郭 鵬， 劉日輝， 趙 赫， 于 峰， 王 婷， 欒 波

1.遼陽(yáng)市中心醫(yī)院 CCU病房，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2.遼寧省人民醫(yī)院 心內(nèi)5科，遼寧 沈陽(yáng) 110001

急性下壁心肌梗死并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯常導(dǎo)致阿斯綜合征及心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生，不僅病死率高，而且極大地增加了搶救難度[1-3]。臨時(shí)起搏器(temporary pacemaker，TPM)可有效地治療緩慢性心律失常，對(duì)改善此類患者預(yù)后具有積極、重要的意義[4-5]。但TPM植入常伴下肢靜脈血栓等并發(fā)癥[6-7]，且患者不適感強(qiáng)，臨床上亟需新的治療方法改善此現(xiàn)狀。本研究旨在探討冠狀動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)絲起搏(intra coronary guide wire pacing，ICP)在急性下壁心肌梗死合并高度房室傳導(dǎo)阻滯患者中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年1月至2021年1月遼陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的64例急性下壁心肌梗死合并高度房室傳導(dǎo)阻滯患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)典型的胸痛>30 min；(2)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)至少2個(gè)ST段抬高0.01 mV；(3)心肌酶升高超過(guò)正常上限的2倍；(4)心電圖出現(xiàn)完全房室傳導(dǎo)阻滯或高度房室傳導(dǎo)阻滯；(5)心率<40次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肺功能較差，無(wú)法耐受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)者；(2)合并腫瘤等疾病，預(yù)期生存期<1年者。將患者隨機(jī)分為TPM組(n=30)及ICP組(n=34)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

1.2 研究方法 TPM組PCI術(shù)前植入TPM。ICP組PCI術(shù)中應(yīng)用ICP。ICP技術(shù)路線[8]：(1)送入兩根導(dǎo)絲進(jìn)入靶血管遠(yuǎn)端，其中，一根作為工作導(dǎo)絲，另一根應(yīng)用BMW導(dǎo)絲(雅培公司)作為起搏導(dǎo)絲，起搏導(dǎo)絲盡可能送入靶血管遠(yuǎn)端；(2)起搏導(dǎo)絲遠(yuǎn)端通過(guò)鱷魚夾(涂超聲耦合劑)連于TPM負(fù)極(盡可能貼近Y閥)；(3)應(yīng)用鞘管動(dòng)脈穿刺針刺于皮下(無(wú)菌貼膜覆蓋固定)，穿刺針?shù)擉w部分通過(guò)鱷魚夾(涂超聲耦合劑)連于TPM正極，調(diào)整起搏器參數(shù)進(jìn)行起搏。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者X線曝光時(shí)間、曝光量、造影劑用量，靶血管情況，起搏情況，手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，入院到球囊開(kāi)通(door to balloon time，D2B)時(shí)間，以及院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)包括院內(nèi)死亡、靶血管重建、再發(fā)心肌梗死。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影及PCI情況比較 兩組患者冠狀動(dòng)脈靶血管、造影劑用量、X線曝光時(shí)間、X線曝光劑量、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ICP組心室起搏比例低于TPM組，心房起搏比例高于TPM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ICP組D2B時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于TPM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影及PCI情況比較

2.2 兩組患者院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較 ICP組術(shù)區(qū)血腫發(fā)生率明顯低于TPM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(百分率/%)

3 討論

急性下壁心肌梗死常累及房室結(jié)動(dòng)脈，引起高度房室傳導(dǎo)阻滯，緩慢性心律失常進(jìn)一步導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管銳減，梗死區(qū)域延展，增加心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。對(duì)于急性下壁心肌梗死合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者，縮短D2B時(shí)間，早期開(kāi)通靶血管是治療的重點(diǎn)，而非首先植入TPM[11]。隨著早期血運(yùn)重建技術(shù)的發(fā)展，完全性房室傳導(dǎo)阻滯對(duì)急性下壁心肌梗死患者的影響顯著下降[12]。Aurshina等[13]研究報(bào)道，在急性心肌梗死患者中，合理的早期血運(yùn)重建技術(shù)可以改善由于急性冠狀動(dòng)脈綜合征所導(dǎo)致的高度房室傳導(dǎo)阻滯，降低臨時(shí)起搏的需求，僅20%的患者需要起搏器治療。但對(duì)于急診PCI血運(yùn)重建持續(xù)完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者，TPM植入可以保障其基礎(chǔ)心率，提高心、腦、腎血供，進(jìn)而改善預(yù)后[14-15]。然而，TPM植入常合并心肌穿孔、股動(dòng)靜脈瘺等多種并發(fā)癥，且重癥患者股靜脈穿刺及臨時(shí)植入均較困難，一定程度上延長(zhǎng)了D2B時(shí)間[16]。目前，臨床亟需一種既可以保證心率又對(duì)并發(fā)癥及D2B時(shí)間影響較小的治療手段[17]。1985年，Meier等[18]在對(duì)22例患者冠狀動(dòng)脈造影的同時(shí)，應(yīng)用導(dǎo)絲進(jìn)行起搏，起搏8 min，未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生，提示ICP可替代傳統(tǒng)經(jīng)靜脈TPM。本研究結(jié)果顯示，ICP可以在起搏心房及心室肌的同時(shí)，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間、D2B時(shí)間；此外，兩組患者M(jìn)ACE、靜脈血栓、股動(dòng)靜脈瘺發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且ICP組血腫發(fā)生率明顯低于TPM組，提示ICP在急性下壁心肌梗死合并高度房室傳導(dǎo)阻滯中應(yīng)用安全、有效[19]。

綜上所述，急性下壁心肌梗死合并高度房室傳導(dǎo)阻滯患者術(shù)中應(yīng)用ICP可有效起搏心肌，且有效縮短D2B時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。本研究存在一定的局限性，本研究樣本量較小，且缺少臨床隨訪動(dòng)態(tài)觀察，仍需進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行探索。