的恢復(fù)依然需要輔助其他的有效的保守止血方法，如壓迫縫合、宮腔填塞、局部血管結(jié)扎等，甚至對嚴(yán)重植入的病例為避免剝離胎盤依然要采取直接切除子宮的方案。不同級別和不同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療策略差異也是導(dǎo)致不同研究結(jié)果差異的主要原因之一。

因此，剖宮產(chǎn)術(shù)前需要提高產(chǎn)前PAS診斷，不推薦可疑PAS患者常規(guī)預(yù)防性使用球囊動脈阻斷。已有學(xué)者[27]通過超聲評分系統(tǒng)評估胎盤植入的類型來判斷植入的嚴(yán)重程度，據(jù)此來決定是否采用球囊阻斷以及指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。因此，提高產(chǎn)前診斷的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，術(shù)前充分評估和篩選病例，加強(qiáng)手術(shù)操作止血技能，才是改善PAS妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。