遼寧省醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組 遼寧省醫(yī)學(xué)會分子影像學(xué)分會專家組

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，全球乳腺癌新發(fā)病例高達(dá)226萬，超過了肺癌，成為全球第一大癌癥[1]。乳腺影像學(xué)檢查在乳腺癌的早期檢出和客觀診斷上具有重要價值。目前，臨床最常用的乳腺影像學(xué)檢查方法包括乳腺超聲、乳腺X線攝影和乳腺M(fèi)RI檢查等。乳腺X線攝影因其可較好顯示乳腺內(nèi)腫塊和細(xì)小鈣化，且診斷費(fèi)用低、操作簡單，而與乳腺超聲一道成為乳腺疾病首選的篩查和診斷組合方法。但是，由于我國女性致密型乳腺相較于歐美女性而言占比較高，因此組織分辨率更高的乳腺M(fèi)RI檢查也常用于乳腺疾病的診斷和鑒別診斷。乳腺M(fèi)RI檢查因其多序列、多參數(shù)、動態(tài)增強(qiáng)掃描等特點(diǎn)，在乳腺病變形態(tài)、大小、數(shù)目和位置的顯示上體現(xiàn)出更大價值，已經(jīng)成為乳腺超聲、乳腺X線攝影的重要后續(xù)診斷方法。為更好地規(guī)范遼寧省乳腺影像學(xué)檢查技術(shù)，使省內(nèi)相關(guān)從業(yè)人員熟悉和掌握技術(shù)要點(diǎn)、診斷程序和質(zhì)量控制原則，遼寧省醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會、分子影像學(xué)分會相關(guān)專家參考國內(nèi)外乳腺影像學(xué)指南和規(guī)范，結(jié)合省內(nèi)乳腺影像學(xué)應(yīng)用實(shí)際，起草本乳腺影像學(xué)檢查與診斷規(guī)范專家共識。

1 乳腺X線攝影

1.1適應(yīng)證

(1)適用于臨床上乳腺疾病患者的X線檢查和社會化受檢者的乳腺疾病X線篩查。

(2)乳腺疾病(尤其是乳腺癌)病史。

(3)乳腺癌家族史。

(4)臨床發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊、局部增厚、腫脹或疼痛，異常乳頭溢液、皮膚異常。

(5)乳腺超聲或其他相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺異常。

(6)40歲以上女性(尤其是高齡生育或未生育女性)每2年至少進(jìn)行一次乳腺X線攝影[2-4]。

(7)月經(jīng)初潮年齡小于12歲、絕經(jīng)年齡大于55歲的女性，具有乳腺癌高危因素的女性，篩查年齡可適當(dāng)提前1～5歲。

1.2禁忌證

(1)青春期女性。

(2)妊娠期女性。

(3)乳腺炎急性期女性。

(4)經(jīng)前期女性。

(5)乳腺術(shù)后或乳腺外傷后傷口未愈。

(6)乳腺巨大腫物不適宜壓迫、腫物相應(yīng)皮膚破潰且面積較大時，須密切結(jié)合臨床意見。

1.3檢查技術(shù)

(1)檢查前準(zhǔn)備：詢問受檢者月經(jīng)情況，在病情允許的情況下，最佳檢查時間為月經(jīng)來潮后7～10天；告知受檢者乳腺X線攝影的過程和注意事項，減輕其緊張感；囑受檢者除去上衣、佩飾，充分暴露雙側(cè)乳腺及雙側(cè)腋窩。

(2)設(shè)備準(zhǔn)備：技術(shù)員確保機(jī)房環(huán)境條件(溫度、濕度等)符合要求；機(jī)房內(nèi)(尤其是攝影臺和乳腺壓迫板)保持清潔；嚴(yán)格遵守操作規(guī)則，正確選擇成像技術(shù)參數(shù)，啟動曝光按鈕時要注意先預(yù)曝光后再最終曝光；調(diào)節(jié)壓迫裝置對受檢乳腺加壓，根據(jù)具體情況設(shè)定壓迫力，常規(guī)約120 N；標(biāo)識被檢乳腺左、右位置及攝影體位。

(3)乳腺X線攝影常規(guī)體位：包括乳腺頭尾位和乳腺內(nèi)外斜位。

①乳腺頭尾位：受檢者面向乳腺機(jī)，面部轉(zhuǎn)向非檢側(cè)，受檢側(cè)手臂下垂、外旋，乳腺置于攝影平臺中央且乳頭位于中心處于切線位，乳腺內(nèi)外側(cè)留空盡量相等；攝影范圍包括雙側(cè)(或單側(cè))全乳腺內(nèi)外側(cè)皮膚；攝影中心線自X線頭端向尾端投射，25～35 kVp，自動曝光控制或自動參數(shù)選擇(包括陽極靶面和濾過材料選擇)。

②乳腺內(nèi)外斜位：受檢者面向乳腺機(jī)，雙足自然分開。攝影平臺與水平面成30°～60°，壓迫固定被檢乳腺和同側(cè)腋前皺襞(包括胸大肌外上部分)；攝影平臺與胸大肌平行，高度達(dá)到患者腋窩的上緣；攝影臺外上轉(zhuǎn)角頂點(diǎn)正對受檢者被檢側(cè)腋窩尖。

(4)乳腺X線攝影附加體位：對于常規(guī)體位上攝影顯示不良或未包括全部乳腺實(shí)質(zhì)的，可以根據(jù)病灶的位置選擇補(bǔ)充體位，包括：①乳腺側(cè)位攝影：含外內(nèi)側(cè)位和內(nèi)外側(cè)位攝影；②乳溝位攝影；③乳腺擴(kuò)展頭尾位；④乳腺尾頭位；⑤乳腺腋尾位；⑥切線位；⑦假體植入后的乳腺X線攝影。

(5)乳腺點(diǎn)壓放大攝影：當(dāng)常規(guī)乳腺X線攝影中檢出局灶性微小改變時，為進(jìn)一步評價可行點(diǎn)壓攝影、放大攝影以及兩者結(jié)合的點(diǎn)壓放大攝影。檢查時，攝影體位和范圍依從所選已攝乳腺影像的體位和范圍要求；測量從乳頭至病變的垂直距離，在上、下或內(nèi)、外方向上測量乳頭至病變距離及從病變到皮膚表面的距離，而后用手摸擬加壓，將3個測量值轉(zhuǎn)換成標(biāo)記來確定病變的具體位置，然后將中心的定點(diǎn)壓迫裝置放在病變上方；25～35 kVp，手動或自動參數(shù)選擇(包括陽極靶面和濾過材料選擇，、使用0.1mm小焦點(diǎn)和小壓迫板)。

(6)乳腺導(dǎo)管造影：主要用于病理性乳頭溢液的檢查，可了解溢液導(dǎo)管管徑、腔內(nèi)占位及管壁破損侵蝕情況，并幫助臨床確定導(dǎo)管有否病變及其位置、范圍等。

1.4乳腺X線定位穿刺攝影

隨著乳腺影像技術(shù)的進(jìn)步和乳腺篩查工作的廣泛開展，對于影像學(xué)表現(xiàn)異常而臨床觸診陰性的乳腺微小病灶的檢出率不斷提高。臨床上對微小病變常因定位困難而無法準(zhǔn)確切除病灶，因此乳腺X線定位穿刺攝影及進(jìn)一步準(zhǔn)確定位成為臨床準(zhǔn)確切除的重要依托。

(1)適應(yīng)證：①乳腺X線攝影結(jié)果為乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging and reporting data system，BI—RADS)4～5類，而臨床不能觸及的微小鈣化、微小腫塊、非對稱致密及結(jié)構(gòu)扭曲等；②術(shù)前預(yù)測手術(shù)過程中不能探及的小病灶；③乳腺X線攝影顯示臨床不能觸及的擬手術(shù)切除的其他病灶；④其他需要乳腺X線定位穿刺攝影以顯示的乳腺病灶。

(2)禁忌證：①出血傾向、凝血機(jī)制障礙者；②不能耐受穿刺檢查的患者；③乳腺假體植入患者；④月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期婦女不建議行此檢查。

(3)檢查技術(shù)

知情同意書的簽署：向患者及家屬交代檢查過程、可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥，并簽署手術(shù)知情同意書。

設(shè)備、器械準(zhǔn)備：在復(fù)習(xí)乳腺X線圖像的基礎(chǔ)上，依據(jù)距病變最近方向進(jìn)針、進(jìn)針方向平行胸壁的原則，初步計算進(jìn)針深度；檢查字母與數(shù)字混排的帶坐標(biāo)的有孔壓迫板，完成三維立體定位引導(dǎo)裝置的校正；準(zhǔn)備無菌定位針、穿刺槍、標(biāo)本盒、固定液、局部麻醉藥和急救藥品等。

體位準(zhǔn)備：據(jù)病變的位置，患者可坐位或俯臥位定位穿刺。

二維定位：將病變置于壓迫板的中心，攝片后依據(jù)壓迫板上的坐標(biāo)確定進(jìn)針位置，按前期計算的深度進(jìn)針后釋放定位導(dǎo)絲，從垂直于進(jìn)針方向的體位攝片以確認(rèn)金屬導(dǎo)絲的具體位置。

三維定位：將病變部位置于壓迫板中心，確保病變在整個攝片過程中都在曝光野內(nèi)。分別拍攝0°、±15°共3張定位像，在定位像上找到病變位置，由系統(tǒng)計算出穿刺點(diǎn)的坐標(biāo)以及進(jìn)針的深度；在立體定位儀導(dǎo)引下，將穿刺針放置于病變處，再次拍攝±15°像，檢測穿刺針位置，確定針尖進(jìn)入病灶后，進(jìn)行活檢或釋放定位導(dǎo)絲。病變切除后標(biāo)本必須進(jìn)行乳腺X線攝影，以確認(rèn)病變和金屬導(dǎo)絲一并切除。若僅進(jìn)行穿刺活檢，拔針之前應(yīng)放置專用鈦合金標(biāo)記物，以便未來定位手術(shù)。

1.5乳腺X線診斷

1.5.1 診斷原則：

(1)鼓勵采用美國放射學(xué)會(American College of Radiology，ACR)的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)[5-7](Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS；2013年第5版)的描述術(shù)語及影像評估診斷分類。

(2)需要醫(yī)師掌握乳腺醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和臨床知識之外，還必須熟悉掌握乳腺X線閱片程序、專用術(shù)語和報告規(guī)范。

1.5.2 報告術(shù)語：

(1)乳腺方位：包括病灶位置(乳腺外上、內(nèi)上、外下及內(nèi)下4個象限和中央?yún)^(qū))、病灶深度(包括前、中、后3部分)和導(dǎo)管造影病灶的測量(以乳頭基底為準(zhǔn)向乳腺內(nèi)測量)。

(2)乳腺組織構(gòu)成分類：共分為4類，即 a類(脂肪類)：雙乳幾乎均為脂肪；b類(散在纖維腺體類)：纖維腺體密度小區(qū)域性分散存在；c類(不均勻致密類)：雙乳不均勻性致密，可遮掩小腫塊，分為彌漫和局限兩種情況；局限致密可發(fā)生在單側(cè)乳腺；d類(極度致密類)：雙乳極度致密，使乳腺X線攝影敏感度降低。

(3)乳腺X線攝影征象：

①腫塊：指在2個不同投照位置均可見的占位性病變，需描述以下特征：A.形態(tài)：包括圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則形。B.邊緣：邊緣清晰指≥75%的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利，其余邊緣被周圍纖維腺體組織遮蓋，常為良性征象；邊緣被遮蔽指腫塊的大部分邊緣清晰，但> 25%的邊緣被周圍重疊或相鄰的纖維腺體組織遮擋；小分葉指腫塊邊緣呈小波浪狀改變；邊緣模糊指腫塊輪廓可見，但邊緣無法準(zhǔn)確劃分，邊緣小分葉和模糊通常為可疑征象；毛刺邊緣是病灶邊緣向外發(fā)出的放射狀線影，長短不一，根部較粗。毛刺邊緣為常見的惡性征象。良惡性病變均可出現(xiàn)低密度陰影環(huán)繞，良性腫塊環(huán)繞低密度弧線影厚度通常約1 mm，稱為暈圈征；而部分惡性腫塊周圍出現(xiàn)的低密度環(huán)影完整或不完整，厚度不均勻，超過2 mm，最厚可達(dá)12 mm，稱為惡性暈圈征，是惡性病變較為特征的征象之一。C.密度：與周圍的乳腺實(shí)質(zhì)相比，分為高密度、等密度、低密度和含脂肪密度，腫塊可以合并高密度的鈣化影。多數(shù)乳腺癌呈密度增高影或等密度影；含脂肪密度的腫塊多為良性病變。此外，近期基于腫塊影像組學(xué)研究結(jié)果也可以成為診斷的重要參考。

②鈣化：鈣化表現(xiàn)為高密度影，主要從形態(tài)和分布2個方面描述。A.鈣化形態(tài)：分為典型的良性鈣化和可疑形態(tài)的鈣化。典型良性鈣化分為皮膚鈣化、血管鈣化、粗糙或爆米花樣鈣化、粗棒狀鈣化、圓形鈣化、蛋殼樣或邊緣鈣化、環(huán)形鈣化、鈣乳沉積鈣化、縫線鈣化、營養(yǎng)不良性鈣化等；可疑形態(tài)鈣化包括：粗糙不均質(zhì)鈣化、淺淡不定形鈣化、細(xì)小多形性鈣化、線樣或線樣分支狀鈣化。形態(tài)可疑的鈣化增加了惡性腫瘤的風(fēng)險，研究顯示[8]，粗糙不均勻鈣化的惡性概率為13%，淺淡不定形鈣化的惡性概率為27%，細(xì)小多形性鈣化的惡性概率為50%，線狀分支狀鈣化的惡性概率為78%。B.鈣化分布：鈣化的分布對于提示乳腺病變的性質(zhì)有幫助，可分為：散在或彌漫分布：鈣化隨機(jī)分布在整個乳房，這種分布的點(diǎn)狀和淺淡不定型鈣化幾乎都是良性病變；區(qū)域分布：是指較大范圍的分布(至少直徑>2 cm)，常超過 1 個象限，不符合導(dǎo)管分布；成簇分布：指至少有5枚鈣化占據(jù)在1個較小的范圍內(nèi)(<1 cm2)，更多鈣化成堆聚集，范圍在2 cm直徑范圍內(nèi)。良、惡性病變均可出現(xiàn)此表現(xiàn)；線樣分布：提示鈣化沉積于單個導(dǎo)管及其小分支內(nèi)，如表現(xiàn)為鑄型鈣化合并多數(shù)不定形點(diǎn)狀鈣化，多為惡性改變；葉段分布：呈楔形分布，尖端指向乳頭，提示鈣化沉積于 1 個大葉范圍內(nèi)，可能為多灶性乳腺癌。

③結(jié)構(gòu)扭曲：指乳腺纖維腺體組織和纖維小梁結(jié)構(gòu)扭曲、紊亂，密度可有增高，但無明確的腫塊，包括從某一點(diǎn)發(fā)出的放射狀條索影、毛刺影或乳腺實(shí)質(zhì)邊緣收縮、變形。結(jié)構(gòu)扭曲也可以是1種伴隨征象，合并腫塊、鈣化或非對稱性致密影。如無局部手術(shù)或外傷史，結(jié)構(gòu)扭曲應(yīng)考慮惡性病變或放射狀瘢痕，建議行進(jìn)一步病理活檢。

④非對稱性致密影：現(xiàn)用來替代既往使用的致密影，致密影易與腫塊混淆。非對稱致密影缺乏腫塊的三維輪廓及清楚的邊緣，分為寬域性非對稱性致密影、局灶性非對稱性致密影和進(jìn)展性非對稱致密。寬域性非對稱性致密影表現(xiàn)為乳腺較寬區(qū)域(至少1個象限)致密，提示乳腺部分組織量較對側(cè)顯著增多，通常為正常變異或受內(nèi)分泌影響所致的發(fā)育性改變。局灶性非對稱性致密影缺乏外突的邊緣而與腫塊鑒別，與寬域性非對稱性致密影的鑒別點(diǎn)主要在于乳腺受累的范圍。進(jìn)展性非對稱性致密指與以前檢查比較新出現(xiàn)的、范圍增大的或密度增高的不對稱影，大約15%的進(jìn)展性非對稱性致密影為惡性。

⑤伴隨征象：指與腫塊、鈣化或非對稱性致密影伴隨出現(xiàn)的征象，亦可單獨(dú)作為影像征象使用，包括皮膚回縮、皮膚增厚、乳頭回縮、乳腺小梁結(jié)構(gòu)增粗、淺筋膜淺層、深層改變，皮膚隆起性病變(如皮贅、皮膚瘢痕、痣、疣、皮膚乳頭狀瘤及皮膚神經(jīng)纖維瘤病等)、乳內(nèi)淋巴結(jié)、腋前淋巴結(jié)腫大、結(jié)構(gòu)扭曲、血運(yùn)增加、淋巴組織液淤滯水腫等。

⑥導(dǎo)管造影異常征象：包括4種情況，即：A.導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損：最常見的原因是大導(dǎo)管乳突狀瘤；B.導(dǎo)管中斷破壞：提導(dǎo)管被腫瘤侵蝕；C.導(dǎo)管擴(kuò)張：大多出現(xiàn)在1-3 級導(dǎo)管，表現(xiàn)為導(dǎo)管柱狀或囊狀擴(kuò)大；D.導(dǎo)管外對比劑聚集及淋巴管顯影：最常見的原因是造影不成功，對比劑外漏入導(dǎo)管周圍間質(zhì)內(nèi)，并可出現(xiàn)自乳暈區(qū)伸延至腋窩的顯影淋巴管。

1.5.3 乳腺X線攝影BI-RADS分類

(1)不完全評估

0類：需要其他影像檢查進(jìn)一步評估或與前片比較。

常在普查情況下應(yīng)用，在完全的影像學(xué)檢查后以及與前片對比后則很少用。對于發(fā)現(xiàn)的病變需要進(jìn)一步確定性質(zhì)或觀察范圍，也可使用0類。推薦的其他影像學(xué)檢查方法包括點(diǎn)壓攝影、放大攝影、特殊投照體位攝影、超聲等。其他影像學(xué)檢查方法還包括乳腺磁共振成像、數(shù)字化三維乳腺X線成像(斷層)等。

(2)完全評估

完全評估是建立在確切的影像學(xué)征象及臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)之上的，所以，沒有既往影像資料對照，沒有臨床表現(xiàn)佐證，沒有其他影像學(xué)檢查的助診，得出完全評估是很難的。

1類：陰性。乳腺結(jié)構(gòu)清晰無異常發(fā)現(xiàn)。惡性可能性為0%。

2類：良性發(fā)現(xiàn)，惡性可能性為0%。包括具有典型良性特點(diǎn)鈣化的纖維腺瘤、皮膚鈣化、含脂肪的病變(脂性囊腫、脂肪瘤、積乳囊腫及混合密度的錯構(gòu)瘤)、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等，總體上無惡性征象。

3類：可能是良性發(fā)現(xiàn)，惡性可能性小于2%，建議短期隨訪。有很高的良性可能性，期望在短期(6個月)隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實(shí)判斷。此類型病變包括常規(guī)X線攝影中觀察到的、臨床不能觸及的、邊界清楚的腫塊；在點(diǎn)壓放大片上部分變薄的局灶性非對稱改變；成簇分布的針尖狀鈣化和雙乳彌漫不定形模糊鈣化或粗糙不均質(zhì)鈣化(由于取消了原來版本的中間型鈣化，故鈣化較少應(yīng)用3類)。對這一類的處理，首先X 線短期隨訪(6個月)，再6個月、再12個月隨訪至2年甚至更長穩(wěn)定來證實(shí)。2或3 年的穩(wěn)定可將原先的3類定為2類判讀。在隨訪中病灶增大或臨床捫及腫塊，應(yīng)歸入4類，進(jìn)行活檢而不是繼續(xù)隨訪。

4類：可疑惡性，需要進(jìn)行組織學(xué)檢查。此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能。惡性可能性大于2%，小于95%，可分為4A、4B、4C三個亞類。

4A:包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變，大于2%，小于等于10%。包括可捫及的、X線顯示邊緣清晰而超聲提示可能為纖維瘤的實(shí)質(zhì)性腫塊；可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的可疑膿腫；未捫及腫塊的結(jié)構(gòu)扭曲；未捫及腫塊的結(jié)構(gòu)扭曲伴局灶性非對稱致密均歸在這一亞類。

4B:中度惡性可能，惡性可能性大于10%，小于等于50%。包括成簇分布的無定形鈣化或細(xì)小多形性鈣化、邊緣浸潤的實(shí)性腫塊、捫及腫塊的結(jié)構(gòu)扭曲及捫及腫塊的結(jié)構(gòu)扭曲伴局灶性非對稱致密。

4C:高度懷疑惡性，但還未達(dá)到5類的一組病變，惡性可能性大于50%，小于95%。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤的實(shí)性腫塊和成簇分布的細(xì)小線狀鈣化灶可歸為這一亞類中。

5類：幾乎肯定是惡性病變，惡性可能性大于等于95%，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。形態(tài)不規(guī)則星芒狀邊緣的密度增高腫塊、葉段分布的細(xì)小線樣和分支狀鈣化、不規(guī)則星芒狀邊緣腫塊伴鈣化均應(yīng)歸在這一類中。

6類：已活檢證實(shí)為惡性。這一分類用在活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行手術(shù)切除治療的影像評價上。主要是評價先前活檢后的影像改變，或監(jiān)測手術(shù)前新輔助化療的影像改變。

1.5.4 乳腺X線攝影診斷報告結(jié)論要求

體現(xiàn)輕重緩急，致命的嚴(yán)重的急需處理的診斷列前，次要的列后。同性質(zhì)的疾病或有因果關(guān)系的疾病歸在同一項診斷中?？赡苡绊懺\斷敏感性和準(zhǔn)確性的情況需要指出，如乳腺構(gòu)成分類為d類，即乳腺實(shí)質(zhì)是極度致密，可影響乳腺X線攝影的診斷，降低疾病檢出水準(zhǔn)，必須在報告結(jié)論中體現(xiàn)。診斷結(jié)論的結(jié)構(gòu)是前半段為一般性疾病診斷結(jié)論，后半段為BI-RADS分類。注意，不僅僅是列出分類序號，還應(yīng)標(biāo)注分類的含義。

2 乳腺M(fèi)RI檢查

2.1適應(yīng)證

(1)診斷與術(shù)前評估：對乳腺X線或超聲探查困難或難以定性的病變進(jìn)行診斷；對乳腺囊性增生病變、囊腫、乳腺小腺瘤、乳腺癌、乳腺假體等進(jìn)行診斷；評估病理性乳頭溢液；評估乳腺病變大小；評估乳腺癌侵犯范圍，確定乳腺癌的分期；對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而原發(fā)灶不明者，排查隱匿性或多發(fā)性病灶。

(2)治療評價與隨訪：乳腺癌術(shù)后隨訪；新輔助化療療效的評估；保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測；假體植入術(shù)后的評價；乳房成形術(shù)后的評價；乳腺良性病變的隨訪。

(3)乳腺癌高危人群的篩查。

(4)MRI引導(dǎo)下穿刺定位或活檢。

2.2禁忌證

(1)體內(nèi)有起搏器、外科金屬夾子等鐵磁性物質(zhì)以及其他不得接近強(qiáng)磁場者。

(2)妊娠期婦女。

(3)幽閉恐懼癥者。

(4)具有對任何釓螯合物過敏史。

(5)嚴(yán)重肝腎功能不全、危重、昏迷及其他不適宜較長時間檢查者或需要使用生命監(jiān)護(hù)設(shè)備的重癥患者。

2.3檢查技術(shù)

(1)檢查前準(zhǔn)備：核對申請單，確認(rèn)受檢者信息，確認(rèn)檢查部位、目的和掃描方案，評估檢查適應(yīng)證、禁忌證及風(fēng)險；去除影響檢查的隨身物品，特別是金屬物，囑受檢者換上寬大的檢查服；詢問患者有無前片及其他相關(guān)檢查(包括乳腺X線攝影和乳腺超聲檢查)；詢問受檢者月經(jīng)情況，在病情允許的情況下，最佳檢查時間為月經(jīng)來潮后7～10天；進(jìn)入MRI機(jī)房前再次確認(rèn)有無MRI檢查禁忌證，確認(rèn)患者身份。

(2)設(shè)備準(zhǔn)備：推薦采用高場(1.5 T及以上)掃描設(shè)備，以便獲得較好的信噪比和脂肪抑制效果。采用專門乳腺線圈，推薦采用相控陣線圈及并行采集技術(shù)，雙乳同時成像，獲得較好的時間分辨率和空間分辨率。如果行MRI引導(dǎo)的介入，則推薦采用開放式專用線圈，有利于在側(cè)方進(jìn)行操作。

(3)掃描體位：俯臥位，雙側(cè)乳房自然懸垂，雙側(cè)乳頭位于線圈中心并在同一水平線上。擺位時，受檢者兩臂上舉支撐于軟墊上，力求體位舒適，保證全部乳腺組織位于線圈內(nèi)，皮膚與乳腺無褶皺，雙側(cè)乳腺對稱，乳頭與地面垂直，胸骨中線位于線圈中線上。

(4)成像方位：一般行橫斷面、矢狀面、冠狀面定位掃描，至少包括兩個體位(尤其是橫斷面與矢狀面相結(jié)合)。先行三平面定位像掃描，利用獲得的橫斷面、矢狀面、冠狀面三平面定位像進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)乳腺矢狀面、橫斷面或冠狀面成像。

(5)掃描序列及參數(shù)：

①掃描序列：推薦T1WI非脂肪抑制序列、T2WI脂肪抑制序列、動態(tài)增強(qiáng)T1WI脂肪抑制序列。有條件時推薦加做擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)。

②成像參數(shù)：掃描層厚應(yīng)≤3 mm，層面內(nèi)的分辨率應(yīng)<1.5 mm，單次掃描時間<2 min。

③增強(qiáng)掃描：對比劑選用Gd-DTPA，注射劑量0.1 mmol/kg，采用壓力注射器以2～3 mL/s的速率經(jīng)肘靜脈注入，注射完對比劑后以相同速率注入15 mL生理鹽水沖管。增強(qiáng)前后的T1WI序列最好有脂肪抑制且雙側(cè)乳腺同時成像，建議進(jìn)行減影處理。增強(qiáng)延遲掃描時長推薦7 min，不低于5 min。

④MRI圖像后處理：平掃T1WI非脂肪抑制序列、T2WI脂肪抑制序列圖像不需后處理。動態(tài)增強(qiáng)掃描圖像需后處理。

動態(tài)增強(qiáng)掃描的圖像需測量信號強(qiáng)度并生成時間-信號曲線(time-intensity curve，TIC)。將采集的圖像傳送至工作站對病灶進(jìn)行分析，利用后處理軟件尋找病灶顯示最大、增強(qiáng)最顯著部分放置感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI光標(biāo)不能小于5個體素，應(yīng)避開肉眼可見的出血、液化、壞死及囊變區(qū)，并在對側(cè)正常乳腺組織內(nèi)選取相同大小的ROI作為對照，繪制病灶TIC。

2.4乳腺M(fèi)RI診斷

2.4.1 診斷原則：

(1)鼓勵采用美國放射學(xué)會(American College of Radiology，ACR)的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)[5-7](Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS；2013年第2版)的描述術(shù)語及影像評估診斷分類。

(2)必須有增強(qiáng)圖像，結(jié)合多種序列來描述、分析、判斷病灶的特征。

(3)診斷報告首先需在非脂肪抑制平掃T1WI描述乳腺纖維腺體組織(fibroglandular tissue，F(xiàn)GT)構(gòu)成分類，即a類：幾乎全部由脂肪構(gòu)成；b類：散在的纖維腺體組織構(gòu)成；c類：不均質(zhì)的纖維腺體組織構(gòu)成；d類，絕大部分由纖維腺體組織構(gòu)成。

(4)診斷報告需依托脂肪抑制增強(qiáng)T1WI描述乳腺實(shí)質(zhì)背景強(qiáng)化((background parenchymal enhancement，BPE)，即幾乎不強(qiáng)化、輕微強(qiáng)化、中度強(qiáng)化、明顯強(qiáng)化。BPE與乳腺密度無關(guān)，與未來浸潤性乳腺癌風(fēng)險相關(guān),BPE水平升高,乳腺癌風(fēng)險顯著增加[9]。有研究顯示[10]，在基線MRI上測量的FGT和BPE，不能預(yù)測高危婦女乳腺癌的總體發(fā)展，高FGT和BPE導(dǎo)致基線檢查時更多的假陽性結(jié)果。

(5)如果有假體則應(yīng)在報告中陳述，包括假體的內(nèi)容物(生理鹽水、硅膠或其他)、單房或多房。

(6)診斷報告中對MRI所發(fā)現(xiàn)的異常病變的描述應(yīng)包括病變的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)(腫塊性病變還是非腫塊性病變；形狀、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn))平掃的T1WI與T2WI信號情況、強(qiáng)化表現(xiàn)等。

(7)對病變性質(zhì)的分析判斷需結(jié)合形態(tài)學(xué)特征和動態(tài)增強(qiáng)特征(包括TIC)兩方面進(jìn)行。

(8)強(qiáng)調(diào)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合影像學(xué)診斷。

2.4.2 乳腺M(fèi)RI 征象分析

以強(qiáng)化影像為依據(jù)，乳腺M(fèi)RI征象主要分為三大類，即灶點(diǎn)強(qiáng)化、腫塊樣強(qiáng)化和非腫塊強(qiáng)化，另有部分病灶可表現(xiàn)為不強(qiáng)化或其他異常征象。

(1)灶點(diǎn)或多灶點(diǎn)強(qiáng)化：很常見，通常在增強(qiáng)前無特殊發(fā)現(xiàn)。呈細(xì)小點(diǎn)狀(直徑<5 mm)，不具有明顯的占位效應(yīng)，難以對其形狀及邊緣加以描述?？啥喟l(fā)，但不聚積成叢。灶點(diǎn)強(qiáng)化可見于生理學(xué)增生腺體組織，可能與月經(jīng)周期或外源性激素替代治療有關(guān)，也見于較小導(dǎo)管乳頭狀瘤、纖維腺瘤、乳內(nèi)淋巴結(jié)、放射狀瘢痕和不典型增生，偶爾也可能是導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)、微浸潤癌、侵襲性乳腺癌等惡性病變。T2WI高信號、淋巴結(jié)脂肪門、流入型TIC、病灶大小穩(wěn)定等征象提示良性。對于出現(xiàn)以下征象者：T2WI信號無明顯升高、無淋巴結(jié)脂肪門、流出型TIC、較前明顯增大或新出現(xiàn)灶點(diǎn)強(qiáng)化，可疑惡性建議活檢，否則予以隨訪，需根據(jù)臨床做出評價。

(2)腫塊樣強(qiáng)化：是指具有三維空間占位效應(yīng)的病變，伴或不伴周圍正常組織移位或浸潤。其形態(tài)學(xué)從形狀、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)3個方面來描述，再分析其動態(tài)增強(qiáng)TIC類型。

①腫塊形態(tài)學(xué)：形狀是鑒別良惡性的重要因素，通常應(yīng)在增強(qiáng)后早期圖像上進(jìn)行觀察，晚期因?qū)Ρ葎├寮爸車鷮?shí)質(zhì)組織進(jìn)行性增強(qiáng)而易遺漏病變。A.腫塊形狀：分為圓形、卵圓形(可有2～3個分葉)和不規(guī)則形。形狀為圓形和橢圓形腫塊，結(jié)合邊緣光整，多見于良性病變；不規(guī)則形腫塊多見于惡性病變。B.腫塊樣病變的邊緣：分為清晰、不清楚(包括不規(guī)則、毛刺)。邊緣清晰的圓形和卵圓形孤立性腫塊多為良性病變，少部分為惡性病變；邊緣不規(guī)則腫塊其邊緣尚無毛刺改變，可見于惡性腫塊，也見于良性腫塊；腫塊邊緣毛刺者絕大多數(shù)為惡性，但需結(jié)合臨床病史及其他影像學(xué)檢查除外瘢痕和脂肪壞死。C.腫塊樣病變的內(nèi)部強(qiáng)化特征：包括均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化、內(nèi)部暗分隔4種，但需要重視的是空間分辨率可能會制約對小病灶的判讀。均勻強(qiáng)化多提示良性病變，少部分為浸潤性乳腺癌(常見于直徑<10 mm者)；不均勻強(qiáng)化常提示惡性病變，絕大多數(shù)乳腺癌為不均勻強(qiáng)化，也可見于其他惡性腫瘤，如肉瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤，少見于良性腫瘤。環(huán)形強(qiáng)化在良惡性病變中均可出現(xiàn)，視環(huán)形壁規(guī)則與否而定，即不規(guī)則厚環(huán)常被視為惡性征象；光滑薄環(huán)傾向良性；內(nèi)部暗分隔的病理基礎(chǔ)為腫塊內(nèi)纖維帶，其中可含有血管，常見于纖維腺瘤，少見于浸潤性導(dǎo)管癌和葉狀腫瘤。

②腫塊動態(tài)增強(qiáng)特性：一般采用測定ROI方法進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)分析，并依據(jù)早期增強(qiáng)率和TIC兩方面來評價。ROI放置于強(qiáng)化程度最高的區(qū)域，應(yīng)>5個體素，如果設(shè)置多個ROI，應(yīng)報告最可疑的曲線。早期增強(qiáng)率計算遵循如下公式：( S I后-SI前/SI前)×100%，其中，SI前為增強(qiáng)前信號強(qiáng)度，SI后為增強(qiáng)后早期信號強(qiáng)度。根據(jù)病變早期強(qiáng)化的快慢，分為緩慢強(qiáng)化、中等度強(qiáng)化及快速強(qiáng)化3種。TIC是增強(qiáng)后隨時間改變的組織信號強(qiáng)度，由設(shè)定的ROI來測定并標(biāo)繪而獲得的曲線。TIC分兩段觀察，第一段是靜脈推注對比劑后2 min內(nèi)或TIC上升到峰值前曲線的上升幅度，第二段是其后曲線的走勢。采用主要描述病變在增強(qiáng)延遲期的強(qiáng)化特征，可將TIC分成持續(xù)型、平臺型和廓清型；結(jié)合兩段曲線的走勢情況，常可分為3種類型，即緩升持續(xù)型、速升平臺型、速升廓清型。大多數(shù)乳腺惡性病變表現(xiàn)為廓清型曲線；平臺型曲線既可為良性病變，也可為惡性病變；持續(xù)型曲線多見于良性病變。

在進(jìn)行病變性質(zhì)分析和判斷時，病變增強(qiáng)后的形態(tài)學(xué)特征優(yōu)先于TIC特性。典型的惡性病變形態(tài)特點(diǎn)，或典型的良性病變形態(tài)或信號特征，足以對病變性質(zhì)進(jìn)行判斷；當(dāng)病變可疑良性但又不能確定時，動態(tài)增強(qiáng)曲線分析對定性診斷尤其有幫助；只有持續(xù)型強(qiáng)化曲線的病變才可考慮短期隨訪觀察，平臺型和廓清型均需考慮活檢。此外，近期基于病變增強(qiáng)早期強(qiáng)化的簡化MRI診斷及影像組學(xué)研究結(jié)果也可以成為診斷的重要參考。

(3)非腫塊強(qiáng)化：如果增強(qiáng)后出現(xiàn)既不是灶點(diǎn)強(qiáng)化，也不是腫塊，則認(rèn)為是非腫塊強(qiáng)化。它們不能像腫塊樣勾畫出三維輪廓，一般占位效應(yīng)不明顯，且與周圍正常乳腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不同，常有脂肪或正常組織夾雜其間。

①非腫塊強(qiáng)化病變分布特點(diǎn)：可分為局灶分布、線樣分布、葉段分布、區(qū)域分布、多區(qū)域分布和彌漫分布。一般認(rèn)為，區(qū)域分布強(qiáng)化、多區(qū)域分布強(qiáng)化及彌漫分布強(qiáng)化以良性病變居多，需注意結(jié)合內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)并觀察強(qiáng)化區(qū)域在兩側(cè)乳腺的分布是否對稱，是否位于纖維腺體邊緣，以及是否與月經(jīng)周期有關(guān)。

②非腫塊強(qiáng)化內(nèi)部特征：可分為均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、集叢強(qiáng)化和簇樣環(huán)形強(qiáng)化。雙側(cè)乳腺M(fèi)RI檢查時，強(qiáng)化的對稱性有助于鑒別激素水平相關(guān)的實(shí)質(zhì)強(qiáng)化和范圍相對廣泛的非腫塊性強(qiáng)化病變。雙側(cè)乳腺鏡像性的強(qiáng)化常提示良性病變。

(4)不強(qiáng)化病灶：多為良性病變，常包括T1WI增強(qiáng)前高信號的導(dǎo)管、囊腫、術(shù)后積液(血腫、漿液淤積)、治療后皮膚或小梁增厚，不強(qiáng)化的腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲、由異物或手術(shù)植入物所致的信號缺失，以及含脂病灶如正常淋巴結(jié)、脂肪瘤、脂肪壞死、錯構(gòu)瘤等。

(5)其他征象及伴隨征象：伴隨征象可與其他異常征象一同出現(xiàn)，亦可單獨(dú)出現(xiàn)，包括乳頭內(nèi)陷、乳頭受侵、局限性或彌漫性皮膚增厚、皮膚受侵、皮膚水腫、淋巴結(jié)受侵、胸肌受侵、胸壁受侵、血腫或出血、異常流空信號。伴隨征象與其他異常征象一起出現(xiàn)時，可提高乳腺癌的診斷；當(dāng)確診為乳腺癌時，某些伴隨征象的出現(xiàn)將有助于術(shù)前分期及手術(shù)方式的選擇。

(6)假體：假體依據(jù)類型主要可分為鹽水或硅凝膠兩種，其他類型還包括直接注射、油性、聚丙烯、聚氨酯和海綿等材質(zhì)，一般放置在乳腺實(shí)質(zhì)后方或胸肌后方，觀察時須明確假體被膜是否完整，并依據(jù)假體輪廓、硅膠囊內(nèi)外異常和移植物周圍液體情況評價是否破裂。

2.4.3 乳腺M(fèi)RI的BI-RADS分類

MRI診斷報告應(yīng)當(dāng)是結(jié)合病史、臨床體檢、乳腺X線攝影及超聲結(jié)果的綜合評價，并盡可能與既往影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行對比。推薦參照BI-RADS，在結(jié)論中給出惡性可能的判斷及進(jìn)一步處理的建議。

0類：未定類。評估是不完全的，需其他影像學(xué)檢查進(jìn)一步評估。

1類：陰性，惡性可能性為0。

2類：良性，惡性可能性為0。即使是1類或2類MRI評估，也建議每年MRI和乳腺X線攝影隨訪。

3類：可能良性發(fā)現(xiàn)，惡性可能性≤2%。建議短期(6個月)隨訪。

4類：可疑異常，惡性可能性>2%且<95%。需組織學(xué)診斷。

5類：高度提示惡性，惡性可能性≥95%。臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。

6類：已活檢證實(shí)為惡性，應(yīng)采取適當(dāng)措施。此類用于活檢組織學(xué)已證實(shí)為惡性的術(shù)前診斷，如果惡性病變已切除或乳腺成功切除者不應(yīng)使用6類。

2.5MRI引導(dǎo)下穿刺定位及活檢

2.5.1 適應(yīng)證 一般適用于觸診陰性、僅在MRI上顯示BI-RADS分類為4類以上的病灶。

2.5.2 禁忌證 有重度全身性疾病不能耐受介入操作者、嚴(yán)重出血性疾病者。

2.5.3 操作過程 (1) 將乳腺置于專用乳腺線圈內(nèi)。(2) 壓迫乳腺至合適的程度，僅允許對乳腺進(jìn)行適度擠壓以便固定，過強(qiáng)的擠壓會影響病變的強(qiáng)化，并改變?nèi)橄俚恼＝馄式Y(jié)構(gòu)。(3) 采集圖像以確保壓迫格柵上的方格及定位標(biāo)志均在成像范圍內(nèi)，確保乳腺的位置合適。(4) 注射對比劑后，再次掃描獲得病灶增強(qiáng)圖像。(5) 配備穿刺活檢軟件，在圖像上確認(rèn)病變位置后計算穿刺針從哪個方格進(jìn)入，以及進(jìn)針深度。(6) 通過病灶對應(yīng)的壓迫格柵上的方格，消毒皮膚，局部麻醉；若為活檢而不僅僅進(jìn)行定位后放置定位鉤絲，則通常還需在皮膚表面切口。(7) 穿刺進(jìn)針，通過穿刺針導(dǎo)向裝置確定進(jìn)針深度后，進(jìn)行掃描觀察是否需調(diào)整進(jìn)針方向或深度。(8) 根據(jù)病變位置放置定位導(dǎo)絲；若為活檢，則使用活檢槍通過導(dǎo)針穿刺至設(shè)置的深度。(9) 發(fā)射活檢槍進(jìn)行病灶旋切活檢，一般取標(biāo)本6～12條。取材及放置定位標(biāo)記后，再次行MRI掃描，以確認(rèn)活檢取得病變組織來自被定位的活檢區(qū)內(nèi)。(10)活檢標(biāo)本常規(guī)固定，并送病理科進(jìn)行檢查。

2.5.4 注意事項 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，只有在乳腺X線攝影和超聲(包括“第二眼”超聲)下不能發(fā)現(xiàn)的可疑惡性病變，才建議行MRI引導(dǎo)下乳腺病灶穿刺定位及活檢

MRI定位下活檢推薦在1.5 T及以上的MRI設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行，采樣設(shè)備的安置和樣本的回收必須位于MRI機(jī)房外。

MRI定位下活檢采用的是同軸技術(shù)，相應(yīng)的穿刺針均需采用可在磁場中使用的非磁性材料。

采用由網(wǎng)格壓迫器械、成像線圈和導(dǎo)向設(shè)備組成的立體定位導(dǎo)向系統(tǒng)，將乳腺固定在合適的位置。通常采用外側(cè)位穿刺進(jìn)針的方式，也可通過內(nèi)側(cè)穿刺進(jìn)針，以進(jìn)針距離短者為宜。

在對比劑流出之前，必須抓緊時間完成操作。

取材足量，保證病理診斷；操作者應(yīng)判斷病理結(jié)果與影像學(xué)表現(xiàn)是否一致，對不一致的病灶有必要進(jìn)行再次活檢或切除，病理診斷良性者應(yīng)短期(6個月后)隨訪MRI確保排除假陰性。

專家組成員 于韜(遼寧省腫瘤醫(yī)院)，羅婭紅(遼寧省腫瘤醫(yī)院)，李松柏(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，范國光(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，侯陽(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)，張立娜(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，張偉(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)，鞠蓉暉(遼寧省人民醫(yī)院)