牛培英，盧海龍，王婧欣，張丹丹，李 雷

冠心病(CAD)是常見的心血管疾病，以老年群體居多，是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因[1]。目前，我國人口老齡化趨勢越來越明顯，心血管病發(fā)病率逐年增高，老年病例的機(jī)體臟器處于衰退狀態(tài)，大多合并多種疾病，用藥種類繁多，治療難度大，而探尋病人預(yù)后影響因素能對病人臨床治療進(jìn)行更好的指導(dǎo)[2]。既往研究[3]指出心血管病的預(yù)后與多種因素有關(guān)，如認(rèn)知障礙、衰弱等，其中衰弱屬于多維度老年綜合征，它能明確病人對應(yīng)激狀態(tài)的易損性，且可反映生理功能下降程度。有學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)，衰弱會增加心血管病病人的再入院率。臨床衰弱評分(CFS)是評價病人衰弱程度的重要量表，因考慮到衰弱可能會影響心血管病者的預(yù)后，本次研究納入120例病例進(jìn)行分析，探討CFS評分與老年CAD病人短期預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年6-12月收治的老年CAD病人120例，年齡≥65歲，均接受介入治療，治療前行CFS評分。其中男68例，女52例，年齡65～86歲，平均(74.49±6.90)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg/m2，平均(21.29±1.35)kg/m2；CAD類型：穩(wěn)定型心絞痛55例，不穩(wěn)定型心絞痛42例，心肌梗死23例；病變數(shù)量：單支病變79例，雙支病變33例，三支病變8例；病變特點(diǎn)：分叉病變91例，三叉病變12例，鈣化病變10例，長病變7例；病變部位：左主干13例，回旋支27例，左前降支48例，右冠狀動脈32例；介入治療支架置入數(shù)量1～3枚，平均(2.21±0.27)枚；支架總長度15～68 mm，平均(40.38±10.24)mm；合并高脂血癥22例，糖尿病31例，高血壓27例；有吸煙史者25例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 CAD與冠狀動脈病變診斷標(biāo)準(zhǔn)[5](1)CAD：①經(jīng)心肌標(biāo)志物、心電圖結(jié)合臨床癥狀提示存在異常；②經(jīng)冠狀動脈造影，提示存在至少1支主要冠狀動脈血管病變，且血管狹窄超過50%；③存在明顯的心絞痛表現(xiàn)，或有陳舊心肌梗死史。(2)冠狀動脈病變：根據(jù)Gensini積分標(biāo)準(zhǔn)予以評價，狹窄≤25%計(jì)1分，狹窄在>25%～50%間計(jì)2分，狹窄在>50%～75%間計(jì)4分，狹窄在>75%～90%間計(jì)8分，狹窄在>90%～<100%間計(jì)16分，狹窄為100%計(jì)32分，根據(jù)冠狀動脈粥樣硬化積分之和對病變程度進(jìn)行評價。

1.2.2 CFS評分標(biāo)準(zhǔn)[6](1)非常健康(1分)：具有較強(qiáng)的適應(yīng)能力，能規(guī)律運(yùn)動，動機(jī)明確，且精力旺盛、充沛；(2)健康(2分)：不存在活動性疾病，健康程度略微差于完全健康者；(3)合并需干預(yù)的疾病(3分)：合并不適癥狀，但臨床控制較好；(4)亞健康(4分)：行動變緩，未見明顯依賴性；(5)輕度衰弱(5分)：部分依賴；(6)中度衰弱(6分)：大部分依賴于他人；(7)重度衰弱(7分)：嚴(yán)重依賴于他人，或疾病進(jìn)展成終末期。根據(jù)CFS評分，將病人分成衰弱組，其中滿足(1)(2)(3)(4)項(xiàng)者納入無衰弱組，將滿足(5)(6)(7)者納入衰弱組。CFS評分<5分為無衰弱，5、6、7分分別代表輕度、中度、重度衰弱。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)診斷滿足上述標(biāo)準(zhǔn)；(3)入院前無介入治療史，入院后行介入治療；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎、腦、肺等臟器受損嚴(yán)重；(2)惡性腫瘤；(3)既往有精神病史；(4)拒絕接受衰弱評分；(5)病例資料不完整。

1.4 方法

1.4.1 介入治療方法 術(shù)前行雙聯(lián)血小板干預(yù)，經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈造影，并實(shí)施雷帕霉素藥物洗脫支架置入術(shù)，給予肝素抗凝處理。觀察造影結(jié)果，如果左回旋支、左主干、右冠狀動脈、左前降支的動脈管腔內(nèi)徑超過50%，則確定為冠狀動脈病變。記錄支架數(shù)量、病變性質(zhì)、病變血管位置、支架長度等信息。若原支架內(nèi)狹窄超過50%，或支架兩端5 mm內(nèi)狹窄超過50%，則視為再狹窄。若再狹窄超過75%，并且伴有臨床癥狀，必須再次行血運(yùn)重建。

1.4.2 分組方法 根據(jù)病人的短期(3個月內(nèi))預(yù)后情況，分成預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，將死亡者、出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者(如泌尿系感染、嚴(yán)重出血等)納入預(yù)后不良組，將無事件生存者納入預(yù)后良好組。比較2組CFS評分，分析CFS評分對短期預(yù)后的預(yù)測價值。

1.5 觀察指標(biāo) 比較預(yù)后良好組、預(yù)后不良組的CFS評分，并比較衰弱組、無衰弱組的臨床特征，包括疾病類型、病變數(shù)量、病變特點(diǎn)、病變部位以及是否合并糖尿病、高血壓、高脂血癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t′檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線(ROC)分析CFS評分對老年CAD病人短期預(yù)后不良的預(yù)測價值，確定曲線下面積(AUC)、最佳界值。

2 結(jié)果

2.1 120例病人的短期預(yù)后分析 在120例病人中，有28例(23.33%)預(yù)后不良，92(76.67%)例預(yù)后良好。在28例預(yù)后不良者中，院內(nèi)死亡4例(14.29%)(其中心力衰弱1例，心源性休克3例)，泌尿系感染9例(32.14%)，嚴(yán)重出血5例(17.86%)，上呼吸道感染10例(35.71%)。

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的CFS評分比較 預(yù)后良好組CFS評分為(4.43±0.86)分低于預(yù)后不良組的(6.02±1.61)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t′=6.83，P<0.01)。

2.3 CFS評分預(yù)測老年CAD短期預(yù)后不良的價值 CFS評分預(yù)測老年CAD短期預(yù)后不良的AUC為0.704(標(biāo)準(zhǔn)誤=0.055，P<0.01，95%CI=0.597～0.811)，最佳界值為5.475分，敏感度為77.10%，特異度為62.40%。ROC曲線見圖1。

2.4 CFS評分與疾病類型、病變數(shù)量、病變特點(diǎn)的關(guān)系 通過對病人進(jìn)行CFS評分，提示無衰弱者79例，衰弱者41例，分別納入無衰弱組(n=79)和衰弱組(n=41)。2組疾病類型和病變數(shù)量分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，衰弱組不穩(wěn)定型心絞痛、雙支病變與三支病變占比高于無衰弱組(P<0.01)(見表1)。

表1 CFS評分與疾病類型、病變數(shù)量、病變特點(diǎn)的關(guān)系[ n；百分率(%)]

2.5 CFS評分與病變部位及是否合并基礎(chǔ)疾病的關(guān)系 衰弱組和無衰弱組病變部位以及高脂血癥率、糖尿病率、高血壓率、吸煙率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 CFS評分與與病變部位及是否合并基礎(chǔ)疾病的關(guān)系[ n；百分率(%)]

3 討論

有學(xué)者[7-8]發(fā)現(xiàn)，衰弱與CAD存在相同的發(fā)病基礎(chǔ)，這兩類病人均伴有低水平炎癥，通過對循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)炎癥因子表達(dá)進(jìn)行檢測，提示白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8等表達(dá)均顯著上調(diào)，此外，單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞表達(dá)也明顯增加[7-8]。低水平炎癥可促進(jìn)斑塊中脂蛋白激活，并且能下調(diào)肌肉質(zhì)量，引起代謝異常，從而削弱機(jī)體對應(yīng)激源的修復(fù)、抵抗能力，導(dǎo)致衰弱[9]。研究[10]表明在穩(wěn)定型CAD的女性病例中，6年內(nèi)衰弱發(fā)生率為5%～12%，與非衰弱者相比，衰弱者的身體機(jī)能明顯削弱，生活質(zhì)量下降?，F(xiàn)階段，臨床針對衰弱的評估已有多種方法，但并未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。CFS量表具有簡短、評分簡單等優(yōu)勢，能反映衰弱病人的病理機(jī)制、生理機(jī)制變化情況，對衰弱的評價有重要意義[11]。

本次結(jié)果顯示，在120例病例中，短期預(yù)后不良率達(dá)23.33%，這部分病人可能因病情較重，并發(fā)癥風(fēng)險高，逆轉(zhuǎn)難度大所致。通過分析病人的CFS評分，提示與預(yù)后良好者比較，不良者的CFS評分更高。通過繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)CFS評分對老年CAD病人短期預(yù)后不良有一定預(yù)測價值。CFS量表主要用于評價衰弱病人的嚴(yán)重程度，在老年病科中適用[12]。它通過問卷調(diào)查的方式對衰弱病情進(jìn)行分析，可重復(fù)性強(qiáng)，容易推廣。CFS評分對CAD病例的死亡風(fēng)險具有預(yù)測價值，該量表可分析病人的行動狀態(tài)，行動狀態(tài)的變化則能反映活力水平，可用于對多器官系統(tǒng)功能進(jìn)行評估[13]。本次結(jié)果確定了CFS評價病人短期預(yù)后不良的最佳界值，提示當(dāng)CFS評分>5.475分時，預(yù)后不良風(fēng)險更高。因此，臨床可將CFS評分作為評估其預(yù)后的指標(biāo)。

通過分析無衰弱者、衰弱者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)與無衰弱者相比，衰弱者的不穩(wěn)定型心絞痛、雙支病變與三支病變占比增高，表明疾病類型、病變數(shù)量與CFS評分有關(guān)，這間接證實(shí)CFS評分能對病人預(yù)后進(jìn)行預(yù)測。研究[14]認(rèn)為衰弱的發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果，如內(nèi)分泌系統(tǒng)、激素、免疫系統(tǒng)的變化均可能導(dǎo)致衰弱。此外，另有研究[15]提示，疾病類型、病變數(shù)量與CAD病人預(yù)后密切相關(guān)。不穩(wěn)定心絞痛者發(fā)作時癥狀更劇烈，安靜狀態(tài)下也可發(fā)作，而病變數(shù)量越多，提示病變越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險更高[16]。

綜上，預(yù)后不良者的CFS評分較預(yù)后良好者明顯增高，且CFS評分對老年CAD病人的短期預(yù)后有一定預(yù)測價值，其評分可能受疾病類型、病變數(shù)量的影響。