陽 銳 閻 鋒 黃佳彥 楊 婕 盧 強

脾臟是具有免疫功能的特殊器官，其局灶性占位病變因缺乏臨床特異性表現(xiàn)，多于偶然發(fā)現(xiàn)。盡管大部分脾臟局灶性占位病變均為良性，但不同性質(zhì)脾臟腫瘤的處理方式不同，故對其性質(zhì)準確判斷臨床意義重大。由于侵入性穿刺活檢可能因脾臟血供豐富引起出血及敗血癥等嚴重并發(fā)癥［1］，因此安全有效的影像學(xué)檢查對脾臟局灶性占位病變的鑒別診斷尤為重要。近年來，超聲造影技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于肝臟局灶性占位病變的良惡性鑒別診斷中［2-3］，但其在脾臟占位的臨床應(yīng)用報道較少。本研究回顧性分析我院經(jīng)病理證實的不同類型脾臟局灶性占位病變的常規(guī)超聲及超聲造影特征，旨在探討超聲造影對其的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2014年1月至2019年12月在我院經(jīng)手術(shù)或經(jīng)皮穿刺活檢病理確診的脾臟局灶性占位病變患者24例，其中男10例，女14例，年齡30～74歲，平均（46.5±4.5）歲；15例為單發(fā)，9例為多發(fā)；本研究多發(fā)病灶中僅選最大病灶納入研究，共計24個病灶。納入標準：①接受常規(guī)超聲及超聲造影檢查，且圖像質(zhì)量佳；②臨床資料完整；③有明確的病理診斷結(jié)果。排除標準：①超聲圖像質(zhì)量差或圖像資料不全；②臨床資料不完整；③無明確的病理診斷結(jié)果；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤有超聲造影禁忌癥。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲造影檢查：使用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率1～5 MHz；L9-3探頭，頻率3～9 MHz；配有低機械指數(shù)（＜0.1）的脈沖反轉(zhuǎn)諧波成像技術(shù)。造影劑采用SonoVue（意大利Bracco公司）?；颊呷⊙雠P位或右側(cè)臥位，常規(guī)超聲掃查脾臟獲取病灶大?。ㄒ圆≡钭畲笄忻娴淖铋L徑表示）、內(nèi)部回聲、邊緣及形態(tài)。隨即行超聲造影檢查，將SonoVue加入5.0 ml生理鹽水稀釋、振蕩混勻，經(jīng)肘正中靜脈團注1.2～2.4 ml混懸液，隨后以5.0 ml生理鹽水沖管，同時開啟計時器計時，實時觀察病灶造影增強過程并儲存圖像。

2.超聲造影圖像分析：由3名有5年以上超聲造影檢查經(jīng)驗的醫(yī)師對圖像進行獨立分析，當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時，協(xié)商解決。分析內(nèi)容包括：病灶在動脈相及靜脈相增強程度（與同一時相相鄰脾臟實質(zhì)的強化程度比較），以及動脈相增強病灶注入造影劑后3 min內(nèi)有無明顯廓清。脾臟造影增強限分為動脈相和靜脈相，其中動脈相是指脾臟實質(zhì)開始顯影至達峰值的時間，一般為注射造影劑后30 s以內(nèi)；靜脈相是指脾實質(zhì)顯影強度從峰值逐漸減退至完全消退的時間，一般為注射造影劑30 s后至5 min［4］。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，兩組比較行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，兩組比較行χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、病理結(jié)果

本研究共納入24個病灶，病理結(jié)果證實良性病灶15個，惡性病灶9個；良性病灶包括血管瘤8個，血管淋巴管瘤、硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化、真性囊腫各2個，梗死1個；惡性病灶包括淋巴瘤5個，轉(zhuǎn)移性腫瘤4個；其中4個轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)灶分別源于卵巢（2個）、子宮（1個）和肺（1個）。

二、脾臟局灶性良惡性病灶常規(guī)超聲表現(xiàn)比較

良惡性病灶最大徑、回聲、邊界和形態(tài)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 脾臟局灶性良惡性病灶常規(guī)超聲表現(xiàn)比較

三、脾臟局灶性良惡性病灶超聲造影表現(xiàn)比較

除囊腫及梗死灶（3個）始終無造影劑充填外，其余良惡性病灶在動脈相均呈不同程度的增強表現(xiàn)；靜脈相時，9個惡性病灶均呈低增強；15個良性病灶中，呈低增強10個（66.6%），等增強1個（6.7%），高增強1個（6.7%），不增強3個（20.0%）；良惡性病灶在動脈相及靜脈相增強程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。惡性病灶表現(xiàn)為注入造影劑后3 min內(nèi)出現(xiàn)明顯廓清的比例高于良性病灶，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2及圖1～3。

圖1 脾臟淋巴瘤患者（女，65歲）超聲造影圖

表2 脾臟局灶性良惡性病灶超聲造影表現(xiàn)比較 個

圖2 脾臟轉(zhuǎn)移性腫瘤患者（女，53歲）超聲造影圖

圖3 脾臟血管瘤患者（女，49歲）超聲造影圖

討論

脾臟是人體重要的免疫器官，明確脾臟病變的性質(zhì)對臨床制定治療方案意義重大。但脾臟局灶性占位病變?nèi)狈μ禺愋缘呐R床表現(xiàn)，常規(guī)超聲鑒別其性質(zhì)有一定困難。超聲造影因?qū)M織及病變內(nèi)的微循環(huán)灌注十分敏感，已被廣泛用于肝臟病變的定性診斷中，但關(guān)于其在脾臟病變的研究相對較少。本研究通過分析24個脾臟局灶性占位性病變的超聲造影表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，惡性病灶在注入造影劑后3 min內(nèi)出現(xiàn)明顯廓清的比例明顯高于良性病灶，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由于既往研究［1，5］對靜脈相的定義并不一致，本研究首次提出觀察注入造影劑3 min內(nèi)病灶有無明顯廓清的特征。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脾臟惡性腫瘤多出現(xiàn)造影劑3 min內(nèi)明顯廓清可能與脾臟解剖、增強特點及病理密切相關(guān)。正常脾組織的血竇因能特異性攝取造影劑并存留較長時間，故顯影時間可持續(xù)約5 min及以上［6］。而惡性腫瘤由于生長迅速，細胞分化較好，腫瘤內(nèi)血管大量增殖，且腫瘤血管較粗大、缺乏基底膜、走行不規(guī)則，多形成動靜脈瘺，脾臟血竇結(jié)構(gòu)被破壞導(dǎo)致難以潴留造影劑，因此超聲造影多表現(xiàn)為：動脈相可見腫瘤強化，微泡廓清速度較快；靜脈相僅有少量殘留微泡、無明顯強化［5］。本研究中僅1個良性病變表現(xiàn)為3 min內(nèi)造影劑明顯廓清的特點，其在動脈相呈等增強，靜脈相呈低增強，造影表現(xiàn)易與惡性占位病變混淆，考慮與病變直徑較大（4.5 cm）及其病理特點有關(guān)［7］。該病變的病理類型為硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化，是罕見的脾臟良性病變，其病理特點是脾臟纖維硬化間質(zhì)中形成數(shù)個血管瘤樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)被纖維細胞似洋蔥皮樣包繞、分隔，病灶越大，纖維組織越多。Stang等［5，8］研究中也發(fā)現(xiàn)硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化病變直徑達3 cm時，靜脈相多呈持續(xù)低增強，易與淋巴瘤混淆，需結(jié)合臨床資料鑒別。

脾臟作為人體最大的淋巴器官，淋巴瘤是其最常見的惡性腫瘤，約10%～30%的淋巴瘤患者可累及脾臟，多為低回聲病灶［9］。本研究中淋巴瘤占惡性病變的5/9，5個脾臟淋巴瘤均為低回聲結(jié)節(jié)，靜脈相病灶增強均低于脾臟實質(zhì)，但病灶在動脈相的增強表現(xiàn)不一，與文獻［10-11］報道相似。本研究另外4個脾臟惡性病變均為轉(zhuǎn)移性腫瘤，均表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，超聲造影動脈相主要表現(xiàn)為不均勻高增強（3/4），以周邊明顯，在靜脈相均呈低增強，且在注入造影劑后3 min內(nèi)均出現(xiàn)明顯廓清的特點。Stang等［5］研究也觀察到相似的增強特征，可能與轉(zhuǎn)移性腫瘤病理結(jié)構(gòu)有關(guān)，轉(zhuǎn)移性腫瘤多為密集的腫瘤細胞和纖維細胞組成，無固有的營養(yǎng)動靜脈，且腫瘤中心易出現(xiàn)變性、壞死、纖維化，導(dǎo)致強化不均勻，周邊血供較中心血供更豐富［2］。盡管本研究中惡性病變在靜脈相均呈低增強，但與良性病變比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與Stang等［8］研究結(jié)果不一致，可能是納入病例數(shù)較少所致。

血管瘤是脾臟良性病最常見的一種，常規(guī)超聲多表現(xiàn)為強回聲的圓形或類圓形病灶［6，12］，而病灶呈低回聲時難以與惡性腫瘤分辨。Stang等［5］研究報道脾臟血管瘤超聲造影多表現(xiàn)為動脈相呈等增強或高增強，且持續(xù)至靜脈相仍呈稍高增強，但本研究中僅2個（2/8）病灶表現(xiàn)此增強模式，分析可能與病例數(shù)較少有關(guān)。本研究8個血管瘤病灶中，4個于動脈相呈低增強，6個于靜脈相出現(xiàn)造影劑廓清，但廓清速度較慢，3 min內(nèi)未見明顯廓清，分析可能與瘤體內(nèi)血栓形成或畸形血竇使血流灌注減少有關(guān)［13］。盡管有學(xué)者［8］認為脾臟血管瘤與肝臟血管瘤典型的動脈相結(jié)節(jié)樣周邊強化伴向心性充填的增強模式類似，但本研究同Ramani等［14］和Li等［4］研究結(jié)果一樣，均未發(fā)現(xiàn)這種典型向心性增強模式，分析其差異可能與血管瘤病灶大小、內(nèi)部動靜脈瘺豐富程度及血管腔隙等有關(guān)［15］。本研究良性病變中2個脾臟脈管瘤病灶注入造影劑后，1個病灶動脈相增強程度同脾臟實質(zhì)相近，另1個呈“樹枝樣”增強，內(nèi)有區(qū)域始終不增強，該表現(xiàn)與其他學(xué)者［16］觀察到的類似。類圓形未增強區(qū)可能是由于脈管擴張并潴留淋巴液或血液形成的囊腔，“樹枝樣”增強反映了其纖維分隔組織的病理結(jié)構(gòu)。本研究還發(fā)現(xiàn)3個良性病變超聲造影顯示始終不增強，包括1個脾梗死及2個囊腫，其中1個囊腫在常規(guī)超聲表現(xiàn)為囊實混合回聲。Stang等［8］研究中也發(fā)現(xiàn)31個始終不增強病灶均為良性病變。由此可見，對常規(guī)超聲表現(xiàn)不典型的梗死灶或內(nèi)部回聲復(fù)雜的囊腫，經(jīng)超聲造影明確顯示無血供的病灶，即可提示為良性。

本研究局限性：①由于脾臟局灶性占位病變發(fā)病率低，且有病理結(jié)果的病灶更少，故納入的病例數(shù)較少，可能存在數(shù)據(jù)分析的偏倚；②僅探討脾臟良惡性病灶的常規(guī)超聲及超聲造影特征差異，未進一步評價診斷效能；③為單中心的回顧性研究，病例的選擇可能存在偏倚，后續(xù)需擴大樣本量，進行多中心研究以驗證該結(jié)論。

綜上所述，脾臟局灶性占位病變具有一定超聲造影特征，觀察注入造影劑后3 min內(nèi)有無明顯廓清對鑒別病灶良惡性有一定的診斷價值。