吳 琴，范伏元，王 偉

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

肺磨玻璃結(jié)節(jié)(Ground glass nodules，GGN)指在高分辨率CT圖像上發(fā)現(xiàn)的邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，直徑≤30 mm，肺磨玻璃結(jié)節(jié)密度較淡，其內(nèi)可見到走形的血管束和小葉間隔、氣管[1]。根據(jù)有無實性成分可將肺GGN分為混合GGN和單純GGN，肺GGN在病理特征上又有惡性病變與良性病變之分。肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，也是目前發(fā)病率及致死率最高的癌癥[2]。在病理形態(tài)及疾病表現(xiàn)上，肺部結(jié)節(jié)是肺癌早期的重要表現(xiàn)形式之一，部分良性結(jié)節(jié)會隨時間的延長，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?，最終威脅患者的生命安全[3]。研究[4]表明，肺GGN的惡性率高于實性肺結(jié)節(jié)，甚至63%的肺GGN被報道是惡性，其中以肺腺癌居多[5-6]。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在影像學(xué)及非手術(shù)活檢方面的研究發(fā)展迅速，為良惡性結(jié)節(jié)的鑒別提供了重要參考，對于惡性程度較高的肺部結(jié)節(jié)，所采取的治療措施為活檢和手術(shù)[7-8]。但對于良惡性質(zhì)不確定的肺部結(jié)節(jié)，過度活檢及盲目手術(shù)就會對患者身心造成較大損傷[9]。目前，中醫(yī)藥在肺癌防治、患者生存質(zhì)量改善等方面成效顯著，中醫(yī)藥提供的干預(yù)措施，在防治肺磨玻璃結(jié)節(jié)上優(yōu)勢獨特，療效頗佳。

范伏元教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆名醫(yī)，大內(nèi)科及呼吸科主任，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從醫(yī)30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤善治療肺系疾病與疑難雜病，對肺磨玻璃結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥治療見解獨到，現(xiàn)將范伏元教授運用中醫(yī)藥治療本病的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)古代文獻并無“肺部結(jié)節(jié)”相應(yīng)的明確病名，現(xiàn)代醫(yī)家多認為，肺磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)屬于“肺積”“痰核”“癥瘕”等范疇[10]。且肺磨玻璃結(jié)節(jié)本身并無特殊的臨床癥狀及體征，臨床多從“結(jié)”“積”“瘤”等立法論治。《雜病源流犀燭》[11]中載：邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰為食為血……遂結(jié)成形而有塊。張從正《儒門事親》[12]中指出：“積之成也，或因暴怒喜悲思恐之氣”，認為情志為積證形成的病因之一?！秲?nèi)經(jīng)》云：“壯人無積，虛則有之”，提出了正虛與積證的關(guān)系。《丹溪心法》[13]則指出：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰?！?/p>

1.1 正氣虧虛、復(fù)感外邪為其發(fā)病基礎(chǔ)

范伏元教授認為，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的病因不外乎內(nèi)外兩端，內(nèi)因?qū)傧忍旆A賦不足或后天失養(yǎng)，素有肺氣虧損，或外邪襲肺，導(dǎo)致肺氣耗傷。肺氣虧損，則肺的抗邪能力下降，在相同環(huán)境條件下，若受外邪及有害物質(zhì)侵襲，并非所有人都會發(fā)生肺部結(jié)節(jié)，只有那些肺氣虧耗而無力抗邪外出者，才會在肺相對薄弱的地方發(fā)生功能失調(diào)，氣血津液輸布失常，從而形成肺部結(jié)節(jié)，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”[14]。因此，治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)，補氣扶正必不可少。

1.2 氣滯濕阻、痰瘀凝滯為其基本病機

肺主氣司呼吸，主通調(diào)水道，通過宣發(fā)肅降對體內(nèi)水液的輸布、運行和排泄進行疏通和調(diào)節(jié)，若肺氣本虛或因外邪霾毒襲肺而致肺氣虧耗，宣發(fā)肅降失職，氣機升降不利，津液代謝輸布失常，津液停聚，化為濕濁內(nèi)停于肺，氣滯濕阻日久，則聚而成痰。亦或肺虛子病及母，脾失健運，不能運化水液，加重痰濁形成，痰濁停滯于肺而發(fā)為結(jié)節(jié)。肺朝百脈而主治節(jié)，全身血脈皆聚于肺，具有輔心行血的作用，肺通過有節(jié)律的呼吸運動，調(diào)節(jié)全身氣機，促進全身血液運行，若肺氣不足，肺失宣降，則血行不暢，日久形成瘀血，瘀血阻滯肺絡(luò)，影響肺的宣降和津液布散之職，久之則痰濕瘀血膠結(jié)凝滯，進一步痹阻肺絡(luò)，肺絡(luò)不通，又影響肺的宣發(fā)肅降功能，二者互為因果，惡性循環(huán)，使得病情不斷進展，肺部結(jié)節(jié)日益增大。因此，化痰祛瘀、理氣散結(jié)宜貫穿于治療的始終。

1.3 肝肺失調(diào)、氣機失暢為其發(fā)病的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)

百病生于氣，在生理狀態(tài)下，氣通過升降出入運動，周行全身，聯(lián)系著人體的氣血津液和臟腑經(jīng)絡(luò)，因而氣機失調(diào)則為百病發(fā)病之機。而肝主升發(fā)，肺主肅降，肝肺一升一降，升降協(xié)調(diào)，對全身氣機調(diào)暢、氣血調(diào)和起著重要的調(diào)節(jié)作用，且肝肺生理相連，病理相通，若肝肺病變，則相互影響。肺為嬌臟，與外界相通，易受外邪侵襲，影響其正常的生理功能，導(dǎo)致宣發(fā)肅降失職。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，肝失疏泄，氣機郁滯，津液失于輸布，則聚而成痰。亦或肝郁日久化火，煉津成痰，氣郁痰聚，痰氣交阻，阻礙氣血津液的正常運行，日久則血脈痹阻，血脈痹阻又進一步加重氣滯和痰結(jié)，最終氣機阻滯、痰瘀相交為病，侵及肺絡(luò)而發(fā)為本病。《諸病源候論·氣病諸侯·結(jié)氣候》載：“結(jié)氣病者，憂思所生也……故結(jié)于內(nèi)”，說明情志因素是肺部結(jié)節(jié)的重要發(fā)病因素，這提示氣郁是肺部結(jié)節(jié)的主要病因及病理基礎(chǔ)。依據(jù)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展過程，范伏元教授認為，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的形成多與情志不遂所致的肺肝失調(diào)、氣機不暢密切相關(guān)，故在治療上注重調(diào)暢情志。

1.4 化毒化癌為其最終結(jié)局

影像學(xué)是中醫(yī)望診的延伸，在肺部CT影像中結(jié)節(jié)影像是氣滯濕阻、痰瘀痹阻病理狀態(tài)在影像學(xué)中的體現(xiàn)，單純肺磨玻璃結(jié)節(jié)以痰濕阻滯為主，痰濕阻滯為病變早期，病情輕淺。而混合肺磨玻璃結(jié)節(jié)中的實性成分以痰濁瘀血為主，痰瘀凝結(jié)，痹阻不化，病較深入。氣滯濕阻、痰瘀膠結(jié)，日久不化，則結(jié)節(jié)逐漸增大，甚至有變性而化毒化癌的可能。因此，在肺磨玻璃結(jié)節(jié)的治療中，范伏元教授酌情予以牛蒡子[15]、山慈菇[16-17]、金蕎麥[18]、魚腥草[19]、貓抓草、生牡蠣等具有抗腫瘤作用的中藥防患于未然，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想。

2 治療思路

2.1 早期(痰濕/痰熱阻肺證)燥濕化痰、理氣散結(jié)

肺磨玻璃結(jié)節(jié)起病隱匿，病程緩慢，多在體檢或診治其他疾病時偶然發(fā)現(xiàn)，早期絕大部分患者無典型的臨床表現(xiàn)，在肺部CT影像中多表現(xiàn)為單純肺磨玻璃結(jié)節(jié)。對于無明顯癥狀，痰濕之象不重，且無明顯熱象，其舌淡紅，苔薄白，脈細滑者，可予以六君子湯加減：黨參、茯苓、白術(shù)、法半夏、陳皮、紅景天、浙貝母、生牡蠣、甘草。對于痰濕之象較明顯，癥見咳嗽咳痰，咳較多白黏痰或有泡沫，易咯出，脘痞納少，倦怠乏力，舌質(zhì)偏淡，苔白膩，脈滑或濡者，可予以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減：茯苓、法半夏、陳皮、紫蘇子、萊菔子、僵蠶、紅景天、甘草。若痰濕郁久化熱，癥見咳嗽咳痰，痰黃或白，黏稠難咳，或喘息氣促，或煩燥胸滿，口干欲飲，或口苦，舌紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)者，可予以溫膽湯加減：竹茹、枳實、法半夏、陳皮、茯苓、紅景天、山慈菇、魚腥草、靈芝、甘草?，F(xiàn)代影像學(xué)檢查是中醫(yī)望診的延伸，范教授認為肺部結(jié)節(jié)患者雖無特殊的癥狀，但在肺部CT影像上發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，可視為肺部邪濁聚集而成的“點”，肺磨玻璃肺結(jié)節(jié)早期多為痰濕、痰熱阻肺或兼見瘀血，六君子湯、二陳湯合三子養(yǎng)親湯及溫膽湯均以二陳湯為基礎(chǔ)方燥濕理氣祛已生之痰，健脾滲濕以絕生痰之源，祛濕化痰中佐以理氣之品，亦有“氣順則痰消”之意，并酌情予以通脈活血之紅景天，或化痰散結(jié)且具有抗腫瘤作用之僵蠶、生牡蠣等輔之。

2.2 中期(肝郁血瘀證)疏肝解郁、化痰祛瘀

肺磨玻璃結(jié)節(jié)中期多為肝郁血瘀，癥見咳嗽咳痰、痰白或黃質(zhì)黏稠，常伴氣短、胸悶，喜太息或急燥易怒、焦慮，或可見胸脅脹滿疼痛，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑瘀點，脈澀或弦。肺部影像學(xué)檢查多表現(xiàn)為混合肺磨玻璃結(jié)節(jié)，其實性成分較少。本期主要以疏肝解郁、化痰祛瘀為治法，以柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減為基礎(chǔ)方：柴胡、白芍、枳殼、川芎、香附、陳皮、桃仁、紅花、生地黃、當(dāng)歸、桔梗、牛膝、紅景天、金蕎麥、魚腥草、浙貝母、甘草。該方中柴胡疏肝散為治療肝氣郁結(jié)證之代表方，疏肝藥與養(yǎng)血柔肝藥相配，養(yǎng)肝之體，利肝之用，以疏肝解郁為主。桃紅四物湯中，養(yǎng)血與祛瘀同施，活血而無耗血之弊，若再酌情配伍化痰散結(jié)、抗腫瘤的中藥，則全方使痰得化，瘀得除，結(jié)節(jié)得以消散，情志得以調(diào)暢，亦體現(xiàn)出中醫(yī)“治未病”的思想。范伏元教授認為，本期病情復(fù)雜，患者對于自身肺部結(jié)節(jié)焦慮恐慌，基本病機為氣滯痰凝，肝氣郁結(jié)，久病入絡(luò)，早期痰濁停滯于肺而發(fā)為結(jié)節(jié)，隨著病情進展，痰濕、肝郁、氣滯等影響周身血液運行，血行不暢，形成瘀血，氣、血、痰、瘀膠結(jié)，而情志不遂所致的肝肺失調(diào)又加劇肺部結(jié)節(jié)發(fā)展，故在化痰祛瘀的同時，應(yīng)注重疏肝解郁以調(diào)暢情志。

2.3 晚期(痰瘀毒結(jié)證)逐瘀袪痰、攻毒散結(jié)

肺磨玻璃結(jié)節(jié)晚期多為痰瘀毒結(jié)證，多表現(xiàn)為咳嗽痰多，質(zhì)黏，咳黃黏痰或膿痰，或痰中帶血，胸部憋悶，或伴胸痛，且以脹痛或刺痛為主，神疲乏力，夜寐差，入睡困難，舌暗紅，可見瘀點瘀斑，苔厚膩，脈澀。肺部影像學(xué)檢查多表現(xiàn)為混合肺磨玻璃結(jié)節(jié)，其實性成分較多。本期主要以化痰祛瘀、攻毒散結(jié)為治法，兼以補虛。方用補肺解毒湯加減：白參、麥冬、茯苓、白術(shù)、黃芪、紅景天、樹舌、黃芩、枳實、浙貝母、穿破石、白花蛇舌草、臭牡丹、法半夏、甘草等。方中黃芪健脾益氣，合白參補脾益肺，大補元氣，茯苓、白術(shù)健脾祛濕，絕生痰之源，浙貝母化痰止咳，枳實理氣化痰，法半夏燥濕化痰以散結(jié)，麥冬養(yǎng)陰清肺，黃芩清熱燥濕，紅景天補氣散瘀，穿破石活血通經(jīng)，白花蛇舌草消癰散結(jié)，臭牡丹解毒消瘀、除濕，樹舌化痰化積?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，白花蛇舌草、臭牡丹、樹舌等均具有抗腫瘤的作用，該方益氣養(yǎng)陰結(jié)合化痰、解毒、散結(jié)，以求標本同治，范伏元教授認為，本期隨病程發(fā)展，氣滯濕阻，痰瘀膠結(jié)日益具有化毒傾向，肺氣亦愈加虧耗，肺部結(jié)節(jié)逐漸增大，若不及時干預(yù)，可能會快速進展，形成腫塊，甚至發(fā)展為肺癌。故本期在化痰祛瘀、攻毒散結(jié)的同時，應(yīng)注重補虛扶正，使得攻毒不傷正，扶正而不留邪。

3 驗案舉隅

唐某某，女，70歲 2018年11月15日初診：主訴：發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)半年余，患者自訴2018年5月10日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院健康體檢時胸片發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，建議必要時完善CT檢查。2018年11月5日患者完善胸部CT檢查顯示：左肺上葉、右下肺外基底段散在磨玻璃結(jié)節(jié)，大者直徑5 mm，Lung-rads3類結(jié)節(jié)。今為求中醫(yī)藥治療，特來范教授門診就診。現(xiàn)癥見：自覺喉中有痰，偶咳，咯少量黃白黏痰，難咯出，稍咽痛咽癢，無吞咽不適，口干無口苦，余無發(fā)熱等不適，夜寐欠安，入睡困難，多夢，全身乏力，納可，大便正常，小便黃，舌淡紅，苔黃膩，脈弦。處方：竹茹10 g、法半夏10 g、枳實10 g、陳皮10 g、茯苓15 g、牛蒡子10 g、紅景天10 g、山慈菇5 g、魚腥草15 g、甘草5 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分2次溫服。

2019年2月14日二診：服完14劑中藥后咯痰、咽痛咽癢等癥狀較前緩解，后自行于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按范教授處方購買中藥繼間斷服用兩月?，F(xiàn)癥見：咯痰較前好轉(zhuǎn)，較前易咯出，咽部有異物感，無吞咽困難，無咽痛，睡眠較前改善，全身乏力，焦慮，頭部動則出汗，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈弦。處方：竹茹10 g、枳實10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、茯神10 g、桑葉10 g、浙貝母10 g、紅景天10 g、金蕎麥15 g、魚腥草15 g、郁金10 g、柴胡10 g、白芍10 g、黃芩10 g、甘草5 g。10劑，水煎服，日1劑，早晚分2次溫服。

2019年2月28日三診：現(xiàn)偶咯少量白黏痰，全身乏力，精神欠佳，焦慮較前好轉(zhuǎn)，余無特殊不適，夜寐差，入睡困難，納可，大小便可。舌淡紅，苔白膩，脈弦。處方：黨參10 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、紅景天10 g、浙貝母10 g、生牡蠣6 g、合歡花10 g、酸棗仁10 g、甘草5 g。10劑，水煎服，日1劑，早晚分2次溫服。

2019年12月5日四診：患者服用完上方10劑中藥后自行于當(dāng)?shù)刭徺I中藥，按范教授處方繼續(xù)間斷服用，2019年12月1日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胸部CT顯示：與舊片對比，左肺上葉、右下肺外基底段磨玻璃結(jié)節(jié)較前消失，大者直徑5 mm，未見增大。現(xiàn)無特殊不適，納寐可，大小便正常。三診方7劑繼服加以鞏固。

按：肺磨玻璃結(jié)節(jié)起病隱匿，病程緩慢，早期絕大部分患者無典型的臨床表現(xiàn)，在肺部CT影像中多表現(xiàn)為單純肺磨玻璃結(jié)節(jié)，該患者體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，完善胸部CT提示散在肺磨玻璃結(jié)節(jié)，患者就診時雖病癥不多，但舌苔黃膩，乃早期痰濕郁久化熱之象，予以溫膽湯加減，酌情輔以具有抗腫瘤作用的山慈菇、魚腥草。服完14劑中藥后患者咯痰等癥狀雖好轉(zhuǎn)，但因恐結(jié)節(jié)惡變，二診時表現(xiàn)明顯焦慮之象，除痰熱郁肺之象外，兼見肝氣郁結(jié)。故以溫膽湯并酌情予以疏肝解郁之柴胡、郁金以及具有抗腫瘤作用之金蕎麥等。三診時患者咯痰、焦慮均好轉(zhuǎn)，全身乏力，精神欠佳，苔白膩等，乃氣虛兼見痰濕之象，故予以六君子湯加減以健脾益氣燥濕化痰，酌情予以抗腫瘤作用之生牡蠣等。以上均以二陳湯為基礎(chǔ)方燥濕理氣，祛已生之痰，健脾滲濕以絕生痰之源，祛濕化痰中佐以理氣之品，“氣順則痰消”，并均酌情予以具有抗腫瘤作用之山慈菇、金蕎麥、魚腥草、生牡蠣等及疏肝解郁之柴胡、郁金等，療效尚可。

4 結(jié)語

肺磨玻璃結(jié)節(jié)較肺實性結(jié)節(jié)惡性率高，是肺癌防治的重點。近年來，中醫(yī)藥在治療肺部結(jié)節(jié)包括肺磨玻璃結(jié)節(jié)上效果顯著，尋求中醫(yī)藥治療的患者日益增多，且療效滿意。范伏元教授運用中醫(yī)藥治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)，經(jīng)驗豐富，見解獨到，值得參考借鑒。