黃志龍， 楊良瑞， 趙 君， 初曉麗

青海省心腦血管病?？漆t(yī)院1.藥劑科；2.心律失?？疲?.體檢中心，青海 西寧 810000；4.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六八醫(yī)院，遼寧 錦州 110101

腎病綜合征是常見的腎小球疾病，基本特征是出現(xiàn)大量蛋白尿，臨床治療目的是降低尿蛋白和保護(hù)腎功能[1]。糖皮質(zhì)激素可降低尿蛋白，但部分腎病綜合征患者會(huì)出現(xiàn)激素抵抗、激素依賴、治療效果不佳、治療后復(fù)發(fā)等，即難治性腎病綜合征[2]。嗎替麥考酚酯是一種新型免疫抑制劑，能夠有效抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖，從而預(yù)防腎纖維化；還能夠抑制抗體產(chǎn)生，減少免疫物沉積，緩解腎小球硬化及腎損害[3-4]。腎炎安膠囊的主要成分為山牡荊，具有利濕消腫、清熱解毒的功效，常用于慢性腎炎、腎病綜合征等的治療[5]。本研究旨在觀察腎炎安膠囊聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療難治性腎病綜合征的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取青海省心腦血管病?？漆t(yī)院自2016年12月至2018年12月收治的126例難治性腎病綜合征患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合難治性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患糖尿病腎病、紫癜性腎炎等繼發(fā)性腎病綜合征者；對(duì)研究所用藥物過敏者；合并免疫功能低下、精神疾病、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等疾病者；哺乳期或妊娠期女性。將患者隨機(jī)分入嗎替麥考酚酯組、腎炎安膠囊組、聯(lián)合組，每組各42例。嗎替麥考酚酯組中，男性22例，女性20例；平均年齡(35.80±5.95)歲；平均病程(9.20±3.43)個(gè)月；病理類型為微小病變型腎病11例，膜性腎病8例，系膜增生性腎小球腎炎9例，局灶階段性腎小球硬化14例。腎炎安膠囊組中，男性21例，女性21例；平均年齡(35.71±5.92)歲；平均病程(9.25±3.46)個(gè)月；微小病變型腎病12例，膜性腎病9例，系膜增生性腎小球腎炎10例，局灶階段性腎小球硬化11例。聯(lián)合組中，男性24例，女性18例；平均年齡(35.70±5.91)歲；平均病程(9.24±3.46)個(gè)月；微小病變型腎病13例，膜性腎病9例，系膜增生性腎小球腎炎8例，局灶階段性腎小球硬化12例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 嗎替麥考酚酯組口服嗎替麥考酚酯分散片(杭州中美華東制藥有限公司，0.25 g/片，國藥準(zhǔn)字H20052083)25 mg/(kg·d)，每天2次；腎炎安膠囊組口服腎炎安膠囊[廣西梧州制藥(集團(tuán))股份有限公司，0.3 g/粒，國藥準(zhǔn)字Z45020435]每次2粒，每天3次；聯(lián)合組口服嗎替麥考酚酯分散片25 mg/(kg·d)，每天2次+腎炎安膠囊每次2粒，每天3次。3組均持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組的治療有效率、腎功能指標(biāo)[血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)、白蛋白(albumin，ALB)、24 h尿蛋白(24 h urinary protein，24 h UPE)]、炎性因子[白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)]水平、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：蛋白尿≥3.5 g/d；ALB≤30.0 g/L。治療效果評(píng)價(jià)[7]：(1)完全緩解。臨床癥狀消失，ALB≥35.0 g/L，24 h UPE≤0.2 g。(2)顯著緩解。臨床癥狀消失，ALB顯著改善，24 h UPE<1.0 g。(3)部分緩解。臨床癥狀改善，ALB有所改善，24 h UPE<3.0 g。(4)無效。臨床癥狀無改善，ALB、24 h UPE無明顯改善。

有效率=(完全緩解+顯著緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 3組治療有效率比較 嗎替麥考酚酯組完全緩解13例，顯著緩解12例，部分緩解8例，無效9例，有效率為78.6%(33/42)；腎炎安膠囊組完全緩解14例，顯著緩解10例，部分緩解8例，無效10例，有效率為76.2%(32/42)；聯(lián)合組完全緩解16例，顯著緩解14例，部分緩解10例，無效2例，有效率為95.2%(40/42)。嗎替麥考酚酯組、腎炎安膠囊組治療有效率均低于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 3組腎功能指標(biāo)比較 治療前，3組Scr、BUN、ALB、24 h UPE比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組Scr、BUN、24 h UPE均低于治療前，且聯(lián)合組低于嗎替麥考酚酯組、腎炎安膠囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組ALB均高于治療前，且聯(lián)合組高于嗎替麥考酚酯組、腎炎安膠囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組腎功能指標(biāo)比較

2.3 3組炎性因子水平比較 治療前，3組IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于治療前，且聯(lián)合組低于嗎替麥考酚酯組、腎炎安膠囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組炎性因子水平比較

2.4 3組復(fù)發(fā)率比較 嗎替麥考酚酯組、腎炎安膠囊組、聯(lián)合組復(fù)發(fā)率分別為21.4%(9/42)、23.8%(10/42)、4.8%(2/42)，聯(lián)合組復(fù)發(fā)率低于嗎替麥考酚酯組、腎炎安膠囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 嗎替麥考酚酯組出現(xiàn)腹瀉1例、白細(xì)胞減少1例、貧血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.1%(3/42)；腎炎安膠囊組出現(xiàn)腹瀉2例、白細(xì)胞減少1例、貧血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.5%(4/42)；聯(lián)合組出現(xiàn)白細(xì)胞減少1例、皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.8%(2/42)。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

難治性腎病綜合征是指經(jīng)過激素治療后，患者表現(xiàn)出對(duì)激素依賴、抵抗或治療后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腎病綜合征[8-9]。成人難治性腎病綜合征由于長(zhǎng)期丟失大量蛋白，可引起腎硬化纖維化，造成腎功能失代償，最終導(dǎo)致腎衰竭。難治性腎病綜合征的病因較為復(fù)雜，目前尚不明確，考慮與炎癥反應(yīng)、免疫紊亂、基因突變等相關(guān)[10-11]。臨床上多采用免疫抑制劑治療難治性腎病綜合征。嗎替麥考酚酯是一種新型免疫抑制劑[12]，能夠通過選擇性抑制嘌呤合成抑制B細(xì)胞、T細(xì)胞增殖，使抗體反應(yīng)及細(xì)胞粘附分子表達(dá)減少[13]。嗎替麥考酚酯還能夠抑制系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增殖，使腎小球、間質(zhì)細(xì)胞及腎小管增殖減少；且能夠減少Ⅲ型膠原沉積和間質(zhì)成纖維細(xì)胞浸潤，預(yù)防腎纖維化發(fā)生[14]。嗎替麥考酚酯還能夠抑制平滑肌細(xì)胞增生，使纖維化晚期的細(xì)胞外基質(zhì)聚集、中期腎間質(zhì)細(xì)胞增生、早期炎性細(xì)胞激活等，發(fā)揮抑制間質(zhì)纖維化的作用[15]。在中醫(yī)，腎病綜合征屬于“水腫”范疇，多由腎、脾、肺功能失衡及水液代謝異常引起，多伴有濕熱、水濕等內(nèi)邪，久病邪氣入絡(luò)，淤血內(nèi)生，出現(xiàn)水腫、氣滯、血瘀等癥狀，本虛邪實(shí)，腎氣滯血瘀，氣血不暢，最終導(dǎo)致腎病綜合征[16]?！堆Y論》中有“瘀血流注并發(fā)腫脹者，乃血變?yōu)樗Y也”的說法?！督饏T要略》中記載“水病及血”“血不利則為水”。因此，治療原則為益腎、健脾、活血、解毒、利水等[17]。腎炎安膠囊是由山牡荊等組成的一種中藥制劑，具有利濕消腫、清熱解毒的功效[5]。山牡荊的主要成分為甾類、苯丙素類、黃酮類等化學(xué)物質(zhì)，具有抗病毒、抗菌、抗腫瘤、抗炎、增強(qiáng)免疫力等作用，可用于治療腎病綜合征、慢性腎小球腎炎等[18]。

本研究結(jié)果顯示，嗎替麥考酚酯組、腎炎安膠囊組治療有效率均低于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，聯(lián)用嗎替麥考酚酯和腎炎安膠囊能夠提高治療效果，與楊琳[5]研究結(jié)果一致。Scr、BUN、ALB、24 h UPE能夠反映腎功能，輔助判定病情進(jìn)展[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后，3組Scr、BUN、24 h UPE均低于治療前，且聯(lián)合組低于嗎替麥考酚酯組、腎炎安膠囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組ALB均高于治療前，且聯(lián)合組高于嗎替麥考酚酯組、腎炎安膠囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原發(fā)性腎病綜合征常伴有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，IL-6、TNF-α、hs-CRP水平可作為腎病綜合征病情好轉(zhuǎn)和惡化的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，3組IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于治療前，且聯(lián)合組低于嗎替麥考酚酯組、腎炎安膠囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，腎炎安膠囊聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療難治性腎病綜合征安全有效，可改善腎功能，控制炎癥，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。