徐 翔 彭明洋 王同興 周星帆 殷信道 吳 剛

急性大血管閉塞性缺血性卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS?LVO）約占急性缺血性卒中的40%［1］。血管內(nèi)機械取栓（endovascular mechanical thrombectomy，EMT）治療已成為大血管閉塞引起的急性缺血性卒中患者的治療金標準［2］。盡管EMT治療后功能結(jié)局的影響因素較多，但成功的再灌注仍然是良好功能結(jié)局的最重要的預測因素之一［3］。首過再灌注（first pass reperfusion，F(xiàn)PR）是最近出現(xiàn)的改善功能結(jié)局的新指標［4］。以往的研究中沒有考慮梗死體積在FPR中對功能結(jié)局的影響。而《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國專家共識》［2］認為：Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）≥6分的前循環(huán)AIS?LVO患者血管內(nèi)治療獲益明確，ASPECTS<6分的患者是否獲益仍有待進一步評價。據(jù)此，本研究通過分析不同梗死體積的急性缺血性卒中患者EMT后的功能轉(zhuǎn)歸情況，探討FPR對急性缺血性卒中功能結(jié)局的影響。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析2017年1月—2020年3月在南京市第一醫(yī)院經(jīng)綠色通道就診的急性缺血性卒中患者（發(fā)病時間<24 h）。納入標準：①前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者；②發(fā)病時間為24 h以內(nèi)；③EMT治療后獲得成功再灌注［改良腦梗死溶栓血流分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）2b?3］；④EMT治療前行MRI檢查；⑤治療后3個月有改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）隨訪。排除標準：①顱內(nèi)出血、腫瘤或創(chuàng)傷；②MRI有運動偽影，圖像無法評估。共納入200例患者，其中ASPECTS≥6分者100例，男性51例，女性49例，平均年齡（68.52±14.8）歲；ASPECTS<6分者100例，男性51例，女性49例，平均年齡（72.51±16.1）歲。收集患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、房顫、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、發(fā)病至MRI檢查時間、發(fā)病至動脈取栓時間、動脈取栓持續(xù)時間。3個月功能結(jié)局采用mRS評分進行分析：mRS 0～2分為功能結(jié)局良好，mRS 3～6分為功能結(jié)局不良。本研究經(jīng)南京市第一醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

2.檢查方法

采用3.0 T MR掃描設備（Ingenia，Philips Medical Systems，Netherlands）進行治療前及治療后MRI檢查。治療前MRI掃描包括液體抑制反轉(zhuǎn)恢復（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列、彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）。DWI掃描參數(shù)：自旋回波序列，重復時間（TR）=2 501 ms，回波時間（TE）=98 ms，矩陣=152×122，3個方向，視野（FOV）為230 mm×230 mm，翻轉(zhuǎn)角（FA）=90°，層數(shù)=18，層厚=6 mm，層間距=1.3 mm，b=0、1 000 s/mm2。

3.EMT治療方法

所有患者接受治療時均使用局部麻醉方式，必要時先予以藥物鎮(zhèn)靜后再開始手術。常規(guī)采用Seldinger法行右股動脈穿刺，置入6F或8F動脈鞘，指引導管到位后由微導絲攜微導管置入血管閉塞段遠端，經(jīng)造影明確遠端血管情況后退出微導絲，將Solitaire AB支架（4 mm×20 mm，EV3公司，美國）沿微導管置入閉塞段并釋放，在原位保持約5 min，使支架與血栓緊密結(jié)合后，再緩慢撤出微導管及支架，同時可行負壓抽吸，以避免栓子逃逸。術中可根據(jù)患者情況結(jié)合其他輔助措施（如球囊擴張、動脈溶栓、支架植入等）多次取栓，最多不超過4次。血管再通后繼續(xù)觀察約30 min，評估責任血管再閉塞風險，以指導后續(xù)治療方案的選擇。

4.影像學分析

在DWI圖像上應用ASPECTS進行急性缺血性卒中梗死體積評估，包括2個層面的10個區(qū)域。①核團層面（即丘腦和紋狀體平面）：劃分為M1區(qū)（前部皮質(zhì)）、M2區(qū)（島葉外側(cè)皮質(zhì)）、M3區(qū)（后部皮質(zhì)）、島葉、豆狀核、尾狀核和內(nèi)囊后肢共7個區(qū)域；②核團以上層面（在核團水平上方2 cm）：占3個區(qū)，分別記為M4區(qū)、M5區(qū)和M6區(qū)，為M1區(qū)、M2區(qū)和M3區(qū)相對應的上部?？偡譃?0分，每累及1個區(qū)域便減去1分。在數(shù)字減影血管造影（DSA）圖像上評估各血管灌注情況，采用mTICI評估標準進行分級（共劃分為0～3級：0級為完全閉塞；3級為完全再通），mTICI為2b?3級時定義為成功再灌注［6］。FPR定義為首次取栓時即可達到mTICI 2b?3級，非FPR則定義為2次或多次取栓時才達到mTICI 2b?3級。由2名有經(jīng)驗的神經(jīng)放射學診斷醫(yī)師采用雙盲法對所有影像資料進行分析，結(jié)果不一致時經(jīng)共同協(xié)商后達成一致。

5.統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用例（%）表示。采用獨立t檢驗或卡方檢驗對2組（FPR組與非FPR）間各參數(shù)資料進行統(tǒng)計學分析。應用多元logistic回歸法分析上述t檢驗或卡方檢驗顯示P<0.05的變量預測不同梗死體積急性腦卒中功能結(jié)局的獨立預測因子。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.急性缺血性卒中ASPECTS≥6分患者FPR與非FPR組之間的比較

共納入100例ASPECTS≥6分的患者進行分析，其中治療后FPR患者（圖1）59例，非FPR患者41例。與非FPR組患者相比，F(xiàn)PR組患者入院時NIHSS評分較低［（16.63±5.61）分vs（17.91±5.79）分］、動脈取栓持續(xù)時間較短［（33.26±13.48）min vs（66.49±8.93）min］，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.971，P=0.005；t=5.552，P<0.001）。治療后FPR組患者顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率（6.78%vs 12.20%）、3個月致死率（11.86%vs 21.95%）、3個月功能結(jié)局良好率（66.07%vs 53.66%）與非FPR組間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表1、圖2。

圖1 ASPECTS≥6分急性缺血性卒中經(jīng)動脈取栓后FPR典型病例影像

圖2 ASPECTS≥6分急性缺血性卒中患者取栓術后3個月FPR組與非FPR組mRS評分占比

2.急性缺血性卒中ASPECTS<6分患者FPR與非FPR組之間的比較

共納入100例ASPECTS<6分患者進行分析，其中治療后FPR患者56例，非FPR患者（圖3）44例。FPR組患者動脈取栓持續(xù)時間明顯短于非FPR組［（36.27±16.30）min vs（63.40±8.33）min］，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.299，P<0.001）。治療后FPR組患者顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率（8.93%vs 13.64%）、3個月致死率（14.29%vs 20.45%）與非FPR組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而治療后FPR組患者3個月功能結(jié)局良好率明顯高于非FPR組（46.43%vs 25.00%），2組間差異有統(tǒng)計學意義（t=4.854，P=0.037）。詳見表2、圖4。

圖3 ASPECTS<6分急性缺血性卒中經(jīng)動脈取栓后非FPR典型病例影像

圖4 ASPECTS<6分急性缺血性卒中患者取栓術后3個月FPR組與非FPR組mRS評分占比

3.多因素logistic回歸分析

將急性腦卒中患者3個月功能結(jié)局良好與否設為因變量，分別將表1和表2中各參數(shù)設為自變量。納入2組間差異有統(tǒng)計學意義的參數(shù)進行多因素logistic回歸分析，采用逐步回歸法篩選變量，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果顯示：FPR為預測急性缺血性卒中ASPECTS<6分患者的良好功能結(jié)局的獨立預測因子（OR=3.817，95%CI 1.219～6.918；P=0.017），而FPR對急性缺血性卒中ASPECTS≥6分患者的良好功能結(jié)局未顯示出有統(tǒng)計學意義的預測價值（OR=1.482，95%CI 0.734～2.716；P=0.325）。

表1 ASPECTS≥6分急性缺血性卒中患者FPR與非FPR組間比較

表2 ASPECTS<6分急性缺血性卒中患者FPR與非FPR組間比較

討 論

動脈取栓治療可使閉塞的血管快速再通，實現(xiàn)再灌注，改善卒中的功能結(jié)局［7］。然而，對一些患者無法實現(xiàn)快速和完全的血管再通仍然是神經(jīng)介入醫(yī)師面臨的難題。在腦卒中治療的早期，血管再通治療達mTICI2a級被認為是成功的。隨著取栓裝置的發(fā)展及技術的改進，現(xiàn)在認為mTICI達2b級時才可視為血管再通成功［8］。血管再通后完全或接近完全的再灌注（mTICI 2b?3）與臨床功能結(jié)局改善和不良反應減少相關［9］。然而，通常只有不到50%的患者可實現(xiàn)完全再灌注，并且很少第一次取栓就可獲得，通常需要經(jīng)過多次取栓才可實現(xiàn)［10］。多次取栓除了延長手術時間外，多次器械通過可能會增加動脈內(nèi)皮損傷機會，在降低臨床療效的同時降低安全性。

已有較多的神經(jīng)影像方法應用于卒中的診治中［11-12］，目前認為DWI上出現(xiàn)的高信號區(qū)域是核心梗死區(qū)。以往的研究顯示急性缺血性卒中梗死體積與卒中的功能結(jié)局密切相關。對于ASPECTS≥6分的大血管閉塞的前循環(huán)卒中患者，動脈取栓治療后患者常較多獲益，而對于ASPECTS<6分的患者，其獲益與否仍存在較大的差異。因此，本研究將患者分為ASPECTS≥6分和ASPECTS<6分2組，分別分析2組患者FPR對功能結(jié)局的影響。本研究結(jié)果顯示，雖然ASPECTS≥6分的卒中患者治療后FPR組入院時NIHSS評分較低、動脈取栓持續(xù)時間較短，但治療后患者的顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率、3個月致死率、3個月功能結(jié)局良好率無明顯差異。以往的研究［13］顯示，急性缺血性卒中梗死體積可決定患者的最終功能結(jié)局，本研究結(jié)果與之類似。由此可見，當梗死體積較小時，F(xiàn)PR與否對卒中患者功能結(jié)局的影響較小。

以往的研究［10］為了確定EMT治療效果，通常將大面積梗死的患者排除在外。然而一些研究表明，在血管再通的情況下，EMT治療對大面積梗死患者的功能結(jié)局有所改善。因此，本研究根據(jù)EMT治療指南，單獨分析ASPECTS<6分的急性卒中患者取栓治療后FPR對功能結(jié)局的影響。結(jié)果顯示：ASPECTS<6分的急性卒中患者，治療后FPR組患者顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率、3個月致死率與非FPR組比較，差異均無統(tǒng)計學，而治療后FPR組患者3個月功能結(jié)局良好率明顯高于非FPR組。logistic回歸分析顯示，F(xiàn)PR為預測ASPECTS<6分急性卒中患者良好功能結(jié)局的獨立預測因子，而FPR對ASPECTS≥6分急性卒中患者良好功能結(jié)局無預測價值。Zaidat等［4］發(fā)現(xiàn)，相比于血管再通程度，F(xiàn)PR對卒中功能結(jié)局的影響更大。其可能的原因是FPR可降低顱內(nèi)出血率，且FPR患者的手術時間更短，對內(nèi)皮血管損傷較少，這也有助于更好的功能結(jié)局。FPR可使患者獲益的原因有很多。每多通過一次裝置，血管壁損傷和遠端栓塞的風險都會增加［14］。即使是成像上看不到的小血塊碎片也可能會破壞微循環(huán)灌注，并顯著影響功能功能結(jié)局［15］。此外，隨著每一次裝置的通過，再灌注時間也會增加，因此功能恢復的機會也會減少。

本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性分析，因此納入樣本時可能存在一定的偏倚；其次，本研究僅分析血管再通成功的患者FPR對功能結(jié)局的影響，未比較血管未再通時FPR對功能結(jié)局的影響。

綜上所述，F(xiàn)PR對急性腦卒中患者功能結(jié)局的影響依賴于梗死體積，當患者梗死體積較大時（ASPECTS<6分），F(xiàn)PR對卒中功能結(jié)局的影響更顯著。