林貴英，呂小亮，彭 程，葉慧婷，何 凱

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.暨南大學(xué)，廣東 廣州 510000；3.暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院 腦病科，廣東 江門 529000)

失眠是臨床常見癥狀，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中又被稱為“不寐”“不得臥”“不得眠”等，一般是指睡眠的時(shí)間和深度不足，多表現(xiàn)為入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。失眠常常影響人們的身心健康，甚至誘發(fā)或加重其他疾病。歷代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，不寐的基本病機(jī)是陽(yáng)盛而陰衰，營(yíng)衛(wèi)不和，使陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰，故難以進(jìn)入睡眠[2]。治療不寐多在補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上加以鎮(zhèn)潛陽(yáng)氣為主。隨著人們生活習(xí)慣和生活方式的變化，如熬夜、過食生冷、夏季貪涼、冬季衣著偏少等原因，使人體陽(yáng)氣大損，越來(lái)越多的失眠患者表現(xiàn)出白天精神萎靡、昏昏欲睡，晚間則難以入睡、煩躁難安。正如《傷寒論》少陰病的提綱中所說：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”現(xiàn)代也有不少醫(yī)家提出從陽(yáng)虛論治不寐，認(rèn)為五臟陽(yáng)虛也是失眠的重要病機(jī)[3]。臨床上發(fā)現(xiàn)，心腎陽(yáng)虛，兼外感寒邪，使衛(wèi)氣入陰不利是陽(yáng)虛不寐的一個(gè)重要因素。

麻黃附子細(xì)辛湯是治療少陰病的主方，出自《傷寒論》301條中：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”[4]該方主治少陰心腎陽(yáng)衰，而兼外感寒邪的疾病，具有溫補(bǔ)少陰、助陽(yáng)解表之功效?，F(xiàn)基于“衛(wèi)氣不得入于陰”理論探討麻黃附子細(xì)辛湯治療陽(yáng)虛型不寐的中醫(yī)機(jī)理，為陽(yáng)虛型不寐提供新的診療思路，為相關(guān)藥理研究提供理論依據(jù)。

1 衛(wèi)氣與失眠的關(guān)系

1.1 衛(wèi)氣運(yùn)行，晝夜寤寐

中醫(yī)陰陽(yáng)睡眠學(xué)說認(rèn)為，寤寐，即規(guī)律的睡眠覺醒周期，與衛(wèi)氣的晝夜運(yùn)行有關(guān)。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜暝。”而衛(wèi)氣周而復(fù)始規(guī)律運(yùn)行于人體，正如《靈樞·衛(wèi)氣行》所述：“陽(yáng)主晝，陰主夜。故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五周，夜行于陰二十五周，周于五臟?！薄鹅`樞·口問》曰：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤矣?！边@是說衛(wèi)氣白天行于 陽(yáng)，則機(jī)體處于覺醒的狀態(tài)；黑夜行于陰，則機(jī)體進(jìn)入睡眠模式。衛(wèi)氣行于陽(yáng)則行于體表手足三陽(yáng)經(jīng)脈；衛(wèi)氣行于陰，“常從足少陰注于腎”，即衛(wèi)氣從陽(yáng)運(yùn)行入陰，首先要從足少陰經(jīng)入于腎，而后至心、肺、肝、脾，最后還于腎[5]。衛(wèi)氣有規(guī)律地晝運(yùn)行于陽(yáng)，夜運(yùn)行于陰，使人體的睡眠-覺醒周期與自然界的晝夜節(jié)律保持一致。在正常狀態(tài)下，夜間衛(wèi)氣運(yùn)行于陰，陰陽(yáng)相交，人體處于相對(duì)安靜的狀態(tài)，則可入睡。

1.2 衛(wèi)氣虛衰，入陰不利

“衛(wèi)氣不得入于陰”是《內(nèi)經(jīng)》對(duì)不寐基本病機(jī)的概括?！鹅`樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！苯沂静幻率切l(wèi)氣運(yùn)行失常，不能正常入陰，夜間經(jīng)常停滯于陽(yáng)分的結(jié)果[6]?！吨T病源候論》曰：“……衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)不入于陰，故不得眠?！薄额愖C治裁·不寐》曰：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜則寢，陰氣自動(dòng)而之靜則寤，不寐，病在陽(yáng)不交陰也?！比梭w陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡是正常睡眠的前提。一般認(rèn)為，引起“衛(wèi)氣不得入于陰”主要有以下幾個(gè)原因：一為陽(yáng)盛；二為陰虛；三為邪實(shí)阻滯陰陽(yáng)交通之道。《類經(jīng)》曰：“衛(wèi)氣者，陽(yáng)氣也，衛(wèi)外而為固者也。陽(yáng)氣不固則衛(wèi)氣失常，而邪從衛(wèi)入，易生疾病，故為百病母。”即衛(wèi)氣屬陽(yáng)，陽(yáng)氣虛弱會(huì)引起衛(wèi)氣的運(yùn)行失常[7]。因此，人體陽(yáng)氣不足，衛(wèi)陽(yáng)虛衰，衛(wèi)氣無(wú)力入陰，會(huì)使陽(yáng)無(wú)法入陰、神失于安守，故白天精神萎靡、昏昏欲睡，晚間則難以入睡、煩躁難安。

2 少陰心腎與衛(wèi)氣的關(guān)系

2.1 生理上——心腎陽(yáng)旺，衛(wèi)陽(yáng)充足

歷代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，陽(yáng)虛不寐病癥的病理變化主要與心、脾、腎三臟息息相關(guān)[8]。心在五行為火，為陽(yáng)中之陽(yáng)，乃君主之官，主神明與血脈。心陽(yáng)虛衰，機(jī)體失于溫煦鼓動(dòng)，心神失養(yǎng)，則精神萎頓，神識(shí)恍惚。人體陰陽(yáng)之本根于腎，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，是人體陰陽(yáng)平衡的重要樞紐。腎陽(yáng)是人體陽(yáng)氣之根本，任何臟腑經(jīng)絡(luò)之陽(yáng)氣，均有賴于腎陽(yáng)的補(bǔ)充、激發(fā)和興奮，方能發(fā)揮正常的溫煦功能。人常謂之“水火相濟(jì)”，是指心火要下濟(jì)于腎，使腎水不寒；腎水，即腎陰常須上奉于心，助心陰來(lái)制約心火，使心火不亢。如《慎齋遺書·陰陽(yáng)臟腑》中云：“夫腎屬水，水性潤(rùn)下，如何而升，蓋因水中有真陽(yáng)，故水亦隨陽(yáng)而升至于心，則生心中之火。”即腎水內(nèi)寄真陽(yáng)，上升于心，生心中之火[9]。從八卦配屬看，先天乾坤化生萬(wàn)物之后功成身退居于西北西南位，由坎卦居正北，離卦居正南，即南明離火。心腎相交，水火既濟(jì)，在人體生命活動(dòng)中表現(xiàn)為興奮與抑制規(guī)律交替發(fā)生，在睡眠上則為睡眠-覺醒周期的正常交替。

2.2 病理上——心腎陽(yáng)衰，衛(wèi)陽(yáng)不布

《素問·生氣通天論篇》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神。”這是說人的精神有賴于陽(yáng)氣的溫養(yǎng)，若陽(yáng)氣不足則會(huì)導(dǎo)致不寐等精神類疾病[10]。陽(yáng)虛不寐的病理變化大致分為兩個(gè)方面：一是陽(yáng)氣虛衰，虛陽(yáng)浮越，衛(wèi)陽(yáng)入陰不利，陰陽(yáng)二氣不相交接的虛性興奮表現(xiàn)；二是陰寒內(nèi)盛，使陽(yáng)氣耗損，陽(yáng)氣虛衰表現(xiàn)[11]。若少陰心腎二經(jīng)受邪，即離中虛，坎中滿，火水未濟(jì)之象，則心陽(yáng)虛衰，無(wú)力鼓動(dòng)血脈，故脈微細(xì)也；少陰受邪則陰盛，白天衛(wèi)陽(yáng)無(wú)力振奮陽(yáng)氣，使人精神萎靡，思維遲鈍，似睡非睡，似醒非醒，故但欲寐也，正如《靈樞》曰：“凡病人但欲寐者，邪客于陰故也。”腎陽(yáng)也是衛(wèi)陽(yáng)之源，腎陽(yáng)不振，衛(wèi)陽(yáng)失衛(wèi)外之力，故易外感寒邪；衛(wèi)氣入陰需經(jīng)蹺脈及足少陰腎經(jīng)，腎陽(yáng)虛衰，衛(wèi)陽(yáng)不布，可使衛(wèi)氣入陰不利。因此，心腎陽(yáng)虛、衛(wèi)陽(yáng)不布是“衛(wèi)氣不得入于陰”的一個(gè)重要因素。

3 基于“衛(wèi)氣不得入于陰”淺談麻黃附子細(xì)辛湯治療失眠

3.1 麻黃附子細(xì)辛湯證與不寐

麻黃附子細(xì)辛湯證見于《傷寒論》301條中：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！盵4]少陰脈沉，沉主里，表示少陰心腎陽(yáng)氣不足，本應(yīng)為正虛之象，現(xiàn)反見發(fā)熱，提示在少陰病的基礎(chǔ)上兼外感太陽(yáng)表寒，或太陽(yáng)表寒未解而少陰里陽(yáng)已虛[12]。因此，麻黃附子細(xì)辛湯證的主要病機(jī)是心腎陽(yáng)衰，兼外感寒邪。麻黃附子細(xì)辛湯證使“衛(wèi)氣不得入于陰”，導(dǎo)致不寐的原因有二，一為心腎陽(yáng)衰，衛(wèi)陽(yáng)虛衰，使衛(wèi)氣無(wú)力入陰；二為兼有外感寒邪，因寒邪阻滯了陰陽(yáng)之通道，兩者均使衛(wèi)氣不能正常運(yùn)行，陰陽(yáng)之氣不相順接，故可引發(fā)不寐。

3.2 麻黃附子細(xì)辛湯方解

麻黃附子細(xì)辛湯藥少力專，由麻黃、炮附子、細(xì)辛三味藥組合而成。麻黃，味苦，性溫，無(wú)毒，歸肺與膀胱經(jīng)，為發(fā)汗第一要藥，又可平喘、利水，有很強(qiáng)的發(fā)散之功，使肌表之邪外解，或從汗解?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主中風(fēng)、傷寒頭痛；溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣；止咳逆上氣，除寒熱；破癥堅(jiān)積聚?！盵13]附子，味辛、甘，溫、大熱，專主回陽(yáng)救逆，能溫心、脾、腎三臟之陽(yáng)，是溫腎回陽(yáng)之主藥。李中梓在《雷公炮制藥性解》[14]中說：“附子為陽(yáng)中之陽(yáng)，其性浮而不沉，其用走而不息……辛甘大熱，能補(bǔ)命門衰敗之火，以生脾土，故仲景四逆湯用以回腎氣。”細(xì)辛，味辛，性溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》中說：“主咳逆，頭痛，腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛，死肌?！盵13]唐容川曰：“細(xì)辛散少陰之寒，能達(dá)水中之陽(yáng)，故能逐水飲?！惫始?xì)辛達(dá)水中之陽(yáng)，附子助水中之陽(yáng)，兩者相須為用，共同溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)。麻黃附子細(xì)辛湯中三味藥皆辛熱而走陽(yáng)經(jīng)氣分[15]，方中麻黃散太陽(yáng)表寒，附子溫腎助陽(yáng)，而解少陰里寒，麻黃主入太陽(yáng)經(jīng)功在驅(qū)邪，附子主入少陰經(jīng)功在扶正[16]。細(xì)辛性善走竄，既可助麻黃發(fā)散，又可鼓動(dòng)腎陽(yáng)，助附子溫腎，發(fā)起腎氣，使腎陽(yáng)上達(dá)，充養(yǎng)衛(wèi)陽(yáng)。三藥相須為用，溫補(bǔ)少陰、助陽(yáng)解表，為溫陽(yáng)解表劑的祖方[17]。

3.3 現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，麻黃具有明顯的中樞興奮作用[18]，可改善白天嗜睡、困倦、頭暈等癥狀；附子可刺激腎上腺皮質(zhì)激素分泌，興奮下丘腦神經(jīng)細(xì)胞[19]；細(xì)辛具有鎮(zhèn)靜催眠作用[20]。麻黃附子細(xì)辛湯全方具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛、消炎等藥理作用，提示麻黃附子細(xì)辛湯可能通過中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制治療失眠。

3.4 麻黃附子細(xì)辛湯治療失眠

心腎陽(yáng)虛、衛(wèi)陽(yáng)不布是“衛(wèi)氣不得入于陰”的一個(gè)重要因素，治療當(dāng)以調(diào)整陰陽(yáng)，通其陰陽(yáng)之道，引衛(wèi)入陰為基本原則。臨床上失眠的表現(xiàn)形式多樣，如入睡困難、易早醒、醒后難以再睡等，需詳細(xì)問診，認(rèn)真辨別。而麻黃附子細(xì)辛湯主要用于治療心腎陽(yáng)衰，兼外感寒邪的陽(yáng)虛型不寐。該類型不寐以白天精神不振、昏昏欲睡，晚上煩躁不安、入睡困難為主要臨床表現(xiàn)，常伴有畏寒怕冷、四末發(fā)涼、腰膝冷痛、心情抑郁、夜尿多等心腎陽(yáng)虛之象。麻黃附子細(xì)辛湯可溫補(bǔ)少陰，助陽(yáng)解表，既可振奮心腎之陽(yáng)，衛(wèi)陽(yáng)充足，使白天精神振奮，晚上助衛(wèi)氣正常入陰；又可散除阻礙陰陽(yáng)之道的在表之寒邪，使衛(wèi)氣運(yùn)行恢復(fù)正常，衛(wèi)氣順利入陰，陰陽(yáng)相交，則可安靜入睡。

4 醫(yī)案一則

吳某，男，55歲，已婚，2019年5月9日首診，因“入睡困難1月余”就診，患者平時(shí)怕冷，關(guān)節(jié)冷痛。1月前曾有感冒病史，自服感冒靈顆粒、小柴胡顆粒后癥狀緩解，而后出現(xiàn)白天昏昏欲睡，晚上入睡困難，伴有頭暈，精神不振，心情抑郁，食少，便溏。曾口服阿普唑侖、舍曲林等安眠藥后癥狀未見明顯緩解，甚至有加重傾向，遂尋求中醫(yī)治療。刻下見：白天昏昏欲睡，精神不佳，晚間入睡艱難，醒后難以入睡，多夢(mèng)，常有頭暈、昏沉感，情緒低落，腰以下冷痛，納呆，便溏，夜尿2～3次/晚。舌淡胖，苔白，脈微細(xì)。西醫(yī)診斷：非器質(zhì)性睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：少陰寒化，脾腎陽(yáng)虛證。治則：溫陽(yáng)化飲、助陽(yáng)解表。方藥：麻黃附子細(xì)辛湯合苓桂術(shù)甘湯加減。藥物組成：麻黃9 g，淡附片6 g，細(xì)辛6 g，肉桂9 g，干姜15 g，桂枝12 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，炙甘草20 g，5劑，日一劑，水煎服。復(fù)診時(shí)，患者睡眠好轉(zhuǎn)，夜尿次數(shù)減少，其余癥狀同前，舌淡苔白，脈沉細(xì)。效不更方，中藥繼前，加升麻9 g，花椒3 g，當(dāng)歸12 g，4劑。三診時(shí)，諸癥好轉(zhuǎn)，白天精神振奮，晚上安靜入睡，頭暈好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)，故去花椒，改麻黃附子細(xì)辛湯為麻黃附子甘草湯，余藥同前，繼服4劑。

按：《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)。”該患者素體陽(yáng)虛，外感寒邪后，邪傳少陰經(jīng)，體內(nèi)陽(yáng)本不足，現(xiàn)外加陰寒過盛，白天陽(yáng)氣不足，故精神萎靡，昏昏欲睡，晚上衛(wèi)氣無(wú)力入陰，故入睡困難；腎陽(yáng)為一身之陽(yáng)，腎陽(yáng)受損常累及脾陽(yáng)，使脾陽(yáng)虛衰，脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰飲，故頭暈，常有昏沉感，伴納呆，便溏，舌淡胖；情緒低落，腰以下冷痛，夜尿多，脈沉細(xì)，均為腎陽(yáng)虛之象。故考慮其病機(jī)為少陰寒化、脾腎陽(yáng)虛證，故用麻黃附子細(xì)辛湯助陽(yáng)解表，加苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲，肉桂、干姜、花椒等增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功效，升麻升舉陽(yáng)氣，使清陽(yáng)上達(dá)頭部，諸藥合用，使心、脾、腎陽(yáng)氣重新振奮，使衛(wèi)氣運(yùn)行恢復(fù)正常，陽(yáng)入于陰，則可恢復(fù)正常睡眠-覺醒規(guī)律。

5 結(jié)語(yǔ)

正常的睡眠賴于人體陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡，“衛(wèi)氣不得入于陰”，陰陽(yáng)不交是《內(nèi)經(jīng)》對(duì)不寐基本病機(jī)的概括，引起“衛(wèi)氣不得入于陰”的因素很多，需找出衛(wèi)氣不得入陰的具體原因，隨證治之。大道至簡(jiǎn)，從整體觀念出發(fā)，補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整陰陽(yáng)，通其陰陽(yáng)之道是不寐的基本治則。心腎陽(yáng)虛、衛(wèi)陽(yáng)不布是衛(wèi)氣入陰不利的一個(gè)重要因素。治少陰陽(yáng)虛不寐的基本治法總由振奮陽(yáng)氣為先，隨證加減。麻黃附子細(xì)辛湯是張仲景的經(jīng)方之一，可用于治療心腎陽(yáng)虛，兼外感寒邪的陽(yáng)虛不寐，臨床常表現(xiàn)為白天昏昏欲睡，精神萎靡，晚上煩躁不安、入睡困難，伴畏寒怕冷、四肢發(fā)涼、脈沉細(xì)等腎陽(yáng)虛表現(xiàn)。若心腎陽(yáng)虛更甚，伴四肢厥逆、下利清谷，則需四逆湯回陽(yáng)、驅(qū)寒、救逆；若患者素體陰虛，少陰熱化，見心中煩躁不得眠，則用黃連阿膠湯。臨床當(dāng)“有時(shí)證用是方”，觀其脈癥，分清主次，隨證加減，不可拘泥于條文，應(yīng)抓住病機(jī)，辨證施治，靈活運(yùn)用，馭繁至簡(jiǎn)，綱舉目張。