李敏燕， 王繼紅， 王吉?jiǎng)偅?周 凡， 劉彥琴， 劉景華， 張美玉， 吳澤來(lái)

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.血液科；2.檢驗(yàn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

血流感染是一種由各種病原菌進(jìn)入血液循環(huán)并生長(zhǎng)繁殖，釋放毒素及代謝產(chǎn)物引起的嚴(yán)重全身感染性疾病[1-3]，該病進(jìn)展迅速且病死率高。血液病患者由于疾病本身、免疫抑制劑及化療的應(yīng)用，機(jī)體免疫功能明顯低下，外加各種置管、穿刺及其他有創(chuàng)操作，極易發(fā)生血流感染。因此，盡早選擇敏感抗菌藥物對(duì)降低病死率極其重要。目前，血培養(yǎng)仍是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，藥敏結(jié)果可為臨床醫(yī)師合理選擇抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。本研究旨在分析血液病住院患者血流感染病原菌分布及耐藥現(xiàn)狀，為臨床合理選擇抗菌藥物及感染防控提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 收集北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院血液科自2017年1月1日至2019年12月31日收治的66例住院惡性血液病患者的血培養(yǎng)標(biāo)本，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，共收集標(biāo)本724份。66例患者中，男性36例，女性30例；中位年齡54(16～85)歲；急性髓細(xì)胞白血病(非M3)21例，非霍奇金淋巴瘤16例，急性淋巴細(xì)胞白血病12例，骨髓增生異常綜合征7例，多發(fā)性骨髓瘤3例，急性早幼粒細(xì)胞白血病3例，再生障礙性貧血2例，慢性淋巴細(xì)胞白血病1例，不明原因全血細(xì)胞減少1例?；颊呒捌浼覍倬橥狻１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料 MH瓊脂培養(yǎng)基(彥程生物制品有限公司)，HTM培養(yǎng)基(天津市金章科技發(fā)展有限公司)，抗菌藥物紙片(英國(guó)OXOID公司)，頭孢硝噻吩紙片(美國(guó)BD公司)，E-test試驗(yàn)條(上海欣中生物工程有限公司)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 細(xì)菌鑒定 采用VITEK 2 compact全自動(dòng)微生物鑒定儀及配套板卡、BD phoenixTM100全自動(dòng)微生物鑒定儀及配套板卡、布魯克MALDI-TOF質(zhì)譜儀、手工生化試驗(yàn)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.3.2 藥敏試驗(yàn) 革蘭陰性桿菌采用VITEK 2 compact全自動(dòng)微生物鑒定儀聯(lián)合紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，葡萄球菌屬、腸球菌屬及鏈球菌屬采用BD phoenixTM100全自動(dòng)微生物鑒定儀聯(lián)合紙片擴(kuò)散法或E-test法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、屎腸球菌ATCC29212、肺炎鏈球菌ATCC49619、無(wú)乳鏈球菌ATCC13813、流感嗜血桿菌ATCC49247。

1.3.3 β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 采用頭孢硝噻吩紙片檢測(cè)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和青霉素敏感的凝固酶陰性葡萄球菌的β-內(nèi)酰胺酶，采用頭孢硝噻吩紙片和青霉素邊緣試驗(yàn)檢測(cè)青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的β-內(nèi)酰胺酶。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 724份標(biāo)本中，共分離出病原菌66株，陽(yáng)性率為9.1%(66/724)。(1)革蘭陰性菌31株，均為革蘭陰性桿菌，包括大腸埃希菌9株、銅綠假單胞菌6株、肺炎克雷伯菌5株、腸炎沙門氏菌2株、洋蔥伯克霍爾德菌2株、產(chǎn)酸克雷伯菌1株、陰溝腸桿菌1株、鮑曼/醋酸鈣不動(dòng)桿菌復(fù)合體1株、少東鞘氨醇單胞菌1株、維羅納氣單胞菌1株、非傷寒副傷寒沙門氏菌1株、布利丹沙門菌1株；其中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌4株、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌1株、產(chǎn)碳青霉烯酶銅綠假單胞菌2株。(2)革蘭陽(yáng)性菌34株，革蘭陽(yáng)性球菌(32株)包括凝固酶陰性葡萄球菌18株(人葡萄球菌9株、表皮葡萄球菌4株、溶血葡萄球菌3株、頭葡萄球菌1株、科氏葡萄球菌1株)、唾液鏈球菌3株、金黃色葡萄球菌2株、緩癥鏈球菌2株、肺炎鏈球菌2株、星座鏈球菌1株、口腔鏈球菌1株、咽峽炎鏈球菌1株、巴黎鏈球菌1株、屎腸球菌1株，革蘭陽(yáng)性桿菌(2株)包括單獨(dú)棒狀桿菌1株、非發(fā)酵棒狀桿菌1株；其中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌15株，未發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌。(3)真菌1株，為熱帶假絲酵母菌。分布前3位的病原菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌(18株)、大腸埃希菌(9株)、銅綠假單胞菌(6株)。

2.2 耐藥情況 革蘭陰性菌主要對(duì)美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素及妥布霉素敏感，對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯、頭孢唑林、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥。見表1。革蘭陽(yáng)性菌主要對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星敏感，對(duì)克林霉素、紅霉素、青霉素、苯唑西林、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明耐藥。見表2。熱帶假絲酵母菌對(duì)氟康唑、伏立康唑、米卡芬凈、卡泊芬凈、兩性霉素B敏感，對(duì)泊沙康唑耐藥。

表1 革蘭陰性菌耐藥情況/株

表2 革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況/株

3 討論

大多血液病患者存在自身免疫功能缺陷，同時(shí)，激素、放化療、免疫抑制劑等又會(huì)影響細(xì)胞及體液免疫功能，因此，極易出現(xiàn)血流感染。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株逐漸增多。因此，合理并盡早地選擇合適的抗菌藥物對(duì)經(jīng)驗(yàn)性用藥的指導(dǎo)和感染的預(yù)防管控具有重要意義。

本研究中，724份血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出病原菌66株，陽(yáng)性率為9.1%(66/724)，其中，革蘭陰性菌31株(47.0%)，革蘭陽(yáng)性菌34株(51.5%)，真菌1株(1.5%)，革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌比例接近。這與2018年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)[4]的結(jié)果(革蘭陰性菌71.8%，革蘭陽(yáng)性菌28.2%)不符，但與陳中舉等[5]研究結(jié)果一致。我科既往病原菌分布數(shù)據(jù)顯示：2008—2011年，分離病原菌陽(yáng)性率9.1%，革蘭陰性菌76.0%，革蘭陽(yáng)性菌24.0%；2013—2016年，分離病原菌陽(yáng)性率9.4%，革蘭陰性菌60.0%，革蘭陽(yáng)性菌33.8%[6-7]。結(jié)合上述數(shù)據(jù)可知，我科病原菌分布中，革蘭陽(yáng)性菌呈上升趨勢(shì)，革蘭陰性菌呈下降趨勢(shì)，總體趨勢(shì)與董海新等[8]研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示：31株革蘭陰性菌均為革蘭陰性桿菌，主要包括大腸埃希菌9株、銅綠假單胞菌6株、肺炎克雷伯菌5株等，與肖鴻文等[3]研究結(jié)果一致。大腸埃希菌的常見感染原因?yàn)榛颊叻呕?、造血干?xì)胞移植等造成胃腸道黏膜損傷，引起細(xì)菌入血[9]。9株大腸埃希菌中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌4例，檢出率為44.4%(4/9)；5株肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌1株，檢出率為20.0%(1/5)。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌和產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌的檢出率均低于2016年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)的檢出率[10]。本研究結(jié)果還顯示：革蘭陰性菌主要對(duì)美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素及妥布霉素敏感，對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯、頭孢唑林、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥；除了銅綠假單胞菌，其余菌株對(duì)碳青霉烯類藥物高度敏感，可作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選，必要時(shí)聯(lián)合阿米卡星。但隨著碳青霉烯類藥物的廣泛應(yīng)用，其耐藥率也有增加趨勢(shì)[11]。有研究報(bào)道，耐碳青霉烯類腸桿菌的主要耐藥機(jī)制是攜帶KPC-2型碳青霉烯酶[12]，或以產(chǎn)bla NDM-5碳青霉烯酶為主[13]。

本研究中：34株革蘭陽(yáng)性菌中，32株為革蘭陽(yáng)性球菌，2株為革蘭陽(yáng)性桿菌；主要包括凝固酶陰性葡萄球菌18株、唾液鏈球菌3株、金黃色葡萄球菌2株等；18株凝固酶陰性葡萄球菌中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌15株，檢出率為83.3%(15/18)，與2018年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)[4]數(shù)據(jù)相似，未發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌。凝固酶陰性葡萄球菌數(shù)量多,直接導(dǎo)致了本研究革蘭陽(yáng)性菌比例的上升。革蘭陽(yáng)性菌主要對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星敏感，對(duì)克林霉素、紅霉素、青霉素、苯唑西林、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明耐藥。真菌導(dǎo)致血流感染的風(fēng)險(xiǎn)也呈上升趨勢(shì)，且病死率高，臨床醫(yī)師需高度重視。本研究發(fā)現(xiàn)真菌1株，為熱帶假絲酵母菌，對(duì)氟康唑、伏立康唑、米卡芬凈、卡泊芬凈、兩性霉素B敏感，對(duì)泊沙康唑耐藥。

綜上所述，血液病住院患者血流感染的常見病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌。在革蘭陰性菌感染患者中，碳青霉烯類藥物敏感性高；在革蘭陽(yáng)性菌感染患者中，糖肽類藥物和替加環(huán)素高度敏感。