強超華 王躍濤 楊珍妮 劉 飛 楊 玲 徐 敏

心房顫動（以下簡稱房顫）是一種最常見的心律失常，隨著個體年齡的增長患病風(fēng)險也逐漸升高，其死亡率較高［1］。房顫的治療目前主要以藥物治療、射頻消融術(shù)治療為主，其中射頻消融治療已成為抗心律失常藥物治療無效或不耐受陣發(fā)性房顫的治療策略［2］。雖然射頻消融術(shù)可改善左房重構(gòu)、減低心力衰竭及卒中等風(fēng)險，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率高仍是亟待解決的臨床問題。既往對房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)因素的研究包括心室功能、左房大小、左房容積、血脂異常、胱抑素C等，然而至今尚無相關(guān)臨床共識。二尖瓣反流（MR）通常分為原發(fā)性（器質(zhì)性）或繼發(fā)性（功能性）。在無原發(fā)性瓣膜病和左室功能不全的情況下，7.4%～29.0%的房顫患者可發(fā)現(xiàn)明顯的功能性MR［3］，屬于CarpentierⅠ型，患者瓣膜結(jié)構(gòu)正常，常由于心房重構(gòu)導(dǎo)致二尖瓣環(huán)擴張、二尖瓣瓣葉合攏失敗，房顫患者功能性MR常與心房擴大互為因果，但其與射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性尚未明確。本研究通過分析房顫患者不同程度功能性MR對射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，旨在為早期識別復(fù)發(fā)風(fēng)險因素提供新的證據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年6月至2019年8月在我院行射頻消融術(shù)治療的陣發(fā)性房顫患者274例，男169例，女105例，年齡43～74歲，平均（63.10±9.56）歲。其中術(shù)前二尖瓣無反流172例，輕度反流72例，中度反流21例，重度反流9例。納入標(biāo)準：①均符合陣發(fā)性房顫臨床診斷標(biāo)準［4］；②符合導(dǎo)管射頻消融手術(shù)治療指征，且首次接受消融術(shù)治療；③完成經(jīng)食管超聲心動圖檢查，脈沖多普勒所測左心耳排空速度＞40 cm/s。排除標(biāo)準：①原發(fā)性瓣膜病，包括風(fēng)濕性心臟病、退行性改變、黏液樣變性等；②二尖瓣結(jié)構(gòu)形態(tài)Wilkins積分法評分＞4分［5］；③伴先天性心臟病、原發(fā)性及繼發(fā)性心肌病者；④合并急性冠狀動脈綜合征及其他重大軀體疾病者；⑤永久心臟起搏器植入者；⑥具有射頻消融術(shù)治療禁忌癥者；⑦有甲狀腺疾病、出血性疾病、嚴重肝腎臟功能不全、惡性腫瘤者；⑧左室射血分數(shù)（LVEF）＜52%者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)、超聲檢查知情同意書。

二、儀器與方法

1.經(jīng)胸超聲心動圖檢查：使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1探頭，頻率1～5 MHz。患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖獲取心率（HR）并確定時相，連續(xù)取3～5個心動周期平均值；于胸骨左室長軸切面檢測左房內(nèi)徑（LAD）、室間隔厚度（IVS）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）和左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）；于心尖四腔心及兩腔心切面獲取左房容積（LAV），應(yīng)用雙平面Simpson法檢測LVEF。

2.經(jīng)食管超聲心動圖檢查：使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，X7-2t探頭，頻率2～7 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，咽部實施局部麻醉后，將探頭插入至患者食管中段位置，觀察二維圖像，根據(jù)情況調(diào)整探頭的角度，待獲得滿意的二尖瓣結(jié)構(gòu)及主動脈瓣圖像后，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)域取樣框，進行實時三維成像，于胸骨旁長軸切面ZOOM模式下獲取反流束最窄部位寬度（VCW）、有效反流口面積（EROA）。

3.MR判定參照2017年美國心臟病學(xué)會發(fā)布的心臟瓣膜病超聲診斷標(biāo)準［6］及中國二尖瓣反流介入治療的超聲心動圖評價中國專家共識［7］，以VCW作為MR程度主要評價指標(biāo)，以EROA作為第二參考指標(biāo)：（1）VCW＜3.0 mm為輕度MR；（2）VCW為3.0～6.9 mm，MR程度不確定，需結(jié)合EROA評估：①輕度MR，EROA＜0.20 cm2；②中 度MR，EROA為0.20～0.29 cm2；③重度MR，EROA≥0.4 cm2；（3）VCW≥7.0 mm為重度MR。

4.隨訪及復(fù)發(fā)的定義：所有患者均隨訪3～6個月，隨訪期間患者按醫(yī)囑口服抗凝藥和抗心律失常藥。射頻消融術(shù)滿3個月后，經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查或者24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，出現(xiàn)持續(xù)30 s以上的任一種房性心動過速即為房顫復(fù)發(fā)［8］。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件及R 3.4.3軟件（http：//www.R-project.org/），符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組比較采用單向ANOVA（正態(tài)分布連續(xù)變量）方差分析。計數(shù)資料以例或率表示，多組比較行χ2檢驗。房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析，用O R值及95%可信區(qū)間分析MR程度與房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的相關(guān)性。使用廣義相加模型（GAM）檢驗二尖瓣反流程度與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、不同程度MR房顫患者臨床資料比較

不同程度MR房顫患者在腦卒中史、LAD、LAV、LVESD、LVEF、VCW、消融術(shù)后復(fù)發(fā)率方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；在性別、年齡、LVEDD、IVS，以及有無高血壓病、糖尿病、高脂血癥、飲酒史、吸煙史、睡眠呼吸暫停綜合征方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1和表1。

表1 不同程度MR房顫患者臨床資料比較

圖1 不同程度MR房顫患者聲像圖

二、影響房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素Logistic回歸分析

3個月隨訪動態(tài)心電圖，其中AF復(fù)發(fā)者23例，未復(fù)發(fā)者251例。以房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量，以患者性別、年齡、高血壓病、糖尿病、腦卒中史、吸煙史、睡眠呼吸暫停綜合征、LAD、LAV、LVESD、LVEDD、LVEF、LAD、IVS、HR、收縮壓、舒張壓為自變量，進行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，MR程度、LAD是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立影響因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素Logistic回歸分析

三、影響房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，在未調(diào)整協(xié)變量（相當(dāng)于單因素Logistic回歸分析）、初步調(diào)整（調(diào)整Ⅰ，表1篩選出的變量，包括性別、年齡、LAV、LVESD、LVEF、腦卒中史）、充分調(diào)整（調(diào)整Ⅱ，調(diào)整Ⅰ基礎(chǔ)上加LAD，即表2篩選出的變量）的回歸方程中發(fā)現(xiàn)，隨著MR程度的加重，增加了房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。見表3。

表3 房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

四、曲線擬合

GAM檢驗結(jié)果顯示，在校正性別、年齡、腦卒中史、LVESD、LAD、LAV、LVEF后，射頻消融術(shù)后患者復(fù)發(fā)率隨著MR程度的加重而增加，從1.74%（0.43%～6.78%）增加至8.23%（2.37%～24.87%）、36.19%（9.86～74.62%）、66.34%（24.68%～92.22%）。見圖2。

圖2 不同程度MR房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)率分析

討論

房顫是最常見的心律失常，會增加患者血栓栓塞性卒中、心肌梗死和心力衰竭的風(fēng)險，且與死亡率增加相關(guān)［9］。歐洲心臟病學(xué)會［2］2020建議指南中提出，導(dǎo)管消融可作為房顫的一線節(jié)律控制療法，用以改善某些癥狀，但房顫患者消融后復(fù)發(fā)率為10%～40%［10］。房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測是房顫患者管理的重要組成部分。Qiao等［4］研究顯示，房顫患者射頻消融術(shù)前功能性MR與心房基質(zhì)重構(gòu)密切相關(guān)，功能性MR患者在射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險較無MR患者增加。本研究旨在評估術(shù)前MR程度與陣發(fā)性房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性。

本研究納入的陣發(fā)性房顫患者均排除了原發(fā)性瓣膜病，使用超聲心動圖和先進的成像模式獲取VCW及EROA并定量評價MR程度，對于準確診斷和預(yù)測房顫射頻消融的結(jié)果至關(guān)重要，順應(yīng)指南中對房顫患者的個體化及全程管理的要求，提高了患者的生存質(zhì)量。此外，本研究選擇隨訪時間為射頻消融術(shù)后3個月，該時間點面臨著抗凝藥物及抗心律失常藥物的調(diào)整，為消融術(shù)后關(guān)鍵時間點。在完成隨訪的274例房顫射頻消融術(shù)患者中，并發(fā)MR者主要為輕、中度（93例），單因素Logistic回歸分析顯示，MR程度、LAD是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立影響因素（均P＜0.05）；為了控制混雜因素的影響，調(diào)整Ⅰ模型中加入了與MR程度有關(guān)的變量，包括性別、年齡、LAV、LVESD、LVEF、腦卒中史，調(diào)整Ⅱ模型中在調(diào)整Ⅰ的基礎(chǔ)上加入了與術(shù)后復(fù)發(fā)獨立相關(guān)的變量LAD，在充分校正混雜后，最終仍證實MR程度確為房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的獨立因素（均P=0.05），隨著MR程度的增加，房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。曲線擬合結(jié)果顯示，MR程度與房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)呈近似線性正相關(guān)；而且，二者之間的這種關(guān)聯(lián)性不受性別、年齡、腦卒中史、LVESD、LAD、LVD、LVEF的影響。與Ito等［11］報道一致。此外有研究［3，12-13］顯示房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律后，在術(shù)后及早期隨訪中，MR程度均得到改善，而在復(fù)發(fā)患者中未觀察到類似改變。Qiao等［4］研究也顯示中度或重度MR的機制可能與房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。Gertz等［3］研究顯示，房顫患者射頻消融術(shù)后早期MR程度與房顫射頻消融術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率相關(guān)。因此，房顫導(dǎo)致左房重構(gòu)、心腔擴大的形態(tài)學(xué)和由此產(chǎn)生的病理生理學(xué)改變均可能與功能性MR密切相關(guān)，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律后MR程度能得到改善。

本研究局限性：為單中心研究，未能對二尖瓣瓣器包括小葉的形態(tài)、功能及夾角等細微特征分析，后續(xù)將進行前瞻性、大樣本量、多中心研究，進一步明確房性功能性MR與房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系和相互作用機制。

綜上所述，超聲心動圖作為方便、快捷、無創(chuàng)檢查手段，可根據(jù)房顫患者術(shù)前功能性MR程度預(yù)估射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，為房顫患者的綜合管理，以及制定個體化治療方案提供依據(jù)。