代澤東宋 彬王 浩魏 冉繆 飛

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT），又稱DeQuervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎等，1904年由DeQuervain首先報(bào)告，是一種自限性非感染性疾病，臨床發(fā)病率約4.9/10萬［1］。近年來，本病的發(fā)病率逐年提高，臨床表現(xiàn)也變化多樣，容易誤診或漏診，且容易復(fù)發(fā)［2］。目前，其影像學(xué)，如超聲、核醫(yī)學(xué)及CT等方面的表現(xiàn)可見報(bào)道，但MRI表現(xiàn)報(bào)道較少，國外也僅見個(gè)例報(bào)道［3］。MRI作為一種無輻射、軟組織分辨率高的檢查手段，通過多平面、多序列成像，可以獲得更多解剖和功能信息，為臨床診療提供可靠依據(jù)。甲狀腺非化膿性病變中，最常見的是亞急性甲狀腺炎和橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT），兩者都表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性病變，表現(xiàn)不典型時(shí)較難鑒別，而且兩者在治療上亦不同。因此本研究將HT作為對(duì)照組，通過分析、比較SAT和HT的MRI影像表現(xiàn)特點(diǎn)，探討MRI對(duì)SAT的診斷價(jià)值。

方 法

1.臨床資料

本回顧性研究得到上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)許可，且所有患者檢查前均接受磁共振檢查告知同意。收集2017年1月至2018年12月上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院診治的SAT患者47例，同一時(shí)段因甲狀腺彌漫性病變伴可疑惡變結(jié)節(jié)且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的HT患者44例作為對(duì)照組。SAT組男性9例，女性38例（男女比例為1∶4.2），年齡24～76歲，平均（45.65±12.59）歲；HT組男性4例，女性40例（男女比例為1∶10），年齡14～74歲，平均（51.38±12.39）歲。

2.檢查方法

使用美國GE公司生產(chǎn)的1.5 T EXCITE HD超導(dǎo)磁共振儀，上海辰光醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的8通道頸部表面專用線圈。所有患者檢查前均常規(guī)禁食4～6 h，向患者告知檢查方法，消除其緊張情緒。摘除所有可活動(dòng)的金屬材料，囑受檢者頭部后仰，頸部呈過伸體位，充分暴露頸部，貼緊表面線圈，告知患者掃描期間平靜呼吸，盡量避免咳嗽、吞咽動(dòng)作。

（1）常規(guī)MRI掃描。軸位自旋回波（SE）T1加權(quán)成像（WI）：重復(fù)時(shí)間（TR）548 ms，回波時(shí)間（TE）10 ms；軸位快速自旋回波（FSE）T2WI：TR 3 500 ms，TE 120 ms；冠狀位FSE T2 WI：TR 3 000 ms，TE 100 ms，層厚3 mm，間隔1.2 mm，矩陣256×256，視野（FOV）230 mm×230 mm。

（2）彌散加權(quán)成像（diffusion weighted image DWI）掃描。采用回波平面成像（EPI）序列，b值設(shè)定為800 s/mm2，TR 3 200 ms，TE 83 ms，層厚3 mm，間隔1.2 mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，掃描層數(shù)16～20，激勵(lì)次數(shù)4。

（3）多期增強(qiáng)掃描。采用3D快速小角度激發(fā)序列（3D FSE），TR/TE=4.42 ms/1.46 ms，層 厚1.2 mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm。設(shè)定重復(fù)掃描7期，每期掃描時(shí)間60 s，第一期為平掃，平掃結(jié)束后，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺（Gd?DTPA）0.1～0.2 mmol/kg，速率2.0 mL/s，對(duì)比劑注射完后同速以20 mL生理鹽水進(jìn)行沖洗。之后間斷掃描6期，各期開始掃描時(shí)間分別為30 s、1 min、2 min、3 min、4 min、5 min。

3.圖像分析

將原始數(shù)據(jù)傳入GE Advantage Workstation Version（ADW4.5）工作站。觀察和記錄甲狀腺形態(tài)、大小，病變的部位及范圍，信號(hào)（T2WI、DWI）強(qiáng)度，信號(hào)（T2WI、增強(qiáng)后）均勻度，表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值，病灶邊界，周圍淋巴結(jié)，其中淋巴結(jié)增大定義為短徑大于5 mm［4］。ADC值測(cè)量方法如下：局灶性病變重復(fù)測(cè)量2次后取平均值，多灶性病變?nèi)蓚?cè)葉病灶平均值，HT病例避開手術(shù)結(jié)節(jié)測(cè)量。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)MRI特征出現(xiàn)的頻率用百分?jǐn)?shù)表示，行卡方檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.患者一般情況

SAT和HT患者共91例，其中男性13例，女性78例，發(fā)病年齡為14～76歲，平均（44.77±12.08）歲。SAT組性別構(gòu)成［男性9例（19.1%），女性38例（80.9%）與HT組性別構(gòu)成［男性4例（9.1%），女性40例（90.9%）］比較，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.171>0.05）。SAT組年齡24～76歲，平均（45.65±12.59）歲，HT組年 齡14～74歲，平 均（51.38±12.39）歲，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032<0.05）。47例SAT患者中臨床表現(xiàn)為發(fā)熱13例，頸部疼痛41例，40例體征表現(xiàn)為頸部腫大。

2.影像學(xué)特征

從病灶范圍、病灶部位、信號(hào)特點(diǎn)（強(qiáng)度和均勻度）、病灶邊界特征、周圍淋巴結(jié)大小等方面，對(duì)SAT組和HT組MRI特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表1。

表1 SAT組和HT組MRI特征n（%）

（1）病灶范圍和部位：SAT組表現(xiàn)為彌漫39例，局部8例，HT組44例均表現(xiàn)為彌漫，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SAT組和HT組雙側(cè)發(fā)病多見，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

（2）信號(hào)特點(diǎn)：SAT組在T2WI序列上更多表現(xiàn)為高信號(hào)（圖1），HT組更多表現(xiàn)為中等或低信號(hào)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T2WI序列上信號(hào)均勻度在2組表現(xiàn)為多樣性，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；SAT組在DWI序列上更多表現(xiàn)為高信號(hào)，而HT組表現(xiàn)為中等或低信號(hào)，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；增強(qiáng)后SAT組更多表現(xiàn)為明顯或中等強(qiáng)化，而HT組多為中等或低度強(qiáng)化，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SAT組增強(qiáng)后信號(hào)多不均勻，而HT組強(qiáng)化均勻度表現(xiàn)為多樣性，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

（3）邊緣特征和周圍淋巴結(jié)：SAT組病灶邊緣表現(xiàn)為T2WI上清晰的線狀高信號(hào)，HT組病灶則無這一征象，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SAT組可以表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大或無淋巴結(jié)增大，而HT組較少表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

（4）ADC值：SAT組ADC值為（1.14±0.16）mm2/s，與HT組的（1.20±0.17）mm2/s相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

SAT組和HT組典型病例的影像學(xué)特征見圖1和圖2。

圖1 雙側(cè)SAT（亞急性甲狀腺炎）甲狀腺左葉增大，雙側(cè)甲狀腺T2WI不均勻高信號(hào)，邊緣線狀T2WI高信號(hào)即滲出累及包膜（A）；甲狀腺雙葉DWI不均勻高信號(hào)（B）；C.增強(qiáng)后病灶明顯不均勻強(qiáng)化（C）。

圖2 雙側(cè)HT（橋本甲狀腺炎）甲狀腺腫大，邊緣欠光整，T2WI可見結(jié)節(jié)狀等低信號(hào)，邊界欠清，其中一枚結(jié)節(jié)突出于甲狀腺輪廓之外（A）；病灶DWI呈等信號(hào)，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見低信號(hào)（B）；增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化中度強(qiáng)化，強(qiáng)化較均勻（C）。

3.MRI征象對(duì)于SAT的診斷性能

各MRI征象診斷SAT的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度見表2。

表2 MRI征象對(duì)于亞急性甲狀腺炎（SAT）的診斷性能指標(biāo)比較

討 論

SAT是一種非化膿性炎癥，占所有甲狀腺疾病的0.5%～6.2%，其病因尚未完全闡明。近年有學(xué)者認(rèn)為SAT與病毒感染后引起的自身免疫功能紊亂有關(guān)，血清學(xué)檢查常有某種抗病毒抗體滴度升高。由于與HLA?B35有一定相關(guān)性，患者可能存在基因易感性［5］。

SAT好發(fā)于女性，發(fā)病高峰為20～60歲，本組病例發(fā)病年齡為24～76歲，男女比例為1∶4.2，與文獻(xiàn)［1］報(bào)道相似。患者常在起病前1～3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，本組病例臨床病程中表現(xiàn)為發(fā)熱者有13例?；颊呖捎械蜔?、乏力等全身癥狀表現(xiàn)及甲狀腺腫大、前頸痛等局部癥狀，特征性表現(xiàn)為起病急、低熱、甲狀腺腫及觸痛，本組47例SAT患者中多數(shù)表現(xiàn)為頸部觸痛（41例）。本病常不典型，因臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣而被誤診［2］，當(dāng)癥狀不典型，僅表現(xiàn)為頸部腫塊時(shí)，需要與甲狀腺腫瘤鑒別。SAT組中有40例體征為頸部腫大或局限性包塊，這在臨床上需進(jìn)一步檢查，以與甲狀腺惡性腫瘤相鑒別，避免導(dǎo)致惡性腫瘤延遲診斷或者過度治療［6-7］。此外，當(dāng)HT患者伴有甲狀腺疼痛時(shí)與SAT臨床癥狀相似，且部分患者根據(jù)其甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也難以鑒別，兩者治療方法亦不同，因此采用其他輔助檢查作為鑒別手段尤為必要。目前超聲作為甲狀腺病變首選檢查，具有經(jīng)濟(jì)、簡便和無創(chuàng)的診斷優(yōu)勢(shì)性，有研究表明超聲是一項(xiàng)可以用于診斷SAT并且監(jiān)測(cè)其治療用藥的很重要的方法［8-9］。然而超聲檢查依賴于檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，特別是當(dāng)缺乏對(duì)SAT特征表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)時(shí)，容易誤診。因此，對(duì)于不典型SAT或合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，僅根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢查不能得到一個(gè)完整且全面的診斷。磁共振檢查目前在甲狀腺疾病診斷中逐漸被應(yīng)用，并且其診斷及鑒別診斷的價(jià)值得到了認(rèn)可［10］。磁共振DWI是目前唯一能夠在體檢測(cè)組織內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)性方法，它反映大分子經(jīng)細(xì)胞膜交互作用而產(chǎn)生的水分子的移動(dòng)情況，依靠不同組織間水分子彌散的差異性造成的圖像信號(hào)衰減來反映組織的結(jié)構(gòu)特性，通常用ADC值來量化，ADC值更能定量地反映甲狀腺組織信息，為鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性提供幫助。

本組研究發(fā)現(xiàn)SAT組多數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺彌漫腫大，病變同時(shí)累及兩側(cè)葉，兩側(cè)葉不對(duì)稱腫大。病變呈灶性分布，范圍大小不一，這可能是甲狀腺大量炎性細(xì)胞浸潤及組織水腫發(fā)展不一致所致。SAT患者在T2WI序列上多表現(xiàn)為高信號(hào)，而HT患者多表現(xiàn)為低或中等信號(hào)，其原因可能在于SAT甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破壞，膠質(zhì)逐漸減少或消失，大量炎性細(xì)胞浸潤，主要是淋巴細(xì)胞為主伴中性白細(xì)胞及漿細(xì)胞，膠質(zhì)溢出在其周圍多核巨細(xì)胞包繞形成無干酪性壞死的肉芽腫，因而病變區(qū)T2WI信號(hào)不均勻增高［11］，而HT是大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，因而T2WI信號(hào)不高［12］。增強(qiáng)后SAT組表現(xiàn)為明顯不均勻強(qiáng)化，反映了廣泛炎癥的本質(zhì)。邊緣滲出表現(xiàn)為病灶炎癥滲出累及包膜，可見清晰的線狀高信號(hào)影，該征象的靈敏度、特異度分別為72.3%、100%，是SAT具有特征性的表現(xiàn)。

當(dāng)SAT顯示彌漫多灶T2WI高信號(hào)時(shí)，除了HT之外還需要與其他甲狀腺彌漫性病變鑒別。1）急性化膿性甲狀腺炎（acute suppurative thyroiditis，AST），與SAT同樣是甲狀腺炎癥，區(qū)別在于AST表現(xiàn)為化膿性感染，組織壞死徹底形成膿腫［13］，T2WI上顯示明顯高信號(hào)，對(duì)應(yīng)DWI序列上明顯高信號(hào)，邊緣水腫帶呈T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后壞死區(qū)無強(qiáng)化，水腫帶顯示明顯強(qiáng)化。2）Graves病，病理上是濾泡及濾泡上皮細(xì)胞增生、較低程度的淋巴細(xì)胞浸潤，而SAT是濾泡結(jié)構(gòu)的破壞和大量炎性細(xì)胞浸潤，這一差別在DWI序列上表現(xiàn)尤為明顯，Graves病患者的ADC比SAT明顯增高［14］。

當(dāng)SAT顯示局限T2WI高信號(hào)病灶時(shí)，需要同其他疾病相鑒別，具體如下。1）甲狀腺癌，磁共振T2WI上表現(xiàn)為稍高信號(hào)，低于SAT信號(hào)，兩者邊界均可不清楚，DWI亦可表現(xiàn)為高信號(hào)，但增強(qiáng)后甲狀腺癌一般有其獨(dú)特強(qiáng)化特點(diǎn)，例如典型甲狀腺乳頭狀癌延遲流出環(huán)形強(qiáng)化［15］，這與SAT強(qiáng)化方式有明顯不同，但不典型表現(xiàn)者鑒別仍有困難。2）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，兩者均可表現(xiàn)為信號(hào)不均，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫DWI呈等信號(hào)，增強(qiáng)后表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，多數(shù)病灶有壞死囊變，邊界清楚。3）甲狀腺腺瘤，T2WI呈高信號(hào)，信號(hào)均勻，DWI中等信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，典型者可見包膜。然而當(dāng)甲狀腺彌漫性病變合并甲狀腺癌等病變時(shí)，影像表現(xiàn)更加復(fù)雜，需要結(jié)合臨床及多種影像學(xué)檢查鑒別診斷，這是本研究今后的方向。

本組病例均優(yōu)化了MRI參數(shù)，增強(qiáng)序列采用了屏氣多期掃描方法，有效減少了因頸部動(dòng)脈搏動(dòng)及吞咽所致的偽影，提高了圖像診斷質(zhì)量。本研究不足之處在于SAT病例均是通過臨床治療后診斷，由超聲及MRI檢查隨訪，影像表現(xiàn)和臨床癥狀均好轉(zhuǎn)后確診，未能得到最后病理診斷。本研究所入組的病例樣本量偏少，未能包括其他彌漫性病變，例如化膿性甲狀腺炎，因此入組存在偏倚。

綜上所述，MRI可作為一種無創(chuàng)的影像檢查方法對(duì)亞急性甲狀腺炎的診斷及鑒別診斷提供有效的幫助，其中病灶邊緣滲出較具有特征性。