郭志強 冀俊琴

（山西省汾陽醫(yī)院腫瘤科，汾陽032200）

1. 一般資料

病例，男性，60歲，因“皮膚黃染，間斷性右上腹疼痛不適2周”于2020-04-05就診于我院，完善相關檢查，臨床診斷：胰頭癌、梗阻性黃疸、肝臟多發(fā)轉移、腹膜后淋巴結轉移。于2020-04-13行姑息手術解除梗阻性黃疸，術后病理示：中分化腺癌。2020-05-28至2020-08-15行紫杉醇（白蛋白結合型）+ 吉西他賓方案及mFOLFOX6方案全身化療共4周期，4周期后復查提示胰頭及肝臟病灶較前增大，病情進展，病人放棄治療出院。2020-10-04病人出現上腹部疼痛，并放射至后背部，院外口服氯芬待因10天，疼痛逐漸加重，于2020-10-14入院。

2. 入院查體及影像學檢查

KPS評分60分，鞏膜略黃染，皮膚黏膜無明顯黃染，心肺未見明顯異常，腹部平坦，中上腹部壓痛，無反跳痛，肝區(qū)叩痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音弱，每分鐘1～2次。

上腹部核磁 + MRCP示：胰頭占位，肝臟多發(fā)轉移瘤，胰頭周圍及腹膜后可見多發(fā)異常淋巴結，考慮轉移，病灶較前明顯增大；肝內外膽道、胰管均明顯擴張。

3. 疼痛評估

病人為上腹部持續(xù)性鈍痛，并向腰背部放射；夜間無法入睡，NRS評分7分；考慮為胰頭腫塊、周圍淋巴結腫大壓迫侵犯腹腔神經及膽道不全梗阻所致。

4.臨床診斷

胰頭腺癌 (T3N2M1)、肝臟多發(fā)轉移、腹膜后淋巴結轉移、梗阻性黃疸、癌性疼痛。

5. 鎮(zhèn)痛治療

入院時，病人重度疼痛，NRS評分7分，為緩解病人癥狀，立即先予鹽酸氫嗎啡酮注射液0.5 mg，靜脈注射， 10 min后疼痛明顯緩解，NRS評分3分。經全科討論分析：病人晚期胰腺癌，已行多周期多方案治療，療效差，近期病情明顯進展，疼痛加重，體重顯著下降，預期生存期不足3月，建議姑息止痛對癥治療。同病人及家屬溝通后，同意該診療意見?？紤]病人目前留置PICC導管，可采用氫嗎啡酮經靜脈病人自控鎮(zhèn)痛泵 (patient controlled analgesia, PCA) 進行治療，初次24小時鎮(zhèn)痛泵配置按需給藥：鹽酸氫嗎啡酮注射液20 mg + 0.9%氯化鈉注射液80 ml (20 mg/100 ml)，背景量每小時0 ml，自控量每次2.5 ml (0.5 mg)，鎖定時間15分鐘，24小時自控給藥14次，疼痛控制良好，NRS評分2～3分，夜間睡眠較入院前明顯好轉；第2日調整PCA泵參數為：背景量每小時1.5 ml (0.3 mg)，自控量每次3 ml (0.6 mg)，鎖定時間15分鐘，第2天出現爆發(fā)痛5次，自控給藥后緩解，NRS評分3分；第3日重新配置PCA泵：鹽酸氫嗎啡酮注射液20 mg + 0.9%氯化鈉注射液80 ml (20 mg/100 ml)，背景量每小時2 m (0.4 mg)，自控量每次4 ml(0.8 mg)，鎖定時間15分鐘，疼痛控制良好，NRS評分2分，爆發(fā)痛1次，自控鎮(zhèn)痛后緩解，夜間睡眠良好。第3～5日病人疼痛控制良好，NRS評分2分，期間偶有爆發(fā)痛，每日≤2次。第6日病人自覺疼痛加重，爆發(fā)痛5次，NRS評分6分，經自控鎮(zhèn)痛后可緩解，第7日予以重新配置PCA靜脈泵：鹽酸氫嗎啡酮注射液40 mg + 0.9%氯化鈉注射液60 ml (40 mg/100 ml)，背景量每次1.5 ml (0.6 mg)，自控量每次3 ml (1.2 mg)，鎖定時間15分鐘，NRS評分為2分，爆發(fā)痛1次，自控鎮(zhèn)痛后緩解。后續(xù)2天病人疼痛控制好，NRS評分2～3分，每日爆發(fā)痛≤3次，夜間睡眠尚可。但病人身體狀況逐漸惡化，KPS評分40分，考慮病人為終末期，結合病人家屬意愿帶泵回家，門診繼續(xù)止痛治療，無明顯不良反應。

1周后病人去世，門診止痛治療期間病人疼痛控制良好，NRS評分3～4分，雖有爆發(fā)痛，均可經自控鎮(zhèn)痛緩解，病人家屬滿意。

專 家 點 評

海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院腫瘤科 王杰軍教授：該病例是1 例晚期胰腺癌病人的姑息止痛治療，胰腺位于腹腔神經叢的前面，一旦發(fā)生腫瘤，常常會壓迫或侵入神經，病人表現為：上腹嚴重疼痛、被動體位、難以描述的不適、惡心嘔吐、厭食、嚴重的便秘使病人極為痛苦。由于腫瘤對神經的侵入，腹腔神經叢的完整性遭到破壞，疼痛劇烈，并且時有爆發(fā)痛出現?？焖佟⑼晟频木徑馓弁淳惋@得極為重要。本例病人在治療中優(yōu)先采用靜脈注射氫嗎啡酮快速控制爆發(fā)痛，隨后經 PCA 維持治療，極大改善了病人的疼痛，為病人及家屬提供了無痛方案，充分體現了醫(yī)學的人文關懷。

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 王昆教授：該例病人的病情特點是初期發(fā)病腫瘤不能切除，同時伴有肝轉移，隨著化療體能降低，骨髓抑制，營養(yǎng)不良、免疫功能低下。入院后經鎮(zhèn)痛和支持治療，但病情進展快，梗阻性黃疸再次出現，并且存在腸梗阻。此時雖然未經系統(tǒng)的三階梯鎮(zhèn)痛治療，但病情進展快，胃腸道功能障礙，選擇經靜脈PCA 具有快速滴定、解救爆發(fā)痛，改善病人臨終痛苦的優(yōu)勢。由于病情危重，消化道功能障礙，經口服給藥是無效的給藥方法，而芬太尼透皮貼劑對于穩(wěn)定和已經滴定后的病人可以選用，而該病例病人疼痛不穩(wěn)定，時有疼痛加重，需要快速滴定，選用PCA 是最為穩(wěn)妥的方式。病人第1 天采用的是單一按需給藥的PCA方式，體現出是一種穩(wěn)妥的給藥思路。因為病人以往未使用過阿片類藥物，屬于阿片未耐受病人，增加持續(xù)背景給藥模式存在不確定風險，經過一天按需給藥的方式，明確了藥物的劑量和對阿片類藥物的初始反應，從第2 天開始給予背景輸注加PCA 的方式，經過3 天的滴定和調整給藥方案，癌痛獲得了有效的控制。由于病人已經處于終末期，采用腹腔神經叢毀損技術存在嚴重并發(fā)癥的風險，臨床鎮(zhèn)痛采用PCA 的方式最為安全有效。本病例分享展示出腫瘤晚期病人的疼痛特點個體化非常突出，由于腫瘤種類、腫瘤進展方式、病人功能狀況、營養(yǎng)不良、惡液質等，均會使鎮(zhèn)痛治療的選擇和病人的接受能力難以平衡，而PCA 方式由于經胃腸道外給藥，藥物選擇多元，可以根據病人的耐受、鎮(zhèn)痛效果、不良反應之間達成平衡，尤其是經過滴定使血藥濃度穩(wěn)定在最低血藥濃度水平，病人的不良反應較低，在聯合用藥的不同方案中，可以控制臨終期的難治性癌痛。