劉德果，李姿蓉，李 博，趙 姣，蘇藝峰，陳其華*

(1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208)

惡性腫瘤是嚴重威脅人類健康的常見疾病，中醫(yī)藥在惡性腫瘤的診療辨治方面積累了豐富經(jīng)驗，臨床效果較好，安全性較高，療效確切[1-3]。中醫(yī)學對惡性腫瘤的認識早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有論述，如“巖、積聚、癭瘤、癥瘕”等[4]。惡性腫瘤多屬本虛標實之癥，其發(fā)生多為正氣虧虛、外感六邪、飲食勞傷、情志不舒等原因，“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之”，氣虛、血虛、陽虛等狀態(tài)若無及時改善，終致水聚為濕，濕聚為痰；或氣滯血瘀，終致痰瘀互結(jié)，邪郁下焦，發(fā)為癌瘤[5-6]。

陳其華教授為全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，國家二級教授、博士生導師、湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)外科學科帶頭人，從事中醫(yī)外科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療及基礎研究近40年，擅長中醫(yī)外科疑難雜病及惡性腫瘤的診療，是我國知名的中醫(yī)外科專家，年平均診治門診及住院患者逾數(shù)千人，療效顯著。陳其華教授認為，惡性腫瘤在發(fā)病、發(fā)展及預后等階段均可于外在發(fā)生相應的氣、色、形、態(tài)等方面的變化，通過診察外在的氣色變化進行早期辨治、精準辨治能較好獲悉惡性腫瘤的病機變化，對規(guī)范惡性腫瘤的臨床辨治具有較重要的指導作用，現(xiàn)介紹陳其華教授基于“中醫(yī)色診”辨治惡性腫瘤的經(jīng)驗，另舉驗案以饗同道。

1 詳察色之變化司外揣內(nèi)

陳其華教授認為，中醫(yī)色診是中醫(yī)學診察辨治疾病的重要手段，而面色診察為中醫(yī)色診的關鍵，“色為氣血之所榮，面為氣血之所湊，氣血變幻，色即應之，色之最著，莫顯于面?！痹谥嗅t(yī)色診理論中，色須辨清明晦澤夭、浮沉聚散，診察病位之外內(nèi)上下，由察色得知疾病動態(tài)進退，由察色而診治靈貫變通。我國人的正常面色多表現(xiàn)為紅黃隱隱、明潤含蓄[7]，而處于疾病狀態(tài)時其面色則會發(fā)生明顯變化，中醫(yī)色診的原理便是在疾病的不同階段通過詳察“色之變化”知外揣內(nèi)，審證求因，從而進行疾病辨治，這在惡性腫瘤的辨證論治中體現(xiàn)尤為明顯。惡性腫瘤發(fā)病多責之于寒、瘀、痰、毒，其發(fā)病、進展在氣色上體現(xiàn)出由散至摶的變化，亦因病因各異而表現(xiàn)為不同的氣色變化，如寒多青白，瘀多青紫，痰多晦濁，毒多紫黯，然惡性腫瘤為多種病理因素共同為病[8]。因此，陳其華教授認為，進行色診時應緊扣患者氣色變化司外揣內(nèi)，審證求因，辨清病因及整體、局部虛實，使臨證調(diào)方遣藥有法可循。

1.1 惡性腫瘤之寒色辨治

《難經(jīng)》第五十五難曰：“積者，陰氣也?！薄痘罘C要》有云：“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積?！比梭w臟腑功能的正常發(fā)揮，生命活動的正常運行均有賴于“陽化氣”和“陰成形”之間的動態(tài)平衡[9]。陳其華教授臨證時遵《內(nèi)經(jīng)》之旨認為：“無寒不成積”，陽虛陰結(jié)是惡性腫瘤發(fā)生的重要原因，“陽化氣”不及導致的氣虛、血虛、陽虛等狀態(tài)若無及時改善，終致“陰成形”太過，脾腎二臟氣化不利，氣血津液代謝異常，水濕痰濁叢生，阻滯氣機，氣滯血瘀，終結(jié)于精竅，發(fā)為惡性腫瘤。

1.1.1 辨寒色 惡性腫瘤之寒色多表現(xiàn)為顏面淡白或蒼白，面色無華，若存在寒飲可表現(xiàn)為淡黑或黑黯，神氣衰弱，多能由面部氣色變化部位知悉癌瘤部位。而從舌象看，舌色白、青，舌形胖嫩或有齒痕，皆為寒象，在臨證時多表現(xiàn)為下利清谷、形寒肢冷、喜溫惡寒等。

1.1.2 治寒色 惡性腫瘤以寒為主，治療應溫陽化氣，散寒止痛，處方選藥多為溫熱藥物為主之方劑，如常見的四逆湯、當歸四逆湯、附子理中丸等。陳其華教授治療惡性腫瘤寒色善用附子、肉桂等藥，常并干姜、人參使用，補火助陽，溫陽化氣，其常言：“陽氣流通，陰氣無滯；陰氣全消，百病不作。”

1.2 惡性腫瘤之瘀色辨治

瘀血是惡性腫瘤發(fā)生的重要因素，瘀血阻滯可發(fā)生惡性腫瘤，惡性腫瘤亦可產(chǎn)生瘀血，二者互為因果，形成惡性循環(huán)。陳其華教授認為，瘀血多責之于氣滯，如肝癌、乳腺癌等惡性腫瘤多為氣滯血瘀，血瘀可由外感邪氣發(fā)生，又可由氣機內(nèi)傷產(chǎn)生，“肝為萬病之賊”“百病皆生于氣”[10]。在臨證時這類患者多表現(xiàn)為郁怒，或神志抑郁，皮膚瘀斑點點，痛處固定不移，女子月經(jīng)量少等癥。

1.2.1 辨瘀色 肝藏血，瘀血發(fā)生與肝臟密切相關。惡性腫瘤瘀血為患，在氣色上多體現(xiàn)為肝之主色，即青色。惡性腫瘤實證時其青色多濃重而深，虛證時其青色多微淡而淺。兼夾氣滯者，其氣色多青黯、色澤晦滯，甚者可見血腫凸出。此外，亦多存在口唇氣色黯淡，舌青黯或紫黯，舌兩側(cè)青紫甚則青黑，多存在瘀點瘀斑，甚則蜘蛛痣。

1.2.2 治瘀色 陳其華教授認為，氣滯和血瘀往往同時出現(xiàn)，或氣滯發(fā)生于血瘀之前，因而在治療中強調(diào)氣血同治，陳教授臨證時常引用《內(nèi)經(jīng)》之言教誨：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，治療惡性腫瘤及癌前病變須在肝氣郁結(jié)時期便應進行積極干預，以防瘀血形成之弊。陳其華教授臨證時多用逍遙散合失笑散疏肝理氣，活血祛瘀，散結(jié)止痛。如氣滯程度較重，酌加郁金、香附等藥；胸脅掣痛甚者，酌加川楝子、延胡索等藥；脾胃不舒者，酌加佛手、陳皮等藥；瘀滯甚者，面色晦暗，舌色紫黯或見瘀斑，酌加三棱、莪術、桃仁、全蝎等藥，但對于胃癌、肺癌等易于發(fā)生出血的患者應慎用，避免活血過度造成出血之患。

1.3 惡性腫瘤之痰色辨治

痰濁亦是惡性腫瘤發(fā)生的重要因素，惡性腫瘤痰濁生成最重要的臟腑為脾肺二臟?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中論述惡性腫瘤痰之病機曰：“津液澀滲，著而不去，而積成矣?！泵鞔t(yī)家朱丹溪有云：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”“凡人身上中下有塊者，多屬痰”“百病中，多有兼痰者，世所不知也”“百病皆因痰作祟”[11]。

1.3.1 辨痰色 惡性腫瘤痰色多為晦暗黃濁，甚者多有明顯的色素沉著，或痰瘤形成。根據(jù)中醫(yī)色診理論可知，惡性腫瘤痰色應忌青、黑色，青黑則為惡色，提示預后不佳。痰色多集中在脾肺所應面部部位，忌摶聚之色[12]。此外，惡性腫瘤痰色多見于形體呆胖、舌苔厚膩、脈滑等。

1.3.2 治痰色 陳其華教授治療惡性腫瘤痰色患者，多以化痰散結(jié)、解毒辟穢為原則，臨證多選取半夏、南星、三棱、莪術、全蝎、延胡索、乳香、沒藥、威靈仙、半枝蓮、白花蛇舌草、瓜蔞、山慈菇、鱉甲等藥物化痰散結(jié)軟堅。臨床多見的惡性腫瘤如胃癌、肝癌、前列腺癌、乳腺癌、肺癌等均與“痰”相關，陳其華教授據(jù)此提出“腫瘤痰證學說”，認為臟腑氣機不利，氣血津液氣化失調(diào)為生痰之源，具有黏膩、積聚、流動等特性，因而惡性腫瘤癌痛臨床表現(xiàn)為復雜怪異、遷延難愈、預后差等。治療應以扶正消痰為主，輔以溫補脾、肺、腎，鼓舞正氣以驅(qū)痰、抑痰、防痰，達到“養(yǎng)正積自除”。在用藥上力求除邪務盡，廓清余邪，防止“賊寇殘留、死灰復燃”之患。

1.4 惡性腫瘤之毒色辨治

《瘍科心得集》有云：“癌腫者……乃五臟瘀血濁氣痰滯?！倍鄶?shù)惡性腫瘤患者年老精氣虛衰，脾失健運，氣血津液代謝難以溫煦推動，水濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，終成癌毒。如前列腺位于下焦，為水液之出路，水濕痰瘀易滯此所，痰濕瘀毒纏綿終致前列腺癌。癌毒盤踞局部終為惡性腫瘤，在其發(fā)病、發(fā)展及預后，癌毒均扮演著重要角色，而其中又以熱毒壅滯為主。

1.4.1 辨毒色 惡性腫瘤診察毒色多可見面色紅燥，舌色紅絳，甚則光亮無苔。在臨床癥狀上多可見臉紅目赤，諸身腫脹，神昏譫語，便秘溲赤甚則躁動如狂等，多見于惡性腫瘤早期，或惡性腫瘤術后放化療患者。

1.4.2 治毒色 陳其華教授治療惡性腫瘤毒熱內(nèi)盛，多采用清熱解毒類藥物，如半枝蓮、白花蛇舌草、山慈菇、龍葵等藥物。陰虛火旺者加黃柏、麥冬；男性乳房女性化者加昆布、郁金等；血尿血精者加白茅根、茜草；熱毒入營血者多合犀角地黃湯加減，隨證治之，應證而變，每獲良效。

2 經(jīng)典病案

患者王某，男性，81周歲。2019年5月體檢發(fā)現(xiàn)前列腺腫物，總前列腺特異抗原(tPSA)結(jié)果：85.47 ng/mL，于2019年6月3日行前列腺穿刺活檢，常規(guī)病理確診前列腺癌，核磁共振增強檢查提示多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。當時行放療聯(lián)合內(nèi)分泌(比卡魯胺)治療?；颊呓?jīng)上述治療1個月后(2019年7月5日)出現(xiàn)雙側(cè)下肢浮腫疼痛，夜尿淋漓不盡?？滔拢好嫔n白晦滯澀黯，雙側(cè)下肢浮腫疼痛，髖部及恥骨處時常刺痛，活動受限，夜尿淋漓不盡，頻次5～6次，軀干及下肢皮膚潮紅瘙癢，皮疹頻發(fā)，往往伴隨大便便秘，3～5日一行，舌色黯紫紅絳，苔白膩，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷：癥瘕；辨證：寒痰瘀阻、濕毒內(nèi)侵；治法：溫陽化氣，化痰軟堅，利濕解毒；處方以溫陽補腎湯合參苓白術散加減，具體為：熟地15 g、生地15 g、補骨脂15 g、淫羊藿12 g、白芍10 g、女貞子15 g、骨碎補15 g、浙貝母15 g、法半夏9 g、南星15 g、煅牡蠣30 g、三棱、莪術各10 g、半枝蓮15 g、白花蛇舌草15 g、龍葵15 g、柴胡15 g、山藥15 g、茯苓12 g、鱉甲15 g、鹿銜草12 g、丹參15 g、王不留行15 g、全蝎6 g，共14劑，日1劑，水煎服，1日2次。同時繼續(xù)進行去勢治療，囑調(diào)整飲食情志，定期復診。

2019年7月26日二診：患者精神較初診明顯好轉(zhuǎn)，活動受限較前減輕，小便頻次減少，尿清，髖部及恥骨區(qū)脹痛、刺痛減輕，下肢浮腫大部已消，但軀干及下肢仍存在潮紅瘙癢及皮疹結(jié)痂情況，面色仍淡白無光澤，舌色已轉(zhuǎn)為淡青色，舌態(tài)胖嫩可見齒痕，苔薄白而潤，復查tPSA 2.04 ng/mL，效不更方，守前方添淡附片15 g、白鮮皮15 g，同時加杜仲15 g、續(xù)斷15 g補肝腎強筋骨。

三診時患者上述癥狀基本消失，髖部及恥骨區(qū)脹痛明顯緩解，偶覺刺痛，活動受限明顯減輕，小便恢復正常，復查tPSA 0.27 ng/mL，精神狀態(tài)良好。及至2019年9月四診，患者軀干部及下肢皮疹結(jié)痂已痊愈，前述癥狀無復發(fā)，髖部及恥骨區(qū)脹痛基本消失，偶覺刺痛，活動受限進一步改善，二便正常，守方去全蝎，續(xù)服30劑，1月后隨訪患者，療效鞏固，癥狀無復發(fā)，已可正?；顒?，后復查相關指標已大部分恢復正常。

按：本案初診陳其華教授辨證為寒痰瘀阻、濕毒內(nèi)侵，癥見面色蒼白晦滯澀黯，雙側(cè)下肢浮腫疼痛，髖部及恥骨處時常刺痛，活動受限，夜尿淋漓不盡，頻次5～6次，軀干及下肢皮膚潮紅瘙癢，皮疹頻發(fā)，往往伴隨大便便秘，3～5日一行，舌色黯紫紅絳，苔白膩，脈弦滑數(shù)。病位在下焦精室，乃腎之所主。腎氣虧虛，陽虛陰結(jié)，難以固攝下焦，故見夜尿淋漓不盡。詳辨該患者氣色變化，面色蒼白晦滯澀黯，舌色黯紫紅絳，苔白膩，合并軀干及下肢皮膚潮紅瘙癢，皮疹頻發(fā)、大便時結(jié)，因此其病機為陽虛陰結(jié)，痰瘀癌毒結(jié)于下焦，侵襲肌膚骨骼。故處方應予溫陽化氣、化痰軟堅、利濕解毒之藥物，以溫陽補腎湯合參苓白術散加減，全方體現(xiàn)扶正祛邪，且扶正不留邪，祛邪而不傷正。二診時陳教授考慮其濕邪仍在，添淡附片補火助陽、白鮮皮清利濕熱，守前方加杜仲、續(xù)斷補肝腎強筋骨，以緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛及癌毒對骨骼的侵襲。效不更方，三診續(xù)服前方。四診時患者癥狀改善且無復發(fā)，去全蝎乃遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)·五常政大論篇》中“小毒治病，十去其八……無使過之，以傷其正也”之法旨。

3 結(jié)語

古人云：“望而知之謂之神”，“望診”為四診之首要，而“色診”又是其重要理論內(nèi)容之一，“中醫(yī)望色”是診斷疾病的重要手段，且內(nèi)容豐富。陳其華教授以經(jīng)典為本，參考各家之說，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，對惡性腫瘤望診的階段、預后、部位，以及面色、身形、體態(tài)等結(jié)合天時地利、體質(zhì)、年齡、聲音脈象條分縷析，務盡其辨。陳其華教授通過診察“色之變化”知外揣內(nèi)，審證求因，詳辨惡性腫瘤之病機變化，使臨證時遣藥用藥據(jù)法尋方，權衡疾病虛實主次，每獲良效，對規(guī)范惡性腫瘤的臨床辨治具有較重要的指導作用，值得在臨床中進一步推廣。