高 靜， 季穎娜， 鄭 偉， 陳 娜， 李雪梅， 高 慧

唐山市婦幼保健院1.胃腸鏡室；2.小兒內(nèi)科；3.內(nèi)科，河北 唐山 063000；4.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 外科，河北 唐山 063000

膽汁反流性胃炎又稱為堿性反流性胃炎，約占全部胃炎的22.6%。其中，原發(fā)性膽汁反流性胃炎是指患者未進(jìn)行過胃十二指腸手術(shù)、幽門完好、因胃腸排空延遲或運(yùn)動(dòng)功能障礙而致的膽汁反流性胃炎[1]。對(duì)成人膽汁反流性胃炎的研究顯示，其臨床特征主要表現(xiàn)為活動(dòng)性炎癥、腸化生、腺體萎縮、局灶性增生等，其中，腸化生是胃癌的高風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，早期診斷并積極治療膽汁反流性胃炎具有重要臨床意義[2]。診斷膽汁反流性胃炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”是胃內(nèi)24 h膽紅素檢測和放射性核素閃爍，因技術(shù)條件限制，基層醫(yī)院更常采用的是內(nèi)鏡檢查，但患兒因年齡較小，不能如實(shí)口述病情，較難配合[3]。胃電圖采用腹壁體表電極，從體表記錄胃肌電活動(dòng)電壓-時(shí)間曲線，是胃功能活動(dòng)的客觀生物電學(xué)指標(biāo)[4]。胃電圖作為一項(xiàng)非侵入、無痛苦、操作簡單的無創(chuàng)檢查，更易被患兒及家屬接受[5]。本研究旨在觀察原發(fā)性膽汁反流性胃炎患兒胃電圖的變化，探討胃電圖對(duì)患兒病情和治療效果評(píng)價(jià)的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將唐山市婦幼保健院自2019年1月至2020年12月收治的92例原發(fā)性膽汁反流性胃炎患兒納入研究組。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡6～14歲，性別不限；經(jīng)胃鏡檢查存在胃黏膜膽汁淤塊，黏膜充血、糜爛，幽門口松弛等，膽汁、十二指腸液進(jìn)入胃腔，符合膽汁反流性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；幽門螺桿菌測試(-)；患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)研究知情并簽署知情同意書。研究組排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胃腸手術(shù)史；合并肝、膽、胰及其他消化系統(tǒng)疾?。缓喜?yán)重抑郁、焦慮癥狀；對(duì)研究所用藥物過敏；已納入或擬納入其他臨床研究。按1∶1比例，將我院同期健康體檢兒童92例納入健康組。健康組排除標(biāo)準(zhǔn)：患有膽汁反流性胃炎及胃腸道疾?。黄溆嗯懦龢?biāo)準(zhǔn)同研究組。健康組中，男性54例，女性38例；年齡6～14歲，平均年齡(10.48±2.59)歲。研究組中，男性51例，女性41例；年齡7～14歲，平均年齡(10.14±2.38)歲。兩組研究對(duì)象性別比例、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 研究組患兒由同一醫(yī)療小組進(jìn)行治療。根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量等，選擇適宜種類和劑量的藥物對(duì)患兒進(jìn)行抑酸護(hù)胃、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力等治療。療程7～14 d。

1.2.2 胃電圖檢查 檢查前準(zhǔn)備：(1)停服藥物時(shí)間>2 d；(2)檢查前1～2 d避免飲酒，進(jìn)食辛辣、油膩或其他刺激性食物；(3)空腹時(shí)間>6 h；(4)避免重體力勞動(dòng)、吸煙及緊張的精神活動(dòng)；(5)安靜仰臥5～10 min后方可檢查；(6)檢查過程中避免咳嗽和深呼吸。有效電極體表投影位置及注意事項(xiàng)：(1)記錄胃電圖以胃竇、胃體兩導(dǎo)聯(lián)為主。胃體部(Ⅰ導(dǎo)聯(lián))，劍突與臍中連線中點(diǎn)向左旁開3～5 cm，往上1 cm；胃竇部(Ⅱ?qū)?lián))，劍突與臍中連線中點(diǎn)向右旁開2～4 cm。參考電極一律置于右手腕內(nèi)側(cè)(橈動(dòng)脈波動(dòng)處)，接地電極一律置于研究對(duì)象右小腿內(nèi)側(cè)踝部。(2)安置電極的各處皮膚均用95%酒精棉球仔細(xì)擦拭脫脂，電極與皮膚之間的導(dǎo)電介質(zhì)用0.9%生理鹽水濕潤的棉球(大小與電極面積相當(dāng))濕敷，并用橡皮膏固定。檢查過程：(1)檢查時(shí)，各部位先記錄10 min胃電圖，作為進(jìn)餐前空腹對(duì)照，進(jìn)餐后再記錄10 min餐后胃電圖。(2)面包50 g作進(jìn)餐功能使用，5 min內(nèi)吃完，進(jìn)餐時(shí)不得飲水或其他飲料。(3)進(jìn)食時(shí)，研究對(duì)象仍取仰臥位，盡可能避免電極導(dǎo)聯(lián)位置改變。(4)在進(jìn)食吞咽動(dòng)作全部完成5 min后方可記錄餐后胃電圖。(5)波形選擇均在1 min的位置向后選取余下全部波形。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的胃體和胃竇導(dǎo)聯(lián)參數(shù)，包括平均幅值(voltage peak-peak，VPP)、波行平均頻率(mean frequency，f)、波形主頻率(main frequency，F(xiàn))、波形反應(yīng)面積(response area，Ra)。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃體導(dǎo)聯(lián)參數(shù)比較 餐前，研究組(治療前)f、F均低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；餐后，研究組(治療前)VPP、f、F均低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。餐后，健康組VPP、f、F均高于餐前，研究組(治療前)VPP、f、F均低于餐前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組(治療后)餐后VPP、f、F均高于研究組(治療前)，餐前f、F均高于研究組(治療前)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組胃體導(dǎo)聯(lián)參數(shù)比較

2.2 兩組胃竇導(dǎo)聯(lián)參數(shù)比較 餐前，研究組(治療前)f、F均低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；餐后，研究組(治療前)VPP、f、F均低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。餐后，健康組VPP、f、F均高于餐前，研究組(治療前)VPP、f、F均低于餐前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組(治療后)餐后VPP、f、F均高于研究組(治療前)，餐前f、F均高于研究組(治療前)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組胃竇導(dǎo)聯(lián)參數(shù)比較

3 討論

正常情況下，幽門括約肌可阻止十二指腸液返流入胃，膽囊收縮素和胰泌素均可增加幽門括約肌的張力，破壞幽門功能的手術(shù)、幽門器質(zhì)性病變、膽汁持續(xù)進(jìn)入十二指腸等可能會(huì)導(dǎo)致膽汁反流性胃炎[7]。部分患者在無手術(shù)史且幽門結(jié)構(gòu)完整等情況下，因吸煙、藥物等引起內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂或胃-十二指腸運(yùn)動(dòng)類型改變等也會(huì)誘發(fā)原發(fā)性膽汁返流，輕度少量反流時(shí)并不引起病變，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膽汁反流性胃炎[8-9]。膽汁可改變胃黏膜的生化特性，如胃上皮細(xì)胞中黏液含量減少、黏膜上皮細(xì)胞膜的脂蛋白層受損等，使其失去正常的保護(hù)功能，導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍，甚至出血，長期反復(fù)作用導(dǎo)致幽門、胃竇功能失調(diào)，甚至喪失[10]。目前，膽汁反流性胃炎尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷主要根據(jù)病史和內(nèi)鏡。膽汁反流性胃炎的典型臨床表現(xiàn)為胃灼熱、嘔吐、出血等，但因?yàn)閮和顫姾脛?dòng)，站立時(shí)間較多，減少了膽汁反流時(shí)間，因此，臨床癥狀常不典型；同時(shí)，兒童的恐懼、緊張等情緒也使內(nèi)鏡檢查依從性差。因此，兒童的膽汁反流性胃炎診斷受到了限制。

胃在每次機(jī)械收縮之前，先產(chǎn)生一種生物電，因?yàn)槿梭w組織相當(dāng)于容積導(dǎo)體，這種生物電可傳導(dǎo)到體表，通過裝有超低頻放大器和濾波描記設(shè)備的胃電圖機(jī)，用皮膚表面電極在腹壁體表胃的投影位置，把胃運(yùn)動(dòng)的電信號(hào)描記為連續(xù)的曲線，這是胃電圖檢測的原理[11-12]。胃電圖常用2個(gè)導(dǎo)聯(lián)，通過分別記錄胃體和胃竇兩個(gè)部位電位差的變化診斷胃部疾病。胃平滑肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象有3種，即靜息膜電位、慢波電位、動(dòng)作電位。目前，胃電圖主要描記胃電慢波電位。胃的慢波電位不直接引起胃肌收縮，但在去極化時(shí)能使胃的各個(gè)細(xì)胞協(xié)調(diào)同步，在許多細(xì)胞中能觸發(fā)動(dòng)作電位而引起胃肌收縮，決定胃蠕動(dòng)波傳導(dǎo)的速度和方向[13]。

雖然原發(fā)性膽汁反流性胃炎的病因目前尚未完全闡明，但多項(xiàng)研究均認(rèn)為胃腸動(dòng)力異常是導(dǎo)致膽汁反流性胃炎的重要因素[14-15]，正常的胃排空需要正常的胃電慢波活動(dòng)及正常胃竇、幽門及十二指腸的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)。一般情況下，胃電活動(dòng)主要由胃體和胃竇產(chǎn)生，本研究觀察了膽汁反流性胃炎患兒和正常兒童的胃體、胃竇胃電圖活動(dòng)。結(jié)果顯示：與正常兒童比較，膽汁反流性胃炎患兒f、F偏低(P<0.05)。f、F的功能變化與胃蠕動(dòng)收縮密切相關(guān)，因此，本研究結(jié)果提示，膽汁反流性胃炎可影響胃的運(yùn)動(dòng)節(jié)律，使其變慢。本研究結(jié)果還顯示：正常兒童餐后VPP、f、F均高于餐前(P<0.05)。這提示，正常兒童胃腸活動(dòng)規(guī)律，收縮功能良好。而餐后膽汁反流性胃炎患兒VPP、f、F均低于正常兒童(P<0.05)。這提示，膽汁反流性胃炎患兒存在餐前胃電節(jié)律異常，以及胃體、胃竇的運(yùn)動(dòng)功能障礙。本研究中：研究組(治療后)餐后VPP、f、F均高于研究組(治療前)，餐前f、F均高于研究組(治療前)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，治療后，膽汁反流性胃炎患兒的VPP、f、F均較治療前顯著改善。

綜上所述，原發(fā)性膽汁反流性胃炎患兒存在胃電圖異常，表現(xiàn)為胃電節(jié)律紊亂和胃運(yùn)動(dòng)功能障礙，胃電參數(shù)可作為原發(fā)性膽汁反流性胃炎診療過程中評(píng)價(jià)病情和治療效果的重要指標(biāo)。