王鵬博 孫 月 黃宇賢 褚 超 馬 瓊 嚴(yán) 瑜 廖月園 陳 晨 楊睿海 楊 軍 牟建軍

1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 (遼寧 沈陽 110000); 2.西安交通大學(xué)(陜西 西安 710000) 3.漢中市人民醫(yī)院(陜西 漢中 723000)*為共同第一作者

高血壓是導(dǎo)致心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，它是中國人群心血管疾病導(dǎo)致死亡的主要原因[1]，并且隨著隨著生活節(jié)奏的加快、不良生活習(xí)慣與人口老齡化的發(fā)展，中國的高血壓患病率逐年增加[2-3]，但高血壓的控制率卻率仍然很低。美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)在2017年更新了高血壓的管理指南(2017ACC/AHA指南)[4]。與先前一直沿用的國家聯(lián)合委員會(huì)第7版(JNC7)指南相比[5]，更新的指南將血壓標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為130/80mmHg，同時(shí)將原有標(biāo)準(zhǔn)下130～139/80～89 mmHg這一范圍定義為了高血壓1級(jí)。而這一改變對(duì)我國陜西人群高血壓的患病率以及高血壓的知曉率、治療率和控制率的影響尚無相關(guān)報(bào)道，因此本研究對(duì)14628名陜西常住居民進(jìn)行橫斷面分析，試圖比較兩種血壓標(biāo)準(zhǔn)下的高血壓患病率與之信行情況的差別，并解析二者之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，旨在探索新指南對(duì)中國人群血壓狀況的潛在影響。

2 方法

2.1研究設(shè)計(jì)與信息采集 本研究為橫斷面研究，根據(jù)中國高血壓調(diào)查設(shè)計(jì)方案執(zhí)行抽樣程序(圖1)，從全國范圍依次按照省、區(qū)(縣)、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、居民(村民)委員會(huì)層面按性別與年齡段抽取15歲以上人群共73.56萬人，共回訪487349人，應(yīng)答率為66.4%。本研究從中提取陜西地區(qū)數(shù)據(jù)共14764人。排除掉患惡性腫瘤、預(yù)期生存時(shí)間不足5年、精神疾病患者及數(shù)據(jù)缺失人群后，本研究最終人群容量為14628人。每名受試者均被明確告知研究內(nèi)容并由受試人自愿簽署紙質(zhì)版知情同意書。

2.2數(shù)據(jù)收集 本研究采取紙質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查問卷與面對(duì)面訪問的方式進(jìn)行信息采集。課題組人員均進(jìn)行相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)與考核并合格。標(biāo)準(zhǔn)化問卷內(nèi)容包括一般情況如姓名、性別、出生日期等；高血壓相關(guān)信息如患病信息、既往用藥史；心血管危險(xiǎn)因素信息，如吸煙、飲酒、心腦血管疾病家族史等信息。

2.3血壓測量 告知受試者測量血壓30分鐘內(nèi)不要進(jìn)食含酒精咖啡因等食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，于安靜環(huán)境進(jìn)行測量。受試人員取坐位使右上臂與心臟大致處于同一水平。使用中號(hào)袖帶，電子血壓計(jì)(OmronHBP-1300)對(duì)受試人員右上臂進(jìn)行測量。共測量三次，每次間隔不短于30秒，取三次血壓平均值作為該人員的平均血壓水平，進(jìn)行后續(xù)相關(guān)分析。

2.4定義與分類 根據(jù)JNC7標(biāo)準(zhǔn)[5]，將高血壓定義為收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg，或既往明確診斷高血壓及正在服用降壓藥物。高血壓前期定義為血壓范圍120～139/80～89mmHg。根據(jù)2017ACC/AHA標(biāo)準(zhǔn)[4]，將高血壓定義為收縮壓/舒張壓≥130/80mmHg，或既往明確診斷高血壓及正在服用降壓藥物，取消高血壓前期狀態(tài)。高血壓患病率為高血壓患者數(shù)/全體人數(shù)；高血壓知曉率計(jì)算為診斷前患者自述醫(yī)師給診斷過高血壓人數(shù)/高血壓患者總數(shù)；高血壓治療率計(jì)算為接受調(diào)查時(shí)近兩周服用降壓藥物的高血壓患者數(shù)/高血壓患者總數(shù)；高血壓控制率計(jì)算為血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/高血壓患者總數(shù)。根據(jù)血壓水平將血壓水平分成<120/80mmHg、120～129/80mmHg、130～139/80～89mmHg與≥140/90mmHg四組。根據(jù)年齡將人群分成18～24歲、25～34歲、35～44歲、45～54歲、55～64歲、65～74歲與75歲以上共七組。

3 結(jié)果

3.1研究人群基本血壓特征 本研究共包含14628名參與人員，人群來源以城市為主(城市vs農(nóng)村:85.9% vs 14.1%)，全人群中男性約占48.7%，女性約51.3%，整體人群年齡在25歲以上各年齡段分布均勻。通過比較各亞組人群收縮壓和舒張壓水平，我們觀察到總體上看男性平均血壓略高于女性(男性vs女性:129.0±17.5/77.7±9.9 vs 128.2±20.1/75.6±10.2mmHg,P<0.001)，城市人群與農(nóng)村人群的血壓水平僅存在微小差異(城市vs農(nóng)村:SBP 128.4±18.8 vs 129.7±19.2mmHg,P=0.005;DBP 76.9±9.99 VS 75.1±10.8mmHg,P<0.001)。另外在不同年齡段人群中，我們觀察到血壓水平隨著年齡增長而逐級(jí)上升，在收縮壓水平變化中更為明顯(116.6±10.1/116.6±10.1mmHg-141.4±22.6/77.1±11.0mmHg)。同時(shí)在危險(xiǎn)因素方面，吸煙、飲酒、具有心腦血管疾病家族史的人群往往也有著更高的血壓水平(表1)。

3.2不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下高血壓流行現(xiàn)狀 本研究分別根據(jù)JNC7高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與2017年ACC/AHA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)14628名參與人員進(jìn)行分析?？傮w上看(圖2)，根據(jù)JNC7 140/90mmHg標(biāo)準(zhǔn),共檢出高血壓患者4060人，患病率為27.8%。女性人群患病率29.2%高于男性26.3%(P<0.001)，城市與農(nóng)村患病率相近，分別為27.5%與29.0%(P=0.166)；根據(jù)2017年ACC/AHA標(biāo)準(zhǔn)130/80mmHg，共檢出高血壓患者7583人，總體患病率為51.8%，男性人群患病率為54.6%高于女性人群49.3%(P<0.001)，城市與農(nóng)村人群患病率無差異，分別為51.8%與51.9%(P=0.923)。

表1 研究人群的血壓特征

圖2 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下高血壓流行現(xiàn)狀與人群分布特征

根據(jù)性別、居民地區(qū)、血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，采用新標(biāo)準(zhǔn)后全人群及各亞組均出現(xiàn)患病率的大幅度上升。

根據(jù)年齡對(duì)人群進(jìn)行分層后(18～24，25～34，35～44，45～54，55～64，65～74，≥75歲)，我們發(fā)現(xiàn)在兩種血壓標(biāo)準(zhǔn)下，高血壓的患病率均逐漸升高(140/90mmHg:2.5%～57.3%;130/80mmHg:16.2%～76.9%)(圖3A)。進(jìn)一步對(duì)血壓水平分層后(>120/80,120～129/80,130～139/80～89,≥140/90mmHg)，我們發(fā)現(xiàn)25～64歲的人群中存在比其他年齡段更多的130～139/80～89mmHg范圍的人群(21.8%,22.5%,22.6%,19.3% vs 9.3%,12.7%,13.6%)(表2)，同時(shí)這一狀態(tài)的人群也更集中的分布在25～64歲(19.0%,18.6%,21.5%,17.0% vs 2.8%,10.6%,10.4%)(圖3B)。

圖3 高血壓人群的年齡分布特征

圖3A為兩種標(biāo)準(zhǔn)下各年齡段高血壓患病率分析，其中JNC7標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)“S”型，而2017ACC/AHA表現(xiàn)為線性，區(qū)別集中在中青年人群。圖3B為血壓處于130～139/80～89mmHg人群的年齡分布。共出現(xiàn)兩個(gè)人群分布高峰，均出現(xiàn)于60歲以下人群。

3.3不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下高血壓知曉率、治療率、控制率比較 根據(jù)JNC7標(biāo)準(zhǔn)，高血壓知曉率為50.6%，治療率為43.2%，控制率為14.2%，而根據(jù)2017年ACC/AHA標(biāo)準(zhǔn)，其知曉率、治療率、控制率分別下降到28.2%，22.6%與3.4%(圖4A)。對(duì)比兩種不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們發(fā)現(xiàn)JNC7標(biāo)準(zhǔn)下，曲線在25～34歲處出現(xiàn)最低點(diǎn)，而根據(jù)2017年ACC/AHA標(biāo)準(zhǔn)我們獲得了更平穩(wěn)的“S”型曲線。綜合來看，45歲以下的患者知信行水平遠(yuǎn)低于45歲以上的中老年人群(圖4B，表3)。

表2 各年齡段人群血壓水平組成

圖4 不同標(biāo)準(zhǔn)高血壓知曉率、治療率與控制率比較

表3 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下各年齡段人群知信行水平比較

圖4A不同標(biāo)準(zhǔn)下受試人群的知曉率、治療率、控制率，采用新標(biāo)準(zhǔn)后均出現(xiàn)了顯著的下降。圖4B為各年齡段高血壓患者知曉率、治療率、控制率的分布趨勢(shì)，大體趨勢(shì)與患病率趨勢(shì)相近，中青年仍為薄弱人群。

4 討論

本研究通過對(duì)陜西省14628名18歲以上成年人的血壓水平進(jìn)行橫斷面分析，發(fā)現(xiàn)如果采用2017年ACC/AHA高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，陜西省高血壓患病率將從27.8%上升51.8%，同時(shí)知曉率、治療率與控制率將分別從50.6%、43.2%與14.2%下降至28.2%、22.6%與3.4%。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)中青年人群是現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)下高血壓前期的重點(diǎn)高發(fā)人群，同時(shí)也是高血壓知信行情況的薄弱人群。上述結(jié)果提示我們應(yīng)改變高血壓的防治理念，策略上從“治療為主”到“防治結(jié)合、早期預(yù)防”，人群上從中老年人群逐步偏移向全年齡段人群。

近年來，我國高血壓呈現(xiàn)高患病率、低控制率發(fā)展態(tài)勢(shì)。在現(xiàn)行140/90mmHg標(biāo)準(zhǔn)下，一項(xiàng)涵蓋全國45萬余人的研究發(fā)現(xiàn)高血壓患病率為23.2%，知曉率、治療率與控制率分別為46.9%，40.7%與15.3%[6]。一項(xiàng)江西省15296人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)高血壓的患病率、知曉率、治療率和控制率分別為29.0%、64.8%、27.1%和12.6%[7]。另外一項(xiàng)從2007年持續(xù)到2010年的研究發(fā)現(xiàn)，中國高血壓患病率逐年上升，從2007年的26.6%上升到2010年的33.6%，然而知曉率、治療率與控制率卻是逐年下降，其中控制率甚至低至3.9%[8]。本研究觀察到的結(jié)果與上述結(jié)果相近，患病率略高于全國平均水平，可能是低于飲食特色或者人口特征分布原因?qū)е?，知信行水平趨?shì)基本一致，控制率遠(yuǎn)低于知曉率與治療率。

本研究中，對(duì)比了JNC7標(biāo)準(zhǔn)與2017年ACC/AHA高血壓標(biāo)準(zhǔn)，旨在探索新指南對(duì)中國人群血壓狀況的潛在影響。在使用新標(biāo)準(zhǔn)后我們觀察到高血壓患病率從27.8%上升到51.8%增加了近一倍；知曉率、治療率分別從50.6%、43.2%降低至28.2%與22.6%，大幅度下降近50%；控制率更是從14.2%下降至3.4%。兩個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)之間將原屬于高血壓前期的130～139/80～89mmHg范圍定義為了高血壓I級(jí)，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致患病率的上升與知信行水平的下降。比如一項(xiàng)來自河北省的研究發(fā)現(xiàn)，在采用新指南標(biāo)準(zhǔn)后，高血壓患病率從30.54%上升到51.45%，而控制率從13.04%銳減至2.72%[9]。同時(shí)國際上也有多個(gè)研究表明更改現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)會(huì)顯著的增加高血壓的患病率，進(jìn)一步放大高血壓患病率與知信行水平“一高三低”的現(xiàn)象[10-16]。

在不同年齡段中的血壓分析中我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)比于JNC7標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)的“S”形高血壓患病率曲線，2017ACC/AHA標(biāo)準(zhǔn)下患病率曲線呈線性增加，二者在55歲以下的中青年人群中出現(xiàn)了較大的差異，同時(shí)我們分析了血壓范圍在130～139/80～89mmHg人群的年齡分布特征，結(jié)果表明處于這一狀態(tài)的人群主要集中在60歲以下人群。并且該部分人群血壓構(gòu)成中處于高血壓前其狀態(tài)的占比也顯著高于其他年齡段。另外在高血壓知曉率、治療率與控制率方面我們也發(fā)現(xiàn)60歲以下人群無論是對(duì)比兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)還是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下與其他年齡段人群進(jìn)行比較，均表現(xiàn)為嚴(yán)重的低知曉率、低治療率與低控制率。因此我們認(rèn)為55歲以下的中青年人群已經(jīng)成為了我們血壓控制策略的另一個(gè)重要群體，這部分人群的高血壓知信行水平較差，且在使用新指南后，這部分人群的高血壓患病率增量遠(yuǎn)超中老年人群。

而兩個(gè)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異恰好是對(duì)于高血壓前期狀態(tài)的重新定義，因此大量分布在這一區(qū)間內(nèi)的中青年人被新標(biāo)準(zhǔn)大量檢出，造成高血壓患病率的大量上升與知信行水平的下降，這種年齡段變化不均衡的現(xiàn)象在伊朗的一項(xiàng)研究中也得到了證實(shí)[13]。

目前單純關(guān)注130～139/80～89mmHg人群的相關(guān)研究較少，但是這一范圍曾被包含在高血壓前期范圍中，因此我們能從高血壓前期的相關(guān)研究中從一定程度上得到一些關(guān)于這個(gè)范圍的結(jié)論與推測。目前大量的人群流行病研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期是眾多慢性疾病的危險(xiǎn)因素。例如一項(xiàng)日本的隊(duì)列研究表明高血壓前期狀態(tài)能顯著增加患慢性腎臟疾病的的患病風(fēng)險(xiǎn)[17]。長期處于高血壓前期狀態(tài)會(huì)損傷血管的結(jié)構(gòu)與功能[18]，同時(shí)在對(duì)糖尿病、血脂紊亂、心腦血管卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響上也被廣泛的報(bào)道[19-23]，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道高血壓前其狀態(tài)可以增加男性人群患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)[24]。高血壓前期本身并不是具有立即高風(fēng)險(xiǎn)的疾病，識(shí)別高血壓前期狀態(tài)的臨床價(jià)值是可以在高血壓或心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的早期階段進(jìn)行識(shí)別，從而改善預(yù)后[25]。高血壓前期算作一個(gè)交界狀態(tài)，如果不加以控制十分容易進(jìn)入到高血壓狀態(tài)，但如果給予積極管理與合理治療是可以將血壓降到正常范圍內(nèi)，因此這部分人群是高血壓防控的重點(diǎn)人群。隨著越來越多的證據(jù)表明高血壓前期同樣可以增加諸多慢性病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，2017ACC/AHA指南將130～139/80～89mmHg這一狀態(tài)正式劃歸為高血壓I級(jí)。一方面，完全暴露出高血壓危險(xiǎn)人群，對(duì)這部分人群進(jìn)行及早的干預(yù)，使心血管內(nèi)科醫(yī)生對(duì)血壓管控的注意力下移到高血壓前期狀態(tài)，通過干預(yù)提升人群的高血壓知信行水平，改變大家的健康觀念。另一方面，改變現(xiàn)有的高血壓管理策略，從藥物治療降低到早期生活方式與危險(xiǎn)因素的改變上，更多的從治療角度轉(zhuǎn)移到預(yù)防角度，從“治療為主”過渡到“防治結(jié)合”最終到達(dá)“防治結(jié)合、早期預(yù)防”。但同時(shí)這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變也將帶來巨額大的醫(yī)療壓力與財(cái)政負(fù)擔(dān)，大量增加的高血壓患者的管理，治療所需藥物的醫(yī)保壓力都不容小噓。這就要求我們高血壓防控策略前移，從本研究結(jié)果來看，中青年人群可能由于工作、學(xué)業(yè)等原因，未能對(duì)自身血壓情況加以重視。對(duì)比中老年人，一方面對(duì)身體健康的關(guān)注比較多，另一方面中老年人群是國家重點(diǎn)的高血壓防控的目標(biāo)人群，因此這部分人群無論是知曉率、治療率還是控制率都要遠(yuǎn)超青少年。這就要求我們改變管理模式，重視中青年人群的血壓狀況，積極檢出高血壓前期等高危人群，積極改變生活方式，及時(shí)給予藥物治療，提升知信行水平，降低高血壓的患病率，改善不良預(yù)后。

最后，本研究存在一些不足。首先人群主要集中在城市人群，相對(duì)于農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療水平、健康意識(shí)、心血管的危險(xiǎn)因素暴露程度均有所差異，同時(shí)本研究只集中在陜西省，與其他地區(qū)存在一些飲食、生活習(xí)慣等方面的差異，這些均會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的推廣性上存在一定的局限。另外，根絕我國實(shí)際情況高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)到完全更新為2017ACC/AHA標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致了非醫(yī)學(xué)相關(guān)人群對(duì)新的血壓標(biāo)準(zhǔn)了解的不充分、不全面，因此還需要大規(guī)模多中心長時(shí)間的研究來證實(shí)我們的結(jié)論。