彭 川 張靜月 周華成

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院疼痛科，哈爾濱 150001）

神經病理性疼痛 (neuropathic pain, NP) 是指軀體感覺系統(tǒng)損害或疾病而導致的慢性疼痛，臨床上以自發(fā)痛、痛覺過敏、感覺異常和痛覺超敏為主要特征[1]。流行病學顯示，NP的患病率高達6.9%～10%[2]。NP病人常伴有抑郁情緒和睡眠障礙，嚴重影響生活質量[3]。診斷和療效評價是NP診療中的兩大難點。臨床上診斷NP多依據(jù)病史、體格檢查、評估表、神經電生理等輔助檢查以及診斷性治療，缺乏精準、客觀的診斷標準[4]。而NP的療效評價也采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS)評分、睡眠質量評分等相對主觀的指標，不能客觀、準確地評價療效。近年來，紅外熱成像 (infrared thermal imaging, ITI) 逐漸成熟，為NP的診療提供了新的思路。ITI不僅能夠通過熱像圖精準客觀地顯示人體表溫度的改變和分布特點來輔助診斷各種常見的NP，而且可以通過人體熱對稱性的恢復情況來評價療效。本文綜述ITI在幾種常見NP診療過程中的應用情況，為臨床更好評定和治療NP提供參考。

一、ITI的概述

ITI應用于醫(yī)學領域，始于20世紀50年代進行的乳腺癌篩查，之后逐漸應用于腫瘤、疼痛、炎癥等疾病的輔助診斷和療效評價[5]。任何溫度高于絕對零度(-273.15℃)的物體都會向外輻射紅外線[6]。ITI的成像原理是接收人體發(fā)出的紅外輻射，并通過紅外熱像圖的形式精確表達出體表溫度。熱像圖高溫改變常見的原因，主要包括炎癥、血管擴張、腫瘤和神經卡壓。熱像圖低溫改變常見的原因，主要包括組織供血不足、血管收縮和交感神經亢進。在臨床實際應用中，紅外熱像圖常受到一些局部因素的影響，因此應針對病人的主訴，進行局部的檢查從而做出正確的判斷。

二、ITI在神經病理性疼痛診療中的應用

1.帶狀皰疹神經痛

（1）急性帶狀皰疹：健康人體的皮膚表面溫度雙側對稱分布。若皮膚溫度不對稱分布則表明身體存在異常。姚益冰等[7]對疑似急性帶狀皰疹病人行紅外熱成像檢查，發(fā)現(xiàn)對比健側與患側溫度，溫差越大提示急性帶狀皰疹可能性越大，而與其疼痛程度關系不明確。Park等[8]通過評估55例帶狀皰疹病人患側與健側皮膚之間的體表熱像參數(shù)發(fā)現(xiàn)，若帶狀皰疹急性發(fā)作，受影響的皮膚區(qū)域通常表現(xiàn)為溫度降低，在熱像圖上呈藍色或深藍色。ITI對診斷早期急性帶狀皰疹具有較高的特異性和敏感性，而且操作簡單、無創(chuàng)、無輻射。

（2）帶狀皰疹后神經痛：Han等[9]對帶狀皰疹后神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 病人的體表熱像參數(shù)進行了分析，認為熱像圖上病變區(qū)域異常增溫改變與PHN的發(fā)生沒有明顯相關性。熱像圖的變化可能是由于局部皮疹、治療后的痕跡等因素干擾所致。劉兵等[10]認為ITI能夠客觀反映局部的熱代謝狀態(tài)，具有早期預測PHN的價值。尚蕓等[5]運用ITI對PHN的臨床療效進行評估，發(fā)現(xiàn)治療后雙側溫差明顯減小，病變區(qū)域溫度也較治療前明顯降低。目前，ITI尚不能作為一種明確診斷PHN的工具，但對PHN有早期預測的價值，而且可以作為評價PHN療效的客觀指標。

2.三叉神經痛

宮慶娟等[11]對比了原發(fā)性三叉神經痛病人與正常人面部的紅外熱像圖，發(fā)現(xiàn)ITI能客觀反映面部局部組織的新陳代謝、血液循環(huán)和神經的功能狀態(tài)。大多數(shù)病人患側面部皮膚溫度與健側相比明顯降低，在熱像圖上呈藍色或深藍色，而少部分病人表現(xiàn)為患側面部溫度升高，在熱像圖上呈紅色或深紅色。后者熱像圖的變化可能是由于以下兩個原因：①病人面部局部的血流量，因病人反復揉搓而增加；②病人面部合并有其他疾病。ITI作為一種無創(chuàng)高效的功能成像技術，能夠較好地反映面部局部組織的代謝狀況和血流狀態(tài)，有望為臨床診斷三叉神經痛及病人療效的動態(tài)觀察提供評估指標。

3. 糖尿病周圍神經病變

多篇研究表明足底熱圖是一種早期診斷糖尿病周圍神經病變 (diabetic peripheral neuropathy, DPN)的好方法。Balbinot等[12]在對早期DPN診斷價值的研究中發(fā)現(xiàn)，使用簡化的足底熱圖研究趾間溫差，對于診斷早期DPN具有極高的敏感性與特異性。DPN病人的足底溫度升高，紅外熱像圖顯示不規(guī)則的熱分布和趾間明顯的溫差。足底熱圖變化的原因可能是，自主神經病變導致DNP病人的血管舒縮功能紊亂、動靜脈異常開放，引起足部血流分布異常。Bagavathiappan等[13]利用紅外熱成像對足底溫度與DPN相關性進行研究，發(fā)現(xiàn)DPN病人的足底溫度(32℃～35℃)高于無神經病變的糖尿病病人(27℃～30℃)，且足底溫度的升高與糖化血紅蛋白無關。足底熱圖可用于糖尿病周圍神經病變的早期診斷，但應結合臨床實際與局部檢查。

4.復雜性區(qū)域疼痛綜合征

Riedl等[14]在2001年首次報道了ITI應用于復雜性區(qū)域疼痛綜合征 (complex regional pain syndrome, CRPS) 臨床癥狀與中樞神經系統(tǒng)病理生理學的相關性研究，結果發(fā)現(xiàn)皮膚溫度變化與自主神經功能障礙有關，在熱像圖上患處常呈藍色或深藍色。Schurmann等[15]對比了各種影像學方法診斷CRPS的敏感性和特異性，發(fā)現(xiàn)ITI對診斷CRPS顯示出了較強的特異性，且在觀察期內的第2周至第16周有所提高(50%～89%)。Peltz等[16]在《復雜性區(qū)域綜合征診斷指南》上指出利用ITI測量CRPS病人患側肢體與健側肢體的溫差可以輔助診斷CRPS，患側肢體與健側肢體之間的溫度差等于或大于1℃被認為是CRPS的診斷標準之一。Cho等[17]在CRPS的治療過程中發(fā)現(xiàn)，若在疾病早期能夠有效的對病人進行治療，則熱像圖上反映為患側與健側肢體之間恢復了熱對稱性，這種熱變化與癥狀的緩解有關。

5.嵌壓性神經病變

（1）腕管綜合征：Tchou等[18]利用紅外熱成像對61例單側的腕管綜合征 (carpal tunnel syndrome,CTS) 病人進行診斷，發(fā)現(xiàn)其敏感性和特異性高達(98%～100%)。紅外熱像圖顯示：患側腕部異常高溫，拇指、示指和中指溫度降低?；紓韧蟛慨惓８邷兀崾玖松窠浛▔旱牟课?。而拇指、示指和中指溫度降低的原因可能是，正中神經受壓導致遠端相應神經支配區(qū)域血液循環(huán)與代謝減少。Jesensek等[19]對比了CTS病人手術前后4周的紅外熱像圖指出，ITI不僅可以用于診斷CTS，還可以應用于監(jiān)測術后的恢復過程。

（2）尺神經?。篠o等[20]對ITI與常規(guī)的神經電生理檢查診斷尺神經病的準確性進行了研究，發(fā)現(xiàn)ITI的靈敏度明顯低于常規(guī)的神經電生理檢查，僅有47%的尺神經病變病人出現(xiàn)了異常的熱像圖，且異常的熱像圖是非特異性的，可能導致誤診。因此認為ITI不能可靠識別尺神經受累，對尺神經病變的診斷沒有幫助。然而近年來也有學者持不同觀點。Jang等[21]在評估ITI作為單側尺神經病病人的診斷工具的臨床價值研究中，發(fā)現(xiàn)70%的病人患側溫度降低，熱像圖上呈藍色或深藍色。病人患側與健側8個監(jiān)測區(qū)域的溫差與健康人兩側溫差對比均有較大的差異，其中尺神經背側骨區(qū)溫差的診斷價值最高。ITI雖有其局限性，但它對單側尺神經病具有輔助診斷的價值。

（3）胸廓出口綜合征 (thoracic outlet syndrome,TOS)：病人常因臂叢神經受到壓迫而引起頸肩部和（或）上肢的疼痛和麻木，臨床易誤診為頸椎病或粘連性肩關節(jié)囊炎。Herrick等[22]將ITI應用于TOS的診斷，發(fā)現(xiàn)ITI對重癥TOS有較高的敏感性和特異性，但對于輕癥病人，ITI不能單獨用于診斷，應與臨床癥狀密切結合。Ellis等[23]也在運用ITI指導TOS減壓手術的研究中指出，TOS病人的熱像圖常表現(xiàn)為患側上肢溫度降低，斜角肌部異常高溫。若能將術中熱像圖的變化與手術操作相關聯(lián)，有助于更好地分析和解決手術過程中遇到的問題。

6. 脊髓神經根病變

頸椎、腰椎椎間盤突出、椎管狹窄壓迫或神經根炎癥引起上下肢神經根性疼痛，是脊髓神經根病的典型癥狀。Ra等[24]對單側腰骶神經病變病人的皮膚溫度變化與臨床病史、影像學和神經電生理檢查的關系進行了研究，對比了128例體格檢查提示單側腰骶神經根病變病人所進行的ITI、MRI和電生理檢查，發(fā)現(xiàn)ITI在敏感性和舒適性方面優(yōu)于MRI和電生理檢查，79%的病人在受累側后背部和（或）下肢出現(xiàn)了低溫，在熱像圖上呈藍色或深藍色，提示肌肉萎縮。但ITI不能準確反映出病變的節(jié)段，因此不能作為明確診斷腰骶神經根病的工具。Park等[25]對224例單側脊髓神經根病病人的臨床和紅外熱成像資料進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中180例病人患側肢體溫度低于健側，呈藍色或深藍色熱圖，而44例病人患側肢體溫度高于健側，呈紅色或深紅色熱圖。分析病人病史，得出后者紅外熱像圖的變化可能是由于：① 有外傷史；② 癥狀持續(xù)時間短；③嚴重的神經根疼痛。因此，ITI對于脊髓神經根病變是一種有效的輔助診斷工具，可以通過皮膚溫度的變化和分布區(qū)域來確認診斷以及確定治療方案。

7. 腫瘤壓迫或浸潤引起的神經病變

腫瘤壓迫或浸潤會導致鄰近神經受到刺激而引起相應支配區(qū)域的癥狀，并誘發(fā)異常性疼痛。肖源勛等[26]利用ITI發(fā)現(xiàn)了1例由骶神經鞘瘤引起的頑固性足痛癥病人。紅外熱像圖顯示：患側臀腿和足跟腱中度異常低溫，足底部片狀異常高溫。結合臨床考慮，足底異常高溫是多次微創(chuàng)治療所致，而臀腿和足跟部異常低溫，懷疑骶神經有卡壓性損傷，進一步進行檢查，最終明確了頑固性足痛癥的病因。ITI在評估腫瘤壓迫或浸潤引起的神經刺激或壓迫癥狀方面行之有效，但需結合臨床病史和局部檢查，以避免外界因素的干擾。

三、ITI的局限性

近幾年來，ITI逐漸被開發(fā)用于診斷各種疾病。ITI使用非電離輻射，具有掃描速度快、圖像分辨率好、數(shù)據(jù)客觀準確等優(yōu)點，沒有健康危害，對診斷疾病有很大幫助。但ITI仍具有自身局限性，其有限的穿透深度(2～3 mm)只能提供皮膚溫度分布的圖像，不能提供人體內部特定深度的數(shù)據(jù)[27]。此外，設備質量（可靠性、敏感性等）、檢測時的環(huán)境條件（室內溫度、濕度等）、局部因素的干擾（局部疤痕、潰瘍等）也會影響成像[28]。

四、總結與展望

綜合國內外文獻，ITI能夠客觀敏感地反映神經病變，尤其是神經卡壓的部位和程度。ITI具有無創(chuàng)、精準、可視化的特點符合現(xiàn)代醫(yī)學減少損失和精準醫(yī)療的發(fā)展方向。但是，ITI也存在自身局限性和外界因素的干擾。在臨床實踐中，應先根據(jù)病人的主訴進行局部檢查，再結合紅外熱像圖和正常人體與感覺神經的解剖生理，做出正確的診斷。盡管目前ITI應用于NP的診療尚未普及，也缺乏統(tǒng)一完善的標準，但該技術值得我們去挖掘和應用探索。隨著研究的深入，ITI將在NP診療中得到充分應用和發(fā)展，發(fā)揮該技術在疼痛學科疾病診療中的作用。