汪 劍 陽青松 景國東

臨床資料

1.一般資料

患者男性，35歲，已婚，于1年前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸結(jié)節(jié)，無疼痛、墜脹等不適，近來自覺結(jié)節(jié)增大。體格檢查：右側(cè)睪丸下極可觸及一2.5 cm×1.5 cm結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，表面光滑，無壓痛，透光試驗(yàn)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清甲胎蛋白（AFP）<2.8 ng/ml，β?絨毛膜促性腺激素（β?HCG）0.1 IU/L，均在正常范圍內(nèi)。

2.影像檢查方法

采用3.0 T磁共振設(shè)備（Discovery MR750，GE，USA），32通道體表線圈，常規(guī)掃描定位像后，行橫斷位四相位T1WI［三維梯度回波LAVA?Flex序列，重復(fù)時(shí)間（TR）3.9 ms，正/反/脂/抑脂相回波時(shí)間（TE）分別為2.2 ms/1.1 ms/1.7 ms/1.7 ms，層厚4 mm，矩陣256×224］、橫斷位脂肪抑制T2WI（二維fs?PROPELLER序列，TR 8 762.1 ms，TE 93.6 ms，層厚5 mm，矩陣352×352）、橫斷位DWI（SE?EPI序列，b=0、1 000 s/mm2，TR 3 053 ms，TE 81.3 ms，層厚5 mm，矩陣128×128）、冠狀位脂肪抑制T2WI（二維fs?PROPELLER序列，TR 5 632.8 ms，TE 93.7 ms，層厚5 mm，矩陣328×328）掃描。隨后以高壓注射器經(jīng)肘部靜脈注射釓噴酸葡胺（0.5 mmol/mL，北陸藥業(yè)股份有限公司，北京）15 mL并以生理鹽水20 mL沖洗注射器導(dǎo)管，流率均為2 mL/s。注射完成后1 min，行橫斷位（脂肪抑制T1WI，三維梯度回波LAVA?Flex序列，TR 3.9 ms，TE 1.7 ms，層厚4 mm，矩陣256×224）和冠狀位（脂肪抑制T1WI，三維梯度回波LAVA?Flex序列，TR 3.9 ms，TE 1.7 ms，層厚4 mm，矩陣320×224）增強(qiáng)掃描。

3.磁共振影像表現(xiàn)（圖1～4）

圖1 四相位T1WI

病灶位于右側(cè)睪丸內(nèi)緣，橢圓形，長徑約2 cm，邊緣光滑，與睪丸界限清晰。病灶內(nèi)部質(zhì)地均勻，未顯示明顯包膜。T1WI信號(hào)略高于睪丸和骨骼??；脂相T1WI顯示病灶不含脂質(zhì)成分；T2WI信號(hào)與骨骼肌相似，低于睪丸；DWI（高b值）信號(hào)低于睪丸，約等于骨骼肌，顯示彌散不受限；增強(qiáng)后，病灶信號(hào)稍高于骨骼肌，顯示輕度均勻強(qiáng)化。

圖2 橫斷位（A）與冠狀位（B）T2WI

圖3 高b值DWI（病灶彌散基本不受限）

圖4 橫斷位（A）與冠狀位（B）增強(qiáng)MRI（病灶輕度均勻強(qiáng)化）

4.手術(shù)及病理

逐層切開陰囊、肉膜、睪丸鞘膜，將睪丸擠出陰囊，可見病灶為外生型腫瘤，位于附睪與睪丸交界處，大小約2 cm×1 cm，質(zhì)地硬。完整剜除腫瘤，其表面光滑，切面呈灰粉色。鏡下見形態(tài)單一的梭形細(xì)胞呈束狀編織狀排列，核分裂象罕見，診斷為平滑肌瘤（圖5）。

圖5 病理圖片（H?E染色）

討 論

大多數(shù)睪丸實(shí)性腫瘤為惡性，以精原細(xì)胞瘤為主，非精原細(xì)胞性惡性腫瘤包括胚胎癌、畸胎癌、絨毛膜上皮癌、卵黃囊瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤等。睪丸良性實(shí)性占位性病變非常少見，包括平滑肌瘤、表皮樣囊腫、纖維瘤、結(jié)節(jié)病、結(jié)核和血腫等［1-2］。睪丸腫瘤臨床癥狀和體征缺乏特異性。AFP、β?HCG是非精原生殖細(xì)胞瘤最重要的標(biāo)志物。所有卵黃囊瘤或含有卵黃囊成分者AFP均增高，而部分胚胎癌和不成熟畸胎瘤AFP亦增高；若β?HCG增高，提示腫瘤中有合體滋養(yǎng)葉細(xì)胞成分，明顯增高者應(yīng)疑為絨毛膜上皮癌。本例患者AFP和β?HCG均正常。

平滑肌瘤是來源于平滑肌細(xì)胞的良性腫瘤，理論上在任何含有平滑肌細(xì)胞的器官組織均可發(fā)生。平滑肌瘤在男性泌尿生殖系統(tǒng)中多見于腎盂，也可見于膀胱、精索，在睪丸中則非常罕見。目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)其均以個(gè)案報(bào)道為主，睪丸白膜、附睪和睪丸體均可發(fā)生，臨床表現(xiàn)多為無痛性腫塊，質(zhì)地較硬，通常在無意中觸摸發(fā)現(xiàn)，生長緩慢［3-7］。

MRI因其多參數(shù)成像的特點(diǎn)，尤其適于軟組織病灶的診斷與鑒別診斷。本病例使用高場MRI設(shè)備，采用三維梯度回波LAVA?Flex序列，一次掃描即可獲得同一位置的正/反相位T1WI、脂肪/脂肪抑制T1WI，同時(shí)結(jié)合T2WI和DWI信號(hào)特點(diǎn)，可以分析病灶內(nèi)脂肪、出血、肉芽腫及纖維化等各種組成成分信息。通過增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)，可以分析病灶的血供情況。在本病例中，影像診斷醫(yī)師綜合分析判斷MRI特征，結(jié)合臨床資料綜合分析，得出病灶為良性腫瘤的結(jié)論，指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生采取了病灶剜除的治療方式，避免了盲目擴(kuò)大治療范圍對(duì)患者造成的傷害。

總之，雖然睪丸腫瘤的臨床癥狀和體征缺乏特異性且診斷睪丸平滑肌瘤依賴于組織病理學(xué)，但是通過磁共振多參數(shù)成像的影像學(xué)特征，有利于將其從眾多睪丸惡性腫瘤中定性區(qū)分，從而選擇合適的治療方案，避免過度醫(yī)療的損害。