賀紅霞 劉曉芳 陳耀東 任志翔 陳 武

剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）技術(shù)可獲得組織硬度定性及定量信息，重復(fù)性好，在乳腺良惡性病灶鑒別診斷中的價(jià)值已得到認(rèn)可［1］。目前較常用的SWE參數(shù)有最大彈性值（Emax）、平均彈性值（Emean），但是其僅能反映乳腺病灶硬度大小，無法評(píng)估病灶內(nèi)部硬度分布特征。彈性異質(zhì)性是指病灶內(nèi)部不同區(qū)域硬度差異分布特征［2］。研究［3］發(fā)現(xiàn)乳腺病灶彈性異質(zhì)性與其良惡性相關(guān)。彈性值標(biāo)準(zhǔn)差（Esd）可通過評(píng)估病灶內(nèi)不同區(qū)域彈性模量離散程度反映腫瘤病灶的彈性異質(zhì)性，但其診斷價(jià)值及最佳診斷界值方面尚未達(dá)成共識(shí)［4-5］。本研究使用新指標(biāo)剛度梯度（SG）定量評(píng)估乳腺病灶彈性異質(zhì)性，旨在探討其在乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類再調(diào)整中的應(yīng)用價(jià)值，以期指導(dǎo)臨床決策。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年8月至2020年10月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)的乳腺病灶患者132例，均為女性，年齡17～81歲，平均（44.73±14.37）歲。共135個(gè)病灶，其中惡性60個(gè)，包括浸潤(rùn)性癌32個(gè)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDC）16個(gè)，導(dǎo)管原位癌（DCIS）7個(gè)，髓樣癌、黏液癌各2個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌1個(gè)；良性75個(gè)，包括纖維腺瘤42個(gè)，乳腺增生20個(gè)，乳腺炎性病變7個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤5個(gè)，腺病1個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的病理結(jié)果，均行常規(guī)超聲及SWE檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺既往手術(shù)史、假體植入史、有新輔助化療、放療病史，以及妊娠期或哺乳期患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用法國(guó)聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～15 MHz；配備SWE功能?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙側(cè)乳腺和腋窩，先行常規(guī)超聲檢查觀察病灶形態(tài)、回聲、邊緣、血流等聲像圖特征，進(jìn)行BI-RADS分類；于病灶最大徑切面切換至SWE模式，測(cè)量量程0～180 kPa，中心頻率默認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)模式，當(dāng)病灶位置太深或其他原因?qū)е虏噬盘?hào)充填不佳時(shí)，調(diào)整至穿透模式。取樣區(qū)域包括病變本身及周邊正常組織，不包括皮膚和胸壁，盡量輕持探頭不施壓，靜置約3～5 s后進(jìn)行圖像采集，每個(gè)病灶存取3幀獨(dú)立的SWE圖像。采用Q-Box Trace方式選定感興趣區(qū)（ROI），使ROI盡可能包括病灶彈性圖像顯示的硬度邊緣，自動(dòng)測(cè)得病灶的Emax、Emean、Esd，計(jì)算SG，具體公式［5］：SG=（Emax-Emean）+Emax。所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取其平均值。

2.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考2013版BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)［6］對(duì)乳腺病灶進(jìn)行評(píng)估，BI-RADS 3類及4a類病灶判定為良性，BI-RADS 4b類及以上病灶判定為惡性；通過受試者工作特征（ROC）曲線確定最佳SWE診斷參數(shù)及其截?cái)嘀担?dāng)病灶SWE參數(shù)值大于截?cái)嘀禃r(shí)判定為惡性，小于等于截?cái)嘀禃r(shí)判定為良性；SWE參數(shù)校正BI-RADS分類方法［4，7］：將大于SWE參數(shù)截?cái)嘀挡≡钚蠦I-RADS分類升高一級(jí)，小于等于截?cái)嘀嫡咝蠦I-RADS分類降低一級(jí)，BI-RADS 5類者不升級(jí)，BI-RADS 3類者不降級(jí)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0及Med Calc 18.2.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，兩組比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用Fisher確切概率法或χ2檢驗(yàn)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線評(píng)估SWE各參數(shù)、BI-RADS分類對(duì)乳腺良惡性病灶的鑒別診斷效能，曲線下面積（AUC）比較行Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、乳腺良惡性病灶SWE參數(shù)比較

SWE各彈性模量參數(shù)中，乳腺惡性病灶SG、Esd、Emax、Emean均高于良性病灶，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。見表1。

表1 乳腺良惡性病灶SWE參數(shù)比較（±s） kPa

表1 乳腺良惡性病灶SWE參數(shù)比較（±s） kPa

SG：剛度梯度；Esd：彈性值標(biāo)準(zhǔn)差；Emax：最大彈性值；Emean：平均彈性值

病理結(jié)果良性惡性t值P值Emean 18.38±7.2838.83±19.24-8.48＜0.001 SG 63.89±31.06227.64±119.68-11.39＜0.001 Esd 7.49±4.0825.33±13.38-10.94＜0.001 Emax 41.06±17.78133.22±68.05-11.26＜0.001

二、SWE各參數(shù)鑒別乳腺良惡性病灶的診斷效能比較

ROC曲線分析顯示，SG、Esd、Emax、Emean預(yù)測(cè)乳腺惡性病灶的AUC及診斷截?cái)嘀捣謩e為0.925、120.2 kPa，0.903、12.4 kPa，0.923、68.8 kPa，0.837、27.0 kPa，其中SG的AUC值最高，以120.2 kPa為截?cái)嘀担湓\斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為88.3%、96.0%、92.6%。見圖1。

圖1 SWE各參數(shù)鑒別診斷乳腺良惡性病灶的ROC曲線圖

三、校正前、后BI-RADS分類與病理結(jié)果對(duì)照

135個(gè)乳腺病灶中，校正前BI-RADS 3類30個(gè)，4a類39個(gè)，4b類23個(gè)，4c類34個(gè)，5類9個(gè)，準(zhǔn)確診斷115個(gè)，誤判20個(gè)，其中13個(gè)良性病灶高判，7個(gè)惡性病灶低判。SG校正后BI-RADS 3、5類分別增加了33個(gè)、30個(gè)，4a、4b、4c類分別減少了27個(gè)、13個(gè)、23個(gè)，校正后BI-RADS分類中被誤判病灶降為12個(gè)（占8.9%，12/135）。見表2和圖2，3。

圖2 乳腺良性病灶的常規(guī)超聲及SWE圖

表2 校正前、后乳腺良惡性病灶BI-RADS分類個(gè)

四、校正前、后BI-RADS分類鑒別乳腺良惡性病灶的診斷效能比較

SG校正后BI-RADS分類鑒別乳腺良惡性病灶的AUC及特異性均高于校正前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；敏感性和準(zhǔn)確率與校正前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。校正前后BI-RADS分類建議行穿刺活檢的乳腺良性病灶由61.3%（46/75）降為18.7%（14/75），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表3和圖4。

圖3 乳腺惡性病灶的常規(guī)超聲及SWE圖

圖4 校正前、后BI-RADS分類鑒別診斷乳腺良惡性病灶的ROC曲線圖

表3 校正前、后BI-RADS分類鑒別乳腺良惡性病灶的診斷效能比較

討論

近年來，高頻超聲已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌的篩查。超聲BI-RADS分類系統(tǒng)可規(guī)范乳腺超聲診斷及報(bào)告，其評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已成為乳腺病灶臨床風(fēng)險(xiǎn)分層管理的重要依據(jù)［6］。然而，乳腺良惡性病灶常規(guī)超聲征象存在重疊，給診斷帶來難度，因此納入可靠指標(biāo)提高BI-RADS分類診斷準(zhǔn)確性是目前研究重點(diǎn)。腫瘤異質(zhì)性作為乳腺癌的特征之一，體現(xiàn)在瘤灶內(nèi)部不同區(qū)域腫瘤細(xì)胞亞群及結(jié)締組織、血管等成分的區(qū)別，被認(rèn)為可導(dǎo)致腫瘤病灶內(nèi)部不同區(qū)域力學(xué)性質(zhì)的差異［8-9］，故僅依據(jù)硬度大小判定乳腺病灶彈性信息，得出的結(jié)論不完全客觀。針對(duì)上述情況，有學(xué)者［10-11］提出定性指標(biāo)（四種顏色模式和Ehomo模式）及SWE彈性圖像分型法，用以評(píng)估病灶的彈性異質(zhì)性，然而定性分析存在一定主觀性，對(duì)醫(yī)師要求較高，缺乏定量依據(jù)。為此，本研究通過SG、Esd對(duì)病灶的彈性異質(zhì)性程度進(jìn)行量化評(píng)估，為評(píng)價(jià)異質(zhì)性病變提供了一種非侵入性的檢查手段。本研究中SG的診斷效能優(yōu)于內(nèi)置參數(shù)Esd，以SG 120.2 kPa為截?cái)嘀?，顯示出較高的診斷敏感性及特異性（88.3%、96.0%），優(yōu)于Shang等［12］研究結(jié)果（85.56%、88.89%），分析造成差異的可能原因有：①本研究采用Q-Box Trace方式選定ROI，避免了環(huán)形ROI無法對(duì)不規(guī)則病灶“適形”取樣的弊端［4］；②本研究SG值計(jì)算的是整個(gè)病灶的彈性異質(zhì)性，能更全面、客觀地量化腫瘤彈性異質(zhì)性特征，而Shang等［12］研究分析的是病灶最硬2 mm處的SG值。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲BI-RADS分類鑒別乳腺良惡性病灶的敏感性相對(duì)較高（88.3%），而特異性偏低，為82.7%，與以往研究［13］一致，導(dǎo)致低風(fēng)險(xiǎn)病灶被高判，施行了不必要的穿刺活檢。經(jīng)SG校正后在保證較高診斷敏感性的同時(shí)，診斷特異性由82.7%提高到92.0%（P＜0.05），且校正后BI-RADS分類預(yù)測(cè)乳腺惡性病灶的AUC值高于校正前（P＜0.05），提示結(jié)合SG有助于提高BI-RADS分類總體診斷效能。以BIRADS 4b類為診斷截?cái)嘀?，校正前BI-RADS分類中有20個(gè)乳腺病灶被誤判（惡性病灶中6個(gè)4a類，1個(gè)3類；良性病灶中10個(gè)4b類，3個(gè)4c類），經(jīng)SG值校正后，糾正了13個(gè)病灶的分類，包括5個(gè)4a類和8個(gè)4b類病灶，并使3個(gè)4c類病灶降級(jí)至4b類。本研究校正前后BI-RADS 4類病灶由96個(gè)減少至33個(gè)，其中30個(gè)升級(jí)為5類，33個(gè)降級(jí)為3類，一定程度上可彌補(bǔ)BIRADS 4類病灶惡性概率跨度大的不足，使BI-RADS分類診斷更準(zhǔn)確；同時(shí)，84.6%（33/39）的4a類病灶被降級(jí)為3類，其中32個(gè)經(jīng)病理證實(shí)為良性，避免了該部分4a類病例過度診療，由定期隨訪替代穿刺活檢。此外，校正后BI-RADS分類活檢陽(yáng)性率由校正前56.2%（59/105）提高到80.6%（58/72）。

本研究還發(fā)現(xiàn)，SG在校正BI-RADS分類中亦存在一些假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果。有2個(gè)IDC和2個(gè)DCIS的BI-RADS分類診斷為惡性，校正后誤判為良性；2個(gè)DCIS的BI-RADS分類校正前后均被誤判為良性。被低判的2個(gè)IDC均為Ⅰ級(jí)IDC，其中1個(gè)最大徑僅0.87 cm。研究［14］表明，SWE極易漏診DCIS、小病灶（＜1 cm）和低級(jí)別浸潤(rùn)性癌，由此分析，假陰性原因可能與病灶體積較小及組織學(xué)分級(jí)低有關(guān)。DCIS因未突破乳腺導(dǎo)管基底膜，間質(zhì)組織未受侵犯，尚無明顯纖維組織增生反應(yīng)，病灶異質(zhì)性特征不顯著，檢測(cè)SG值偏低。本研究1個(gè)乳腺炎性病變BI-RADS分類診斷為良性，SG校正后誤判為惡性；2個(gè)纖維腺瘤BI-RADS分類誤診為惡性而未被校正。分析其假陽(yáng)性原因：炎性反應(yīng)伴隨著血供增加、水腫、脂肪壞死及肉芽腫的形成時(shí)，病灶局部區(qū)域硬度相對(duì)增加，均可能導(dǎo)致彈性模量分布不均勻，SG值偏高［3，15］。另外，病灶的大小也會(huì)影響彈性測(cè)值的準(zhǔn)確性，本研究中被高判的2個(gè)纖維腺瘤體積均較大，病變包膜被拉伸及鄰近正常組織受到壓迫，病灶周邊張力增大，與內(nèi)部低彈性區(qū)形成對(duì)比；其次，較大的病變可能會(huì)導(dǎo)致探頭不均勻地應(yīng)用于腫塊上方的皮膚，從而產(chǎn)生偽像，影響測(cè)定結(jié)果。

本研究局限性：①樣本量偏少，未能對(duì)病灶的大小、深度進(jìn)行分組研究；②僅分析了病灶最大徑切面的彈性圖像，并未分析其正交切面；③所納入的病例多數(shù)為準(zhǔn)備接受穿刺或治療的陽(yáng)性患者，可能存在選擇偏倚。

綜上所述，SWE異質(zhì)性分析在鑒別診斷乳腺良惡性病變方面具有重要價(jià)值。SG校正后的BI-RADS分類提高了診斷效能，有助于減少臨床上不必要的穿刺活檢或手術(shù)，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。