陳法喜，丁自超，張建峰，萬海軍，顧國勝，汪志明，童智慧，李百強，李維勤

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是由多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死性炎性損傷，是臨床常見的急腹癥。SAP病情危重，病程周期長，并發(fā)癥多，病死率高[1]。隨著對SAP病理生理的深入研究、器官功能支持技術(shù)的發(fā)展以及多學(xué)科診治能力的提高，SAP患者生存率明顯提高[2]。消化道瘺(gastrointestinal fistula，GIF)是SAP感染期主要并發(fā)癥，且與其他主要并發(fā)癥和臨床預(yù)后密切相關(guān)。文獻報道SAP并發(fā)GIF的發(fā)病率為10%～40%[3]?；颊咭蚰c液丟失和腹腔感染可反復(fù)出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、腹腔出血、感染性休克，甚至多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)危及生命[4]。SAP合并多發(fā)GIF臨床較為少見，處理尤為棘手?，F(xiàn)報道1例SAP并發(fā)胃瘺、十二指腸瘺、空腸瘺和結(jié)腸瘺患者臨床資料，以期為該病的診療提供參考。

1 病例介紹

患者女性，49歲，因“上腹部脹痛伴發(fā)熱2個月余”入我院?；颊?016年3月30日油膩飲食后出現(xiàn)上腹脹痛伴惡心、嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院并診斷為“急性胰腺炎”。給予禁食、補液、抑酸、抑酶及營養(yǎng)支持等治療。2016年4月1日出現(xiàn)胸悶伴呼吸困難，上腹部脹痛加劇轉(zhuǎn)至ICU，全腹CT可見胰周滲出及腹腔積液較前增加，遂行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)，引流出黑褐色液體，后于2016年6月7日轉(zhuǎn)至普通病房?；颊唛g斷出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，腹腔引流液逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)辄S綠色渾濁液體，引流液細(xì)菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，于2016年6月23日轉(zhuǎn)至東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院。

1.1體格檢查患者體溫38.1 ℃、心率122次/min、呼吸35次/min、血壓122/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部稍膨隆，腹壁靜脈不明顯，未見腸型及蠕動波，左側(cè)腹部胰周引流管在位通暢，引流出黃綠色渾濁液體，右腎周積液處引流管在位，引流不暢，引流管周圍輕壓痛，無肌緊張、反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及明顯異常，墨菲氏征陰性，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音正常。

1.2入院診斷危重型SAP，膽源性胰腺炎，急性膽囊炎，胰腺壞死組織感染，消化道瘺待排。

1.3輔助檢查2016年6月23日主要實驗室檢查結(jié)果示：WBC 4.8×109/L，N 62%，CRP 33.4 mg/L，RBC 2.77×1012/L，Hb 78 g/L，PLT 281×109/L；血生化：TBIL 8.4 μmol/L，ALB 31.1 g/L，BUN 2.8 mmol/L，Na+137.2 mmol/L，K+3.7 mmol/L，Ca2+2.05 mmol/L。PCT 0.342 ng/mL(<0.052)，IL-6 153.7 pg/mL(0～6.6)。引流液培養(yǎng)：泛耐藥肺炎克雷伯菌，腹部CT可見胰腺假性囊腫形成，可見“氣泡征”[5]。

1.4治療過程入院后給予抗感染、抑酸、補液、營養(yǎng)支持等治療。2016年6月24日行CT引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)，操作中見胰周不規(guī)則膿腔，經(jīng)右側(cè)外院置入腹腔引流管注入60%泛影葡胺，見胃腸腔內(nèi)顯影，考慮存在消化道瘺。在腎前、胃后、十二指腸外側(cè)共置入4根“豬尾巴導(dǎo)管”及“黎氏雙套管”，引流出膿性液體。2016年6月25日調(diào)整鼻腸管恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。后患者間斷發(fā)熱，最高體溫39 ℃，復(fù)查腹部CT示腹腔仍有殘余感染灶，再次分別于2016年6月29日和同年7月18日在胃后、腎前殘余膿腔、左側(cè)結(jié)腸旁溝穿刺置管，引流出膿液。

2016年7月1日經(jīng)引流管注入60%泛影葡胺行竇道造影示：胃瘺、十二指腸瘺、結(jié)腸瘺，引流管均位于腸腔內(nèi)。2016年10月21日復(fù)查竇道造影示：胃瘺、十二指腸瘺、空腸瘺、結(jié)腸瘺，引流管均位于消化道腔內(nèi)。

后患者營養(yǎng)狀況改善、體重增加，殘余膿腔清除良好，竇道塑形良好。遂夾閉所有消化道瘺處引流管，在腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上輔以經(jīng)口飲食。2017年2月22日將胃瘺及十二指腸瘺處“豬尾巴導(dǎo)管”更換為“硅膠引流管”，并逐步退出，完全退出消化道腔后停止腸內(nèi)營養(yǎng)，留置胃管減壓，給予生長抑素、靜脈營養(yǎng)等治療。2017年2月25日經(jīng)鼻腸管恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)；2017年3月8日腹部CT見原瘺口處無積液、滲出。竇道外口無膿性分泌物，考慮胃瘺及十二指腸瘺愈合，1個月后恢復(fù)經(jīng)口飲食。后患者體重較前增加，營養(yǎng)指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)，2017年7月3日再次入院，空腸瘺處引流管周圍竇道塑形良好，2017年7月14日給予拔除空腸瘺處引流管，經(jīng)竇道外口注入“豬源性生物蛋白膠”封閉竇道及瘺口，同時給予胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、生長抑素等治療，患者無腹脹、腹痛、發(fā)熱，化驗提示W(wǎng)BC、CRP等正常，復(fù)查腹部CT可見原瘺口處愈合良好。2017年7月24日在造影下將結(jié)腸瘺處“豬尾巴導(dǎo)管”更換為“硅膠引流管”，并夾閉，患者正常進食后無腹脹、發(fā)熱、腹痛等表現(xiàn)，2017年11月14日在結(jié)腸鏡下行內(nèi)鏡下腸道局部全層鉗夾系統(tǒng)(over-the-scope clip，OTSC)夾閉結(jié)腸瘺，并經(jīng)竇道外口注入“豬源性生物蛋白膠”封堵竇道，后恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)及無渣飲食。2017年12月4日復(fù)查CT提示原結(jié)腸瘺處愈合良好，隨訪至今，患者一般情況可，普通飲食耐受良好，大小便正常，腹壁原引流管傷口愈合良好。

2 病例討論

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科童智慧副主任醫(yī)師：本例患者中年女性，胰腺炎發(fā)病2月余，病程中有發(fā)熱，輔助檢查提示胰周壞死感染(infected pancreatic necrosis，IPN)，腹腔穿刺置管后引流出黃綠色渾濁液體，后證實為多發(fā)消化道瘺。本例患者救治早期以器官功能支持為主要治療方向，后期并發(fā)多發(fā)GIF期治療關(guān)鍵為膿液及消化液引流。早期，腸腔內(nèi)容物外溢加重腹腔感染，如不能及時引流，可導(dǎo)致腹腔出血、膿毒血癥，后期病情遷延，則可導(dǎo)致持續(xù)性炎癥反應(yīng)-免疫抑制-分解代謝綜合征(persistent inflammation-immunosuppression and catabolism syndrome，PICS)[6]。本例患者中，“黎氏雙套管”及時吸走消化道瘺的漏出物及殘余感染組織，減輕局部炎癥、加速愈合，在腸瘺治療，尤其是在本例多發(fā)GIF的長期治療過程中發(fā)揮了重要的作用。

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科腸瘺與腹腔感染中心顧國勝主任醫(yī)師：本例患者消化道瘺診斷明確，消化道瘺可以分為腸內(nèi)瘺和腸外瘺，分類不同其治療策略不同[7]。本例患者早期SAP病情危重，雖后續(xù)逐步證實了多發(fā)消化道瘺，但在損傷控制原則的指導(dǎo)下對該患者的殘余膿腔進行多次分階段微創(chuàng)穿刺引流提高了患者的耐受性，引流良好，最終感染得到逐步控制。此外，本例患者在發(fā)現(xiàn)GIF早期即放置“黎氏雙套管”進行沖洗，促進瘺口周圍膿腔引流，塑形為管狀瘺，并輔以膳食纖維促進大便成型，減少糞渣漏出，臨床感染癥狀明顯緩解，最終避免了手術(shù)治療。

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥胰腺炎中心李百強副主任醫(yī)師：SAP合并GIF患者治療周期較長，大量營養(yǎng)物質(zhì)隨消化液從瘺口丟失，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、墜積性肺炎、肌萎縮、褥瘡等并發(fā)癥?？茖W(xué)規(guī)范的營養(yǎng)支持及康復(fù)鍛煉可促進患者早日康復(fù)[6]。黎介壽院士在2018年即提出：慢重癥患者的治療應(yīng)重視保護腸黏膜屏障功能[8]。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、消化道的完整性、腹腔引流的充分與否以及患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受情況等進行綜合評估，合理選擇不同營養(yǎng)方式[9]。本例患者在瘺口遠(yuǎn)端腸管無梗阻、瘺口周圍充分引流的基礎(chǔ)上，以腸內(nèi)營養(yǎng)支持為主，間斷輔以腸外營養(yǎng)，降低了經(jīng)濟花費，保護了腸黏膜屏障及重要器官功能，加速患者的康復(fù)。

南京市第二醫(yī)院康復(fù)科張建峰副主任醫(yī)師：在漫長的治療過程中，康復(fù)鍛煉在促進營養(yǎng)改善和并發(fā)癥預(yù)防等方面也發(fā)揮了重要作用。根據(jù)患者心肺功能儲備，運動后主觀耐受性評分等，與家屬共同制訂康復(fù)鍛煉計劃，循序漸進進行心肺功能及肢體功能鍛煉。我們定期進行肌力測評、營養(yǎng)指標(biāo)跟蹤、心肺耐受性評估，同時注重心理疏導(dǎo)與干預(yù)，采用情緒量表及SF-36生活質(zhì)量評估量表進行階段評估，及時干預(yù)并提供正向反饋，伴隨著多個GIF的逐步愈合，逐步增強了患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科萬海軍副主任醫(yī)師：近年來，GIF的內(nèi)科保守治療取得的諸多進展。其中，纖維蛋白黏合劑應(yīng)用較為廣泛。纖維蛋白黏合劑主要含有纖維蛋白原及凝血酶復(fù)合物，可促進細(xì)胞再生，加速竇道閉合，具有使用方便、價格經(jīng)濟、對人體無害等優(yōu)點。對于低流量、竇道塑形良好、瘺口直徑小的腸瘺患者，可嘗試采用膠封堵法的方式封堵竇道，促進腸瘺愈合。如患者營養(yǎng)良好，局部無異物、血供良好的瘺口有自愈的可能。本例患者胃瘺及十二指腸瘺自行愈合，空腸瘺采用豬源性纖維蛋白膠封堵瘺口及竇道，在封堵后早期囑其制動，臥床休息，避免消化液外滲，同時輔以紅外線燈理療，減輕了瘺口周圍組織水腫，促進竇道及黏膜愈合，最終封堵成功。

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科內(nèi)鏡中心汪志明主任醫(yī)師：消化道瘺的內(nèi)鏡治療手段進展迅速。該患者病程較長，胰腺壞死組織感染后膿腔范圍較大，早期不適宜行內(nèi)鏡治療?；颊郀I養(yǎng)狀況改善、腹腔壞死組織感染清除干凈、腸瘺處竇道塑形良好后，結(jié)腸瘺可優(yōu)先考慮行內(nèi)鏡下微創(chuàng)操作治療。內(nèi)鏡下消化道局部OTSC因低風(fēng)險、低成本、可多次應(yīng)用受到廣泛關(guān)注[10]。治療效果與操作空間、瘺口大小、瘺口周圍炎癥及全身狀況有關(guān)。2009年Hwang等[4]報道了應(yīng)用OTSC聯(lián)合纖維蛋白膠治療多發(fā)結(jié)腸瘺成功的案例。此外，近年來有學(xué)者報道嘗試激光消融技術(shù)[11]、內(nèi)鏡下縫合術(shù)[12]、瘺管內(nèi)支架置入技術(shù)[13]治療消化道瘺，均取得較好治療效果。本例患者中，伴隨著患者胃瘺、十二指腸瘺、小腸瘺逐步愈合，全身情況顯著改善，最終采用OTSC夾閉結(jié)腸瘺內(nèi)口，并聯(lián)合采用纖維蛋白膠封堵竇道，實現(xiàn)了結(jié)腸瘺的非手術(shù)愈合。

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李維勤主任醫(yī)師：消化道瘺的出現(xiàn)延長了SAP的病程，給患者帶來更多的風(fēng)險和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，在SAP治療早期即應(yīng)密切重視預(yù)防。IPN的早期處理方式與病情預(yù)后密切相關(guān)。筆者所在團隊提出了改良的“四步法”引流策略：在PCD的基礎(chǔ)上逐步擴張竇道，留置“黎氏雙套管”持續(xù)負(fù)壓沖洗(continuous negative pressure irrigation，CNPI)，待竇道成熟后，選擇電子胃鏡，在床邊或內(nèi)鏡室，經(jīng)腹膜后或腹腔徑路行經(jīng)皮竇道內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)，無須全身麻醉，只有當(dāng)微創(chuàng)引流效果不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時才考慮選擇開放手術(shù)。從我們團隊前期的臨床數(shù)據(jù)來看，可明顯降低消化道瘺的發(fā)生率。

此外，手術(shù)中避免過度清創(chuàng)、引流管順行腸管走向放置等處理，理論上可減少SAP相關(guān)的出血和消化道瘺的發(fā)生。該患者為SAP合并多發(fā)消化道瘺，在整個治療過程中，暫時性維持消化道的完整性以促進腸內(nèi)營養(yǎng)實施、腹腔膿腫及消化液的充分引流至關(guān)重要。本例患者在早期存在消化道4個瘺，在器官功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)上進行充分有效引流、合理應(yīng)用抗生素、積極使用腸內(nèi)營養(yǎng)，對患者營養(yǎng)狀況改善、促進消化道瘺的愈合以及緩解心理應(yīng)激發(fā)揮重要作用。

綜上，SAP合并GIF患者的治療過程復(fù)雜，需關(guān)注的多方面情況。