李姣姣 郝霄竹 藺璐奕 孫成鳳 李嬋嬋

急性缺血性卒中溶栓治療后繼發(fā)的出血轉(zhuǎn)化（hemorrhage transformation，HT）是嚴(yán)重并發(fā)癥，可加重神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致高死亡率、高致殘率［1-6］，因此早期預(yù)測HT意義重大［7-8］。隨著磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）的廣泛應(yīng)用，微出血灶和髓靜脈擴張受到越來越多的關(guān)注。微出血灶是在SWI上直徑2～5 mm的圓形低信號影，邊界清楚，病理學(xué)是腦小血管周圍少量出血形成含鐵血黃素沉積［9-12］。SWI的另一大優(yōu)勢是能靜脈成像，特別是對小靜脈的顯示更為優(yōu)越。對于急性缺血性卒中患者，微出血灶的存在和梗死側(cè)髓靜脈擴張是否是發(fā)生HT的獨立危險因素，仍不明確。本研究對76例單側(cè)大腦中動脈閉塞（middle cerebral artery occlusion，MCAO）的急性缺血性卒中患者的SWI圖像進行分析，并對患者進行短期影像隨訪，旨在探討SWI圖像上微出血灶和髓靜脈擴張對急性缺血性卒中后發(fā)生HT的預(yù)測價值。

方 法

1.1 研究對象

回顧性連續(xù)收集2016年1月至2020年12月上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院）和復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診收治的單側(cè)MACO急性缺血性卒中患者，其診斷依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診療指南2014》進行。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡大于18歲且小于85歲。②卒中癥狀為前循環(huán)癥狀。③入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分為4～22分。④卒中癥狀發(fā)病時間明確，發(fā)病4 h內(nèi)溶栓治療之前行CT/CT血管成像（CT angiography，CTA）/MRI平掃（包括SWI）。⑤頭顱CT平掃排除顱內(nèi)合并出血。⑥CTA證實梗死側(cè)大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）M1完全閉塞，對側(cè)無頭頸部血管閉塞。⑦卒中癥狀發(fā)病3周內(nèi)行CT或SWI隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他顱腦疾病，如變性、腫瘤、寄生蟲、蛛網(wǎng)膜囊腫等。②有顱腦手術(shù)史。③對碘對比劑過敏、有磁共振檢查禁忌證、檢查不能合作等其他原因而導(dǎo)致無法獲得清晰完整影像學(xué)資料的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

2.掃描方法

2.1 CTA檢查

成像設(shè)備為256層CT掃描儀（Brilliance iCT；Phillips Medical Systems，Cleveland，USA）。先掃描側(cè)位定位圖，使用雙腔高壓注射器以5 mL/s的速率通過肘正中靜脈注射50 mL離子型碘對比劑（Ultraist，含 碘 量370 mg/mL；Bayer Healthcare，Berlin，Germany），采用自動觸發(fā)技術(shù)，注射對比劑8 s后啟動自動追蹤觸發(fā)掃描。參數(shù)如下：球管電壓120 kV，電流150 mA，層厚9 mm，準(zhǔn)直64 mm×0.625 mm，螺距0.7，視野220 mm×220 mm，矩陣512×512，尾向頭掃描，掃描范圍從顱底至顱頂。

2.2 MRI平掃

MRI檢查設(shè)備為3.0 T超導(dǎo)磁共振掃描儀（Verio；Siemens AG，Erlangen，Germany）。彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）采用單次激發(fā)平面回波脈沖序列，重復(fù)時間4 800 s，回波時間74 ms，平均1次，彌散敏感系數(shù)（b）值分別為0和1 000 s/mm2，掃描時間37 s，視野240 mm×240 mm，矩陣256×256，橫斷面掃描范圍從顱頂至枕骨大孔，層厚6 mm，間隔2 mm，層數(shù)16層。SWI序列重復(fù)時間28 s，回波時間20 ms，翻轉(zhuǎn)角150°，視野240 mm×240 mm，矩陣256×256，層厚1.2 mm，間距0，層數(shù)72。

3.圖像后處理方法及分析

3.1 CTA圖像

CTA原始圖像由256 CT自帶的Phillips Brilliance Workspace portal軟件進行后處理及重建，分別以最大密度投影和容積再現(xiàn)技術(shù)顯示，重建出覆蓋全腦的容積CTA圖像。

3.2 SWI圖像

根據(jù)是否存在微出血灶將患者分為微出血灶陽性組和微出血灶陰性組。微出血灶陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)是SWI圖像上腦實質(zhì)內(nèi)2～5 mm的圓形低信號影，邊界清楚，排除鈣化和血管流空信號影（圖1）［12］。根據(jù)是否存在梗死側(cè)髓靜脈擴張將患者分為髓靜脈擴張組和無髓靜脈擴張組。梗死側(cè)髓靜脈擴張判斷標(biāo)準(zhǔn)是梗死側(cè)髓靜脈數(shù)量超過且直徑大于對側(cè)（圖2）［13］。由2名神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師對SWI圖像上微出血灶和髓靜脈擴張進行分析，意見不一致時經(jīng)討論達成一致。

圖1 微出血灶

圖2 梗死側(cè)髓靜脈擴張

3.3 急性缺血性卒中后HT

確定標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病后首次影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)急性出血，隨訪（圖3）發(fā)現(xiàn)梗死灶邊緣或內(nèi)部不同范圍的CT高密度灶或SWI序列低信號灶（對照CT除外鈣化灶）。由2名神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師（不同于對SWI圖像進行分析的2名神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師）對隨訪圖像進行分析，意見不一致時經(jīng)討論達成一致。

圖3 急性缺血性卒中后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化（HT）

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件分別對微出血灶陽性組和微出血灶陰性組、髓靜脈擴張組和無髓靜脈擴張組組間變量差異進行統(tǒng)計分析，其中計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法。以發(fā)生HT為因變量行單因素和多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

符合條件的76例MCAO急性缺血性卒中患者，男47例，女29例，平均年齡（63.1±14.2）歲。其中，微出血灶陽性組46例，微出血灶陰性組30例，2組間變量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）；髓靜脈擴張組15例，無髓靜脈擴張組61例，2組間變量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 組間變量比較

臨床治療后影像隨訪發(fā)生HT者41例。以年齡、入院NIHSS評分、微出血灶和髓靜脈擴張為自變量，以HT為因變量行單因素和多因素logistic回歸分析，結(jié)果（表2）顯示微出血灶和髓靜脈擴張均不是急性缺血性腦卒中后HT的獨立預(yù)測因子。

表2 單變量和多變量logistic回歸分析

討 論

HT是急性缺血性卒中后CT/MRI圖像上新發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)出血，其發(fā)生與多種機制有關(guān)，包括血腦屏障受損、局部炎性反應(yīng)、缺血再灌注（氧化應(yīng)激）和側(cè)支循環(huán)建立等，其中血腦屏障受損是HT的核心特點［7］。HT的發(fā)生嚴(yán)重影響功能恢復(fù)，并與較高的病死率獨立相關(guān)［2-3，5］。

靜脈溶栓治療后按出現(xiàn)HT的部位分為梗死內(nèi)實質(zhì)出血和遠端實質(zhì)出血。有研究［2］認(rèn)為梗死內(nèi)實質(zhì)出血是由閉塞血管內(nèi)的再灌注和血管損傷引起的，而遠端實質(zhì)出血可能是廣泛存在的出血性腦小血管病引起的。微出血定義為腦小血管周圍含鐵血黃素沉積，是一種易出血的病理狀態(tài)，主要歸因于腦淀粉樣變（cerebral amyloid angiopathy，CAA）和高血壓性血管?。?2］。CAA相關(guān)微出血負(fù)擔(dān)與遠端實質(zhì)出血相關(guān)，而非CAA相關(guān)的微出血負(fù)擔(dān)與梗死內(nèi)實質(zhì)出血相關(guān)。在SWI上檢測到微出血是出血性小血管病變的標(biāo)志。在最近的一項薈萃分析［7］中，靜脈溶栓前存在微出血灶的患者其HT的發(fā)生率與沒有微出血灶的患者其HT發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，我們的結(jié)果與之一致，并且我們的結(jié)果顯示微出血灶不是急性缺血性腦卒中后HT的獨立預(yù)測因子。

SWI對靜脈的成像依賴于血氧飽和度形成的磁敏感差異，不受血流速度的干擾，是無須注射造影劑的靜脈成像新技術(shù)，尤其對小靜脈的成像具有獨到優(yōu)勢，可顯示直徑1 mm以下的小靜脈，并進行半定量評估［13-14］。缺血性腦卒中急性期，缺血區(qū)血液供應(yīng)減少，血流緩慢，此時靜脈內(nèi)的去氧血紅蛋白濃度升高，因此小靜脈容易產(chǎn)生對比而顯影，缺血越嚴(yán)重，小靜脈顯示得越多、越清晰。缺血性腦梗死急性期后，閉塞大血管再通或二級側(cè)支循環(huán)建立，隨著梗死區(qū)血液供應(yīng)得到不同程度改善，靜脈內(nèi)含氧血紅蛋白含量亦隨之增多，導(dǎo)致SWI上靜脈顯示不佳。我們的結(jié)果顯示梗死側(cè)髓靜脈擴張不是急性缺血性腦卒中后HT的獨立預(yù)測因子。

目前可獲得的關(guān)于微出血灶與HT的關(guān)系、髓靜脈擴張與HT的關(guān)系結(jié)論不一致，有必要進行更多的前瞻性研究以確認(rèn)微出血和髓靜脈擴張的臨床意義，并確定其在各種情況下用于卒中后HT的預(yù)測模型。

本研究的不足主要有兩點。一是屬于回顧性研究，病例數(shù)較少，未能對微出血灶按數(shù)目、部位進一步細(xì)分，未能將HT分為癥狀性顱內(nèi)出血和無癥狀性顱內(nèi)出血分別進行研究，也未能納入更多臨床預(yù)測因素，如血壓、血糖、腦血管病家族史等。二是沒有對患者進行遠期隨訪，探討微出血灶、髓靜脈擴張與卒中后遠期神經(jīng)功能結(jié)局的關(guān)系?？傊毙匀毖阅X卒中后SWI能夠檢出微出血灶和髓靜脈擴張，但微出血灶和髓靜脈擴張均不是HT的獨立預(yù)測因子。