翁曉羽，徐姝娟，劉 歡，柯 歡，代莉莉，陳思仙

現(xiàn)在只需打開手機APP就能預約一位護士上門提供居家護理，互聯(lián)網(wǎng)技術的普及為病人和醫(yī)療人員之間的互動創(chuàng)造了機會。2019年1月22日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》，確定在北京、上海等六省市率先試點，試點時間為2019年2-12月[1]。這意味著“網(wǎng)約護士”自此有章可依，也為護士多點執(zhí)業(yè)開拓了新的領域[2]。截至2017年底，我國患有慢性病的老年人有1.5億，失能、半失能的老年人有4 000萬左右[3]。隨著人口老齡化的加劇，目前的養(yǎng)老機構不愿也無力滿足這類老年人的需求，這就對我國居家護理提出了更高的要求[4]。然而，在護理人力資源短缺的背景下[5]，再加上醫(yī)療行業(yè)的復雜性可能使“網(wǎng)約護士”的發(fā)展比其他行業(yè)更艱難。目前“網(wǎng)約護士”尚未在全國范圍內(nèi)推廣，如何推進非試點區(qū)域“網(wǎng)約護士”的發(fā)展成為研究的熱點。本研究就安徽省皖南地區(qū)護士對“網(wǎng)約護士”認知情況進行調查，以期推進“網(wǎng)約護士”發(fā)展進程。

1 對象與方法

1.1 對象 2019年8-9月，采取方便抽樣法，選擇來自皖南地區(qū)12所醫(yī)院的2 241名護士。納入標準：在崗護士且具有護士執(zhí)業(yè)許可證；知情同意，并自愿參加。

1.2 調查工具 (1)一般資料調查表：包括性別、聘用類別、是否喜歡護士這個職業(yè)等。(2)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”背景下護士對“網(wǎng)約護士”認知調查問卷由課題組參考2019年發(fā)布的《“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”試點工作方案》，結合相關量表自行設計該問卷[6-7]，并由統(tǒng)計學教授，臨床、科研護理專家各1名對問卷指導修改。問卷共分兩部分 ：①對“網(wǎng)約護士”以及相關政策的了解程度(2個條目)，對做“網(wǎng)約護士”的意愿(3個條目)；②對“網(wǎng)約護士”的態(tài)度(4個條目)，以多選題形式，共9個條目。對其進行信效度分析，問卷采用 Likert 5級評分法。護士對“網(wǎng)約護士”相關政策的了解程度評價從1分(非常不了解)到5分(非常了解)，護士對做“網(wǎng)約護士”的意愿評價從1分(非常不愿意)到5分(非常愿意)。10名副主任護師對問卷各條目進行評價，得出該問卷內(nèi)容效度為0.818。預實驗選取120名符合納入標準的護士，問卷重測信度為0.854，總的Cronbach′s α 系數(shù)為0.834。

1.3 調查方法 研究團隊將調查問卷發(fā)放給各醫(yī)院護理部，問卷中標注研究目的以及填寫方法。本研究采用“問卷星”匿名調查法，問卷填寫字符嚴格限制，保證資料的完整性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用非參數(shù)秩和檢驗。

2 結果

2.1 一般資料 本研究對象中女性占95.7%，6～10年工作年限占比最多(33.2%)，本科及以上學歷占79.4%，不喜歡護士這個職業(yè)的有493名(22.0%)，最近1年，有離職想法的護士有431名(19.2%)(見表1)。

2.2 不同特征護士是否愿意做“網(wǎng)約護士”的比較 不同年齡段、工作年限、婚姻狀況、子女情況、職稱、是否喜歡護士職業(yè)者做“網(wǎng)約護士”意愿比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)。>50歲年齡段中34.6%的護士，>20年工作年限中28.6%的護士，副主任護師及以上中43.1%的護士，有子女中26.0%的護士，婚姻狀況為其他中35.3%的護士，喜歡護士職業(yè)的護士中24.5%的護士均非常愿意做“網(wǎng)約護士”(見表1)。

表1 不同特征護士是否愿意做“網(wǎng)約護士”的比較[ n；百分率(%)]

2.3 護士對“網(wǎng)約護士”的了解和態(tài)度 506名(22.6%)護士表示非常愿意做“網(wǎng)約護士”，表示一般愿意有811名(36.2%)，表示不確定有801名(35.7%)，表示不愿意有73名(3.3%)，表示非常不愿意有50名(2.2%)。1 159名(51.7%)護士沒有聽說過“網(wǎng)約護士”政策，621名(27.7%)護士對“網(wǎng)約護士”了解程度表示一般，858名(38.3%)護士對“網(wǎng)約護士”不了解。896名(40.0%)護士對實施“網(wǎng)約護士”表示一般贊成，878名(39.2%)護士對實施“網(wǎng)約護士”態(tài)度表示不確定，1 171名(52.3%)護士看待“網(wǎng)約護士”的前景表示一般。是否聽說過“網(wǎng)約護士”政策、對“網(wǎng)約護士”了解程度、是否贊成實施“網(wǎng)約護士”、對“網(wǎng)約護士”前景的看法對護士做“網(wǎng)約護士”意愿的影響具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表2)。

續(xù)表1

表2 護士對“網(wǎng)約護士”了解和態(tài)度[ n;百分率(%)]

2.4 在做“網(wǎng)約護士”的過程中最關心內(nèi)容 本研究中，如果符合條件和政策，做“網(wǎng)約護士”的過程中護士最在乎經(jīng)濟收入(74.7%)、工作具有更多的自主性和靈活性(74.3%)和自身價值得到體現(xiàn)(73.0%)(見表3)。

表3 “網(wǎng)約護士”的過程中護士最關心內(nèi)容

2.5 對“網(wǎng)約護士”益、弊處的認知 護士認為“網(wǎng)約護士”主要可以方便病人就醫(yī)(87.4%)、提高護士工作的自主性和靈活性(84.7%)、實現(xiàn)自身價值(71.3%)、提高醫(yī)療資源的利用度(70.0%)。最不重要的益處為提高護士的合理收入(12.6%)(見表4)。護士認為“網(wǎng)約護士”主要的弊端是可能增加醫(yī)療糾紛(79.7%)、增加護士工作的風險，影響醫(yī)療質量(79.4%)、增加護士工作量，不利于身心健康(63.7%)(見表5)。

表4 對“網(wǎng)約護士”益處的認知

表5 對“網(wǎng)約護士”弊端的認知

2.6 全面實施“網(wǎng)約護士”需要解決的問題 護士認為全面實施“網(wǎng)約護士”需要解決最主要的問題是相關法律法規(guī)不完善(90.4%)、缺乏有效監(jiān)督(84.5%)、醫(yī)療風險不清晰(84.4%)，所在醫(yī)院的抵觸行為是護士認為最不需要解決的問題(見表6)。

表6 全面實施“網(wǎng)約護士”需要解決的問題

3 討論

3.1 對“網(wǎng)約護士”的態(tài)度 如果符合條件和政策，做“網(wǎng)約護士”的意愿(36.2%)、對實施“網(wǎng)約護士”的態(tài)度(40.0%)、看待“網(wǎng)約護士”的前景(52.3%)均表示一般的護士各自占比最多，表明研究中大部分護士對“網(wǎng)約護士”的態(tài)度較為謹慎。這與國內(nèi)其他研究結果不同，對全國31個省110 000多名護士進行調查，結果愿意從事多點執(zhí)業(yè)的護士大于77%[7]。本研究中僅有22.6%的護士表示非常愿意做“網(wǎng)約護士”，造成這種差距的原因可能是對政策的了解不夠。34.2%的護士表示對“網(wǎng)約護士”不了解，超過一半的護士甚至從沒聽過“網(wǎng)約護士”。這說明臨床護士對于護理學科發(fā)展和醫(yī)療政策關注不夠。殷鳳芳等[8]對全日制護理院校838名護理實習生進行調查，結果63.25%的實習生表示沒有聽說過“網(wǎng)約護士”，對多點執(zhí)業(yè)認知不足。但日本院校護理教育早已將多點執(zhí)業(yè)包括居家護理等納入了課程體系中[9]。聽說過“網(wǎng)約護士”政策、對“網(wǎng)約護士”非常了解的護士做“網(wǎng)約護士”意愿更強烈。這體現(xiàn)了政策的宣傳與講解的重要性。其中護士了解最新醫(yī)療資訊的主要途徑是網(wǎng)絡(38.5%)，其次是微信公眾賬號(24.6%)。這提示我們可以通過網(wǎng)絡增加護士對最新醫(yī)療動向的涉獵，如醫(yī)院信息平臺、醫(yī)學雜志的微信平臺。

3.2 不同特征護士是否愿意做“網(wǎng)約護士”的比較 >50歲年齡段、>20年工作年限、副主任護士及以上、婚姻狀況為其他(離異或喪偶)、有子女、喜歡護士執(zhí)業(yè)的護士做“網(wǎng)約護士”的意愿更強烈。這與其他研究結果相似[7]。相比之下，高年資護理人員對專業(yè)認同感強，專業(yè)素養(yǎng)高。由于一直以來護理工作都是團隊作戰(zhàn)，有延續(xù)性，護士上門服務是獨立操作，對于同一個病人不同時間的護理操作都有可能存在差異性，特別對于突發(fā)狀況的緊急處理，更需要“久經(jīng)沙場”的護理人員。我國從2000年起，護理門診接診量逐年增加，調查顯示約一半出診護士工作年限在20年以上[10]。在美國，也是只有高級實踐護士才能對護理診所進行管理。安徽省作為全國率先試點護士處方權的地區(qū)，衛(wèi)計委也表明只有高年資護士才有處方權[11]。本研究結果提示，在“網(wǎng)約護士”的開始階段，可以優(yōu)先引導這類成熟護士，促進高年資護理人員向社區(qū)下沉，這也符合我國醫(yī)改方向[12]。服務質量是用戶、平臺、護士三方均重視的因素。技術水平是護理服務質量的基礎，沒有技術水平的支撐，即便是再優(yōu)質的服務態(tài)度也無法使病人滿意。

3.3 對“網(wǎng)約護士”益處的認知

3.3.1 提高經(jīng)濟收入是護士做“網(wǎng)約護士”最大的動力 74.7%的護士選擇“網(wǎng)約護士”是因為提高經(jīng)濟收入。薪酬一直被認為是國內(nèi)外護士離職最常見的誘因[13-14]。然而，一些研究認為自身價值不能完全實現(xiàn)，付出與回報不成比例才是最主要的護士離職原因[15]。本研究中，與其他益處相比，認為可以提高收入的護士占比最少。73.0%的護士選擇“網(wǎng)約護士”是因為自身價值得到體現(xiàn)。對于“網(wǎng)約護士”的價格和支付機制，文件強調試點地區(qū)應當結合實際供給需求，發(fā)揮市場議價機制。市場經(jīng)濟是檢測產(chǎn)品/服務是否有需求和價值的手段，對于明確醫(yī)療改革方向至關重要。護士的薪資水平低，提高單次服務價格能更好地體現(xiàn)護士專業(yè)價值，也能更好實現(xiàn)自我價值[16]。針對符合條件經(jīng)濟困難的老年人，可以考慮向政府申請養(yǎng)老補貼或將其費用納入醫(yī)保。美國將其GDP的16.9%用于醫(yī)療健康，而加拿大為10.4%，英國為9.9%?？梢越梃b美國的“網(wǎng)約護士”政策，與醫(yī)療保險公司合作，例如藍十字藍盾是一家規(guī)劃了美國14個州健康藍圖的醫(yī)療保險商[17]，這為美國“網(wǎng)約護士”的施行奠定了基礎。

選擇“網(wǎng)約護士”是因為工作具有更多的自主性和靈活性的護士占74.3%，對1970-2014年間在瑞士工作的11 232名護士職業(yè)道路進行二次分析，醫(yī)院護士比其他工作場所的護士更難以獲得決策自主權和工作時間靈活性[18]。護理是一門科學，護理工作應具有獨立性，護士工作的自主性在目前多數(shù)醫(yī)院均受到限制。而“網(wǎng)約護士”能充分發(fā)揮護士的主觀能動性，自主性得到體現(xiàn)，社會認可度得到提高。時間壓力分別是情緒衰竭和人格解體的重要預測因子。靈活的工作時間，有利于護士釋放壓力[19]。所以工作具有更多的自主性和靈活性以及自身價值得到體現(xiàn)對護士做“網(wǎng)約護士”的吸引力較大。護理人員的主動性與積極性是“網(wǎng)約護士”可持續(xù)發(fā)展的關鍵，首先要解決的問題是護理人力資源不足。努力保留現(xiàn)有的專業(yè)人員是一種用于緩解護士短缺的方法。本研究對象中不喜歡護士這個職業(yè)的有493名(22.0%)，最近1年，有離職想法的有431名(19.2%)，與一項聯(lián)合研究[15]結果接近。了解護士離開的原因使醫(yī)院領導有機會解決問題并做出適當?shù)母淖?，給予護理職業(yè)更多選擇性，更大地保留護士的低招聘率和高流動率。

3.3.2 可以方便病人就醫(yī)、提高醫(yī)療資源的利用度是護士做“網(wǎng)約護士”最大的益處 87.4%的護士認為“網(wǎng)約護士”主要益處是可以方便病人就醫(yī)?！熬W(wǎng)約護士”致力于提供方便、及時的家庭護理，使人們能夠安全和有尊嚴地待在家中。在家中對于病人保持自主性、安全性和幸福感很重要，體現(xiàn)以病人為中心的護理理念[20]。廣州于2017年試點實行長期護理保險制度，病人經(jīng)過評估符合后，護士制定護理計劃，定期上門提供保險目錄內(nèi)的護理服務[21]。

醫(yī)院治療與家庭護理是連續(xù)的，家庭護理的對象往往是脆弱的老年人，其中30%的人在60 d內(nèi)再次入院，許多人在出院后的前2周再次入院。因此，“網(wǎng)約護士”能夠將病人在院疾病情況和家庭護理相結合，對于提高優(yōu)質醫(yī)療服務和減少再入院率至關重要[22]。醫(yī)院提倡快速康復，讓病人轉至基層醫(yī)院或者居家治療和護理。國內(nèi)將“延續(xù)護理”App應用于乳腺癌病人術后化療間歇期隨訪，有效降低病人隨訪成本和再入院率[23]。比較不同醫(yī)療環(huán)境中的平均支出費用，家庭護理是最具成本效益的出院后急救設置。家庭護理是延續(xù)性醫(yī)療系統(tǒng)不可或缺的一部分，可以響應公共衛(wèi)生政策的動態(tài)變化，滿足社區(qū)的醫(yī)療保健需求。GüRKAN等[24]納入71例患有1型糖尿病的青少年，隨機分組。干預組提供了基于互聯(lián)網(wǎng)的護理干預計劃(5周)，而對照組則提供了標準護理。結果，干預組可有效降低糖化血紅蛋白水平、住院頻率和平均費用，增加糖尿病管理的頻率和管理的責任感。護士可以應用基于互聯(lián)網(wǎng)的護理干預計劃，以減輕患有1型糖尿病的青少年及其父母心理負擔，并確保出院后血糖得到良好控制。在大多數(shù)發(fā)達國家，家庭護理提供了半數(shù)到四分之三的長期護理任務。護士管理的健康中心與政府合作，提供育苗接種、傷口處理、慢性病管理等初級醫(yī)療保健[25]。所以，出于經(jīng)濟、健康以及更高的生活質量的追求，“網(wǎng)約護士”可以方便病人就醫(yī)、提高醫(yī)療資源利用度。

3.4 對“網(wǎng)約護士”弊端的認知 “網(wǎng)約護士”主要的弊端是可能增加醫(yī)療糾紛、增加護士工作的風險，影響醫(yī)療質量。任安霽等[26]對國內(nèi)網(wǎng)約平臺使用情況分析，發(fā)現(xiàn)50歲以上的用戶二次下單比例最高，這類人群疾病情況復雜，如果處理不當容易導致糾紛。居家護理操作只能保證一段時間的安全性，如果護士離開后，病人出現(xiàn)不良反應，無法及時發(fā)現(xiàn)，后果不堪設想。澳大利亞病人家中一般都會配備與醫(yī)院呼叫鈴類似的急救裝置，如果無人狀態(tài)下出現(xiàn)緊急情況，相應機構會快速反應[9]。雖然平臺嚴格禁止像靜脈輸液等容易產(chǎn)生不良反應的項目，但有些平臺考慮經(jīng)濟效益，服務項目仍以“需求較大操作相對安全”為原則。網(wǎng)約平臺后臺顯示，注射藥品中，“美白針”最多[26]。雖然平臺核對醫(yī)囑，用戶簽署了知情同意書，但藥品是用戶提供，無法保證其安全性，市場此類用品魚目混雜，可能帶來嚴重不良反應。建議平臺或者相關部門，對藥品來源途徑像物流信息一樣全程可追溯，并由醫(yī)護人員在線確認。

栗麗等[27]調查200名醫(yī)生和護士，95%的醫(yī)師和88%的護士不建議為病人提供上門醫(yī)療和護理，與其他國內(nèi)研究相似。雖然出診護士出攜帶手套、消毒用品，但家庭不能保證提供良好的操作環(huán)境，侵入性操作仍然是感染的主要危險因素[28]。目前對于“網(wǎng)約護士”并沒有頒布相關的操作指南，離開醫(yī)療環(huán)境，以往的操作規(guī)范難以實施。比如，相對應的醫(yī)療垃圾處理規(guī)范。據(jù)統(tǒng)計，每年全世界由于醫(yī)療垃圾造成污染而死亡的人數(shù)多達520萬[29]。

拋開具體的試點內(nèi)容，“網(wǎng)約護士”的本質實際上是將閑置的醫(yī)院護理資源盤活起來，一個根本前提是醫(yī)療資源能夠實現(xiàn)自由流動。各醫(yī)療機構必定選擇首先滿足院內(nèi)服務需求，才考慮院外服務，這勢必增加護士工作量，增加違反專業(yè)性操作的風險[30]。為了促進“網(wǎng)約護士”可持續(xù)發(fā)展，可以考慮學習美國護士的醫(yī)院排版制度，促進公立醫(yī)院改革。

3.5 全面實施“網(wǎng)約護士”需要解決最主要的問題 90.4%的護士認為最需要解決的問題是相關法律法規(guī)不完善。目前“網(wǎng)約護士”各方的權利與義務也沒有明文規(guī)定，無法做到有法可依。家庭護理作為一門亞學科專業(yè)，需要一套獨特的護理知識和技能。與許多其他護理專業(yè)不同，家庭護理很少有專業(yè)組織來支持其發(fā)展與實踐。1986年，美國護士協(xié)會發(fā)布了第一份家庭護士實踐標準，修訂于1992年并于1999年擴展為《家庭健康護理：范圍和實踐標準》，于2008年和2014年再次修訂，在2014年版中，有6個家庭護理實踐標準和10個專業(yè)性能標準[31]。但在國內(nèi)暫時這方面還是空白，未來還有很長的路。84.5%的護士認為最需要解決的問題是缺乏有效監(jiān)督，平臺可以將高年資綜合評估人員、上門服務人員、項目管理人員組隊，做好質量控制，學習航空業(yè)管理條例，使護理更專業(yè)、更安全。建立標準化電子病歷，服務數(shù)據(jù)可追溯，保護各方利益。同時政府部門也需加強對“網(wǎng)約護士”監(jiān)管。所在醫(yī)院抵觸行為是護士認為最不重要的問題，一方面，“網(wǎng)約護士”由國家政策支持，另一方面，護士認為其是一種發(fā)展趨勢。雖然現(xiàn)存的問題制約其發(fā)展，但相信有關部門會盡快介入，規(guī)范相關行業(yè)。