張 舵 李碧穩(wěn) 朱利思 吳前勝 劉 娟 呂 鳴 周雁榮

冠心病是我國(guó)人口死亡和過早死亡的主要原因[1]。《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》顯示：我國(guó)心血管病患病率及死亡人數(shù)仍處于上升階段，患病人數(shù)可達(dá)3.3億人，其中冠心病居第四位[2]。盡管優(yōu)化藥物治療(optimal medical therapy,OMT)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)等推動(dòng)了冠心病救治發(fā)展，但由于冠心病在疾病發(fā)展階段“共病負(fù)擔(dān)”重、病情遷延不愈且呈周期加重的跡象，在治療方式、手術(shù)耗材選擇及后期心臟康復(fù)方案選定上仍存在相當(dāng)程度的決策沖突。賈冠華等[3]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定性冠心病患者決策沖突明顯，決策有效率占51.32%，且決策不確定性較為突出。隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療決策越來越注重傾聽患者的聲音，共享決策是決策理論與循證醫(yī)學(xué)的結(jié)合，也是實(shí)現(xiàn)以患者為中心的關(guān)鍵，有利于醫(yī)生了解患者偏好，結(jié)合醫(yī)療信息來做出符合患者利益最大化的方案，對(duì)于危及生命的疾病的侵入性治療尤為重要[4]。心臟病學(xué)作為一門專業(yè)學(xué)科，專注于創(chuàng)建和使用最先進(jìn)的、基于循證的決策輔助工具，以減輕決策沖突，促進(jìn)共享決策[5]，目前共享決策在國(guó)內(nèi)冠心病領(lǐng)域的研究尚處于起步階段，相關(guān)決策方案構(gòu)建、輔助工具開發(fā)等實(shí)質(zhì)性研究報(bào)告較少。本文將冠心病患者參與共享決策必要性、現(xiàn)狀進(jìn)行整理和分析，通過案例導(dǎo)入，對(duì)該領(lǐng)域現(xiàn)存問題進(jìn)行總結(jié)并提出建議，以期為該領(lǐng)域共享決策的后續(xù)研究提供參考。

1 冠心病患者參與共享決策的必要性

1.1 疾病特征的現(xiàn)實(shí)需要

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是冠心病一級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵，2018年《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)膽固醇治療指南》強(qiáng)調(diào)“臨床判斷與患者偏好共同指導(dǎo)決策”，建議將冠狀動(dòng)脈鈣化程度作為決策輔助工具內(nèi)容之一以促進(jìn)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)分層，合理用藥[6]。作為心血管疾病的代表，冠心病的治療方案多數(shù)情況下具有可比性，例如，PCI與OMT并不能降低大多數(shù)穩(wěn)定型冠心病患者遠(yuǎn)期死亡率及心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]，相較于裸金屬支架(bare metal stent,BMS)，使用藥物洗脫支架(drug eluting stent,DES)并不能改善患者的生存或長(zhǎng)期生活質(zhì)量[8]；而在用藥方面，抗凝與抗栓的平衡始終是醫(yī)療決策及醫(yī)患溝通過程的焦點(diǎn)[9]。換言之，該病治療方式和支架、用藥選定方面本身就是一種典型的“敏感偏好選擇”，治療決策在很大程度上應(yīng)由患者的偏好決定，應(yīng)在患者知情同意的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者意愿及臨床治療規(guī)范審慎做出決定，提高決策質(zhì)量。

1.2 以患者為中心的需要

共享決策強(qiáng)調(diào)尊重、平等和自我權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，并提倡患者根據(jù)其意愿做出相應(yīng)的臨床決策。傳統(tǒng)“家長(zhǎng)式”的決策并不總是與患者目標(biāo)及價(jià)值觀、偏好保持一致，共享決策在實(shí)施過程中，醫(yī)生圍繞患者的偏好及價(jià)值觀充分討論供選方案利弊，強(qiáng)化患者“責(zé)任意識(shí)”，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了“以患者為中心”的目標(biāo)。在臨床診治過程中，當(dāng)冠心病手術(shù)患者無決策能力或在有決策能力的情況下明確將醫(yī)療決策權(quán)全部委托給家屬時(shí)，基于不侵害患方根本利益和倫理規(guī)范為原則，由家屬代理表達(dá)患者意愿，協(xié)同為患者做出決策，也是患者參與到“共享決策”的間接體現(xiàn)。

2 冠心病患者參與共享決策現(xiàn)狀

2.1 參與人員

多數(shù)共享決策的實(shí)施由專業(yè)的心臟共享決策團(tuán)隊(duì)完成，團(tuán)隊(duì)的成員除醫(yī)護(hù)人員外，還包括專業(yè)心理治療師來緩和決策過程中患方情緒的大幅波動(dòng)。國(guó)內(nèi)很多學(xué)者建議將醫(yī)患中的“患”定義為“患方”，即擴(kuò)大參與決策的主體范圍，將家屬納入醫(yī)療決策范疇，該觀點(diǎn)尤其適用于冠心病病情危重、無自我表達(dá)能力或有自我表達(dá)能力但限于病情需要完全制動(dòng)的患者。Chhatriwalla等[10]的研究結(jié)果顯示，在決策教練指導(dǎo)下進(jìn)行共享決策更有利于促進(jìn)患者表達(dá)個(gè)人偏好，參與治療決策。但決策教練的人選目前尚存爭(zhēng)議：有研究者認(rèn)為，由護(hù)士擔(dān)任該角色更有利于將共享決策融入診療過程[10]；也有部分學(xué)者建議應(yīng)將決策教練培訓(xùn)納入醫(yī)科學(xué)生課程，由學(xué)生自愿擔(dān)任決策教練[11]。筆者建議，在冠心病患者共享決策方案構(gòu)建及實(shí)施過程中，醫(yī)護(hù)雙方應(yīng)首先明確自身在決策過程中的作用及工作內(nèi)容，相互配合，分階段、分角色對(duì)患者及其家屬進(jìn)行決策輔助，保證決策質(zhì)量，提高工作效率；而決策教練的培養(yǎng)模式可在“師帶徒”的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)，例如，借鑒Mini-cex等新型臨床思維訓(xùn)練培訓(xùn)方法開發(fā)共享決策培訓(xùn)系統(tǒng)；對(duì)不同發(fā)病程度的冠心病患者，醫(yī)學(xué)生在參與其決策時(shí)適當(dāng)考慮學(xué)生性格、知識(shí)掌握度等個(gè)體差異；理論培訓(xùn)和臨床實(shí)踐提供雙向反饋，激發(fā)醫(yī)學(xué)生參與決策的熱情等。

2.2 共享決策實(shí)施范圍及流程

決定共享決策在疾病過程中是否適用主要取決于以下三個(gè)因素：臨床環(huán)境、患者是否有能力和有時(shí)間做出決定[12]，因此并非所有的冠心病患者在疾病的任何階段均可參與醫(yī)療決策方案的制定，例如，急性冠脈綜合征患者，入院時(shí)常處于極度疼痛、呼吸困難甚至?xí)炟薁顟B(tài)，這種情況下若強(qiáng)制將患者本人納入共享決策流程，既不符合臨床實(shí)際，也不合乎醫(yī)療救治程序。針對(duì)冠心病的特殊性，Jansen等[13]將冠心病的共享決策流程歸納為四步：(1)判斷患者認(rèn)知及意識(shí)狀態(tài)；(2)提供基于證據(jù)的合理選擇；(3)引導(dǎo)患者表達(dá)自身偏好；(4)提供所需決策支持。該流程中，溝通是“共享決策”實(shí)施過程的核心要素，為了使決策者的想法符合自身最大利益，參與人員在決策過程中應(yīng)具有平等的話語(yǔ)權(quán)，圍繞偏好進(jìn)行具體討論，但在中國(guó)，醫(yī)患及家屬話語(yǔ)權(quán)在決策過程中常處于嚴(yán)重失衡狀態(tài)[14]，這就有必要就國(guó)外溝通的內(nèi)容、形式等再次審視，構(gòu)建本土化的實(shí)施流程。

2.3 應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

共享決策的實(shí)施有助于患者熟悉決策知識(shí)，擺脫最初的“避免考慮死亡的一切”反應(yīng)并做出更明智的決定[13]。國(guó)內(nèi)學(xué)者卞盼盼[15]研究結(jié)果顯示，經(jīng)共享決策干預(yù)的冠心病患者其決策滿意度明顯高于對(duì)照組，決策沖突降低。同時(shí)，共享決策的實(shí)施有助于患者感知到?jīng)Q策本質(zhì)上是在為自己的健康做出積極貢獻(xiàn)，從而帶來更積極的“生活觀”，提升自我價(jià)值感[13]。Cao等[16]證實(shí)了共享決策與行PCI后心臟康復(fù)患者依從性的關(guān)系：共享決策是影響患者接受PCI后心臟康復(fù)依從性的獨(dú)立因素，參與共享決策的患者術(shù)后心臟康復(fù)依從性更高。

3 從臨床案例看共享決策在實(shí)施過程中存在的問題

3.1 決策輔助工具構(gòu)建問題

案例1:患者，男，67歲，醫(yī)生術(shù)前談話使用簡(jiǎn)化視頻進(jìn)行決策輔助時(shí)，患者主動(dòng)告知視頻內(nèi)容復(fù)雜且對(duì)術(shù)中部分畫面稍感不適，產(chǎn)生決策延遲。隨后筆者單位針對(duì)手冊(cè)及視頻兩類決策輔助工具向患者征求意見，發(fā)現(xiàn)大多患者對(duì)手冊(cè)認(rèn)可度更高。

目前,決策輔助主要應(yīng)用于冠心病一級(jí)預(yù)防[17]、手術(shù)治療方式及耗材選擇[18]、心臟康復(fù)[19]等方面，包括以電子信息技術(shù)為基礎(chǔ)的網(wǎng)站、應(yīng)用程序及基于循證構(gòu)建的決策輔助手冊(cè)兩大類[10]，但其開發(fā)仍存在些許問題。

3.1.1 可讀性低、內(nèi)容質(zhì)量參差不齊

循證醫(yī)學(xué)工具的使用在很大程度上受到患者對(duì)健康信息理解的影響。目前，中國(guó)居民健康信息素養(yǎng)水平為27.18%[19]，盡管較之前有所提升，但該數(shù)據(jù)仍充分說明國(guó)內(nèi)極大部分群眾在信息獲取、理解、判斷及信息指導(dǎo)行為方面存在困難。Rodriguez等[17]通過對(duì)50個(gè)心血管疾病網(wǎng)站調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)前在線患者教育資料對(duì)公眾閱讀水平要求較高，其中新聞/媒體/博客內(nèi)容質(zhì)量最差，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)容可讀性最低。而案例1中的患者對(duì)手術(shù)過程視頻存在不適的原因在于該決策輔助工具開發(fā)之初其內(nèi)容較為專業(yè)，實(shí)施手術(shù)是外科醫(yī)生的常態(tài)，但卻不是患者的常規(guī)經(jīng)歷，盡管部分圖像已經(jīng)后期處理，但在先前應(yīng)用中并未通過雙向反饋對(duì)該決策輔助工具應(yīng)用的可行性進(jìn)行評(píng)估。

3.1.2 主觀性強(qiáng)，與臨床實(shí)際略有出入

有研究證明，患者更愿意接受自己在術(shù)前知曉術(shù)中各種不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以便更好地應(yīng)對(duì)當(dāng)前醫(yī)療程序[20]。在支付制度改革的大背景下，當(dāng)前的醫(yī)患溝通更多地將重點(diǎn)放在了已公開的治療與決策方案所帶來的“效益最大化”，很少關(guān)注該決策實(shí)際能帶來的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、死亡率等研究性數(shù)據(jù)。這就導(dǎo)致了無論采取何種干預(yù)，患方期待效果都會(huì)與現(xiàn)實(shí)結(jié)果存在差距，從而產(chǎn)生決策后悔。同時(shí)，盡管冠心病在醫(yī)療診治中有明確的指南且決策輔助工具的內(nèi)容具有客觀性，但外科醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展離不開手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新，也離不開臨床醫(yī)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮。因此筆者認(rèn)為，冠心病決策輔助的構(gòu)建除體現(xiàn)內(nèi)容的客觀性之外，還需保留醫(yī)生主觀思維發(fā)揮的余地，這樣才能促進(jìn)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合，推動(dòng)冠心病治療方式突破。

3.2 共享決策使用時(shí)機(jī)問題

案例2:患者，男，72歲，中學(xué)學(xué)歷，退休人員，6月3日因胸痛13天于筆者所在醫(yī)院就診，醫(yī)療診斷為：冠心病。術(shù)前，患者由于個(gè)人因素委托其兒子代理決策，但隨后對(duì)代理決策結(jié)果猶豫，醫(yī)護(hù)知曉后決定延遲手術(shù)并與患方進(jìn)行詳細(xì)溝通，最終確定手術(shù)方案?；颊哂?月8日晨欣然接受手術(shù)，術(shù)后醫(yī)患雙方就患者抗凝藥與抗栓藥用藥特殊性進(jìn)行交流，術(shù)后第5天患者出院，1月后查體無異。

目前，共享決策應(yīng)用于心血管疾病患者時(shí)機(jī)的選擇尚存爭(zhēng)議：冠心病的診治是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，而簡(jiǎn)單靜態(tài)是共享決策的顯著特點(diǎn)，因此，對(duì)同一種疾病在其不同的治療領(lǐng)域及治療階段可能會(huì)涉及多項(xiàng)共享決策，如案例2中的冠心病患者，醫(yī)方在術(shù)前、術(shù)后分別針對(duì)手術(shù)方式及用藥問題與患方溝通。手術(shù)本身就是一個(gè)壓力，此時(shí)患者理解復(fù)雜信息能力受損，這種情況下實(shí)施共享決策可能會(huì)導(dǎo)致本就焦慮的患者更加不適，難以做出高質(zhì)量決定。案例2中患者72歲，醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，考慮到患者個(gè)人意愿表達(dá)及高質(zhì)量決策的需要，醫(yī)生尊重患者意愿實(shí)施代理決策，但最終結(jié)果令患者本人較為不滿。就患方而言，這可能與患者本人年齡大、考慮子女生活等因素有關(guān)；就醫(yī)方而言，對(duì)于該類有自我決策能力且術(shù)前焦慮的非急診患者，應(yīng)先進(jìn)行心理疏導(dǎo)，盡可能地讓其參與醫(yī)療決策，加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教，使患者對(duì)疾病有客觀認(rèn)識(shí)，這樣才能發(fā)揮共享決策的真正優(yōu)勢(shì)，案例2后續(xù)醫(yī)患間的有效溝通也證明了在負(fù)性情緒與醫(yī)療決策間共享決策的合理性。

3.3 實(shí)際的臨床落實(shí)問題

案例3:患者，男，33歲，大學(xué)本科學(xué)歷，冠脈搭橋術(shù)后植入心包引流管及縱隔引流管各一根，術(shù)后3天無引流液流出，考慮到術(shù)后早期活動(dòng)，患者強(qiáng)行要求醫(yī)生拔除引流管。然而，拔管后第2天下床活動(dòng)時(shí)虛弱無力、面色蒼白出冷汗，醫(yī)生立即二次置管并加強(qiáng)同患方宣教。

家長(zhǎng)式?jīng)Q策是我國(guó)醫(yī)療決策方式的主導(dǎo)，很多醫(yī)生認(rèn)為向不具備醫(yī)學(xué)常識(shí)的患者/家屬過多地解釋關(guān)于疾病的有關(guān)知識(shí)不僅占據(jù)時(shí)間且無益于治療結(jié)果。Chhatriwalla等[10]通過對(duì)PCI治療支架類型選擇調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者個(gè)人選擇與醫(yī)生推薦不一致時(shí)，其期望支架與最終實(shí)際接受的支架類型的一致性僅占50%；國(guó)內(nèi)調(diào)查結(jié)果顯示，3 452例行PCI治療的患者中,20.9%指征選擇不適宜,51.1%可能適宜,僅28.0%適宜[2]，這意味著，醫(yī)生的個(gè)人偏好及臨床經(jīng)驗(yàn)往往會(huì)左右共享決策最終結(jié)果。而案例3的患者有著較高的文化水平，其自主意識(shí)強(qiáng)，不聽從醫(yī)生意見強(qiáng)行要求拔管活動(dòng)后出現(xiàn)不適癥狀，最終二次置管。在當(dāng)前國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)踐中，知情同意常止于流程和形式，當(dāng)醫(yī)患溝通的表達(dá)僅反映在冰冷的格式化“契約”上時(shí)，最初以自主性為基點(diǎn)的知情同意便受到質(zhì)疑，但更應(yīng)注意到，臨床上仍存在部分因“無知”而“無畏”的自主決策患者，對(duì)于該類患者，除進(jìn)行反復(fù)溝通外，還需發(fā)揮家屬“約束”作用，以防止醫(yī)療事故發(fā)生。

4 推廣建議

4.1 決策輔助工具構(gòu)建立足現(xiàn)實(shí)需要

目前，國(guó)內(nèi)決策輔助工具構(gòu)建方法主要有兩種：一是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上自主構(gòu)建決策輔助工具，二是漢化國(guó)外已有的決策輔助工具。在團(tuán)隊(duì)自主構(gòu)建決策輔助工具方面，其步驟主要包括：(1)確定適用范圍；(2)組建開發(fā)小組；(3)工具初版設(shè)計(jì)；(4)Alpha測(cè)驗(yàn)；(5)Beta測(cè)驗(yàn)[21]。相較前者，漢化決策輔助工具更為高效簡(jiǎn)單，但仍需注意其本土化的適用。互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展下的智慧醫(yī)療給人們帶來了便捷，但同時(shí)也面臨著人口老齡化的挑戰(zhàn)，如案例1中的患者及后續(xù)相關(guān)訪談所述，冠心病患者似乎更傾向于接受紙質(zhì)版決策輔助手冊(cè)，信息技術(shù)是時(shí)代的產(chǎn)物，但如何使其便捷，適應(yīng)中老年患者的醫(yī)療需求，仍需多學(xué)科聯(lián)合解決問題。而在當(dāng)下，本著“以患者為中心”的理念，考慮到冠心病共享決策受眾的普及性，在探索在線患者教育材料(online patient educational materials,OPEM)時(shí)側(cè)重于開發(fā)紙質(zhì)版決策輔助工具似乎更符合我國(guó)國(guó)情。我國(guó)冠心病人群健康素養(yǎng)相較于國(guó)外低，建議在達(dá)到國(guó)際患者決策輔助標(biāo)準(zhǔn)(international patient decision aids standards,IPDAS)的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化決策輔助工具語(yǔ)句，減少?zèng)Q策談話時(shí)間避免“知識(shí)轉(zhuǎn)移”，增加圖像、圖表以可視化形式提高患者的可讀性與易理解性，同時(shí)，對(duì)于圖像的處理應(yīng)在工作結(jié)束后進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，征求患者意見再次修訂。

4.2 共享決策個(gè)性化

“共享決策”一詞不僅意味著要做出一個(gè)決定，更重要的是使參與決策的人員達(dá)成各方滿意的協(xié)議確定該決定，因此在實(shí)施的過程中，作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的決策體系需注重它的個(gè)性化使用?；仡櫚咐?的在院決策過程可看出：共享決策的個(gè)性化實(shí)則是患者的個(gè)體化，具體而言就是醫(yī)方需在決策前了解患方的家庭、情緒、病史、醫(yī)療偏好等個(gè)人因素，而決策的結(jié)果需在實(shí)踐中多次審視。有效的溝通作為了解患方社會(huì)背景的重要方法，也是實(shí)現(xiàn)個(gè)性化決策的主要途徑。筆者所在單位對(duì)冠心病患者參與共享決策過程中常用的是“S-A-K”(share-ask-know)溝通模式[22],該模式在一定程度上可賦予患方醫(yī)療決策權(quán)，提高患方?jīng)Q策積極性，但在實(shí)際應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)該模式對(duì)患方健康素養(yǎng)要求較高，即需要對(duì)“S”(分享的信息)有一定了解，否則患方會(huì)反復(fù)詢問，導(dǎo)致決策延遲。因此，在目前醫(yī)療體系下，結(jié)合冠心病患者個(gè)體化差異探索適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)患溝通模式，促進(jìn)個(gè)性化的共享決策仍需臨床實(shí)踐驗(yàn)證。案例2患者先前在筆者所在醫(yī)院行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)術(shù)，此次為二次手術(shù)，但仍存在不良情感體驗(yàn)，由此可以看出決策帶給患者的時(shí)間效益并不總是恒定的，即醫(yī)療決策在患方的應(yīng)用應(yīng)契合疾病軌跡，在不同疾病甚至單病種(如冠心病)的門診就醫(yī)、圍手術(shù)期、居家康復(fù)、入院復(fù)查等多個(gè)階段涉及不同內(nèi)容的共享決策。綜上，共享決策的內(nèi)容構(gòu)建需基于患者的疾病進(jìn)展，而在其臨床落實(shí)過程中應(yīng)在有效溝通模式下結(jié)合患者的社會(huì)背景進(jìn)行應(yīng)用，才能達(dá)到?jīng)Q策方案?jìng)€(gè)性化的目標(biāo)。

4.3 共享決策規(guī)范化

郭偉等[23]認(rèn)為，共享決策在冠心病患者中的實(shí)施需包括：保障溝通時(shí)間、談話語(yǔ)言通俗易懂、談話內(nèi)容強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)、取得患者尊重信任、引導(dǎo)患者參與決策、關(guān)注患者心理健康六個(gè)要點(diǎn)。長(zhǎng)久且規(guī)范的共享決策實(shí)施離不開對(duì)決策實(shí)施者的指導(dǎo)培訓(xùn)，內(nèi)在因素(共享決策推行計(jì)劃、領(lǐng)導(dǎo)支持、實(shí)施環(huán)境、醫(yī)生支持)及外在因素(患者需求、團(tuán)隊(duì)合作、政策支持及激勵(lì)措施)的滿足是推動(dòng)共享決策落實(shí)的前提條件[24]。在我國(guó)，將家屬納入醫(yī)患共享決策是“以患者為中心”的深化，案例2中，醫(yī)生與家屬一同加強(qiáng)與患者溝通，最終決策順利；案例3中，由于家屬主觀能動(dòng)性差且第一次拔管前醫(yī)方僅與患者進(jìn)行了溝通，并未真正發(fā)揮家屬在醫(yī)療決策中“監(jiān)督”與“審議”作用，進(jìn)而導(dǎo)致不良事件發(fā)生。仍需注意的是，由于家屬與患者是不同的利益主體，基于利益判斷的主觀性，由家屬代理決策難免會(huì)產(chǎn)生與患者意愿和/或醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定義務(wù)相偏離的結(jié)果，全面考慮患者-家屬利益的復(fù)雜性，將醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)與患者-家屬的訴求相結(jié)合的多元決策體系建設(shè)仍需不斷完善。同時(shí)，司法的介入為我國(guó)臨床語(yǔ)境中構(gòu)建冠心病患者“多元決策體系”也有較強(qiáng)保障意義。

相較于“最佳證據(jù)總結(jié)”和“標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范”，“共享決策”更加強(qiáng)調(diào)了解患者的真實(shí)世界，從而做出高質(zhì)量決策。目前，國(guó)內(nèi)冠心病領(lǐng)域共享決策的研究較發(fā)達(dá)國(guó)家尚不成熟，建議國(guó)內(nèi)學(xué)者在借鑒國(guó)外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合東方文化的特殊性及我國(guó)國(guó)情構(gòu)建規(guī)范化、本土化的冠心病共享決策方案，提高決策質(zhì)量，推動(dòng)共享決策在國(guó)內(nèi)的發(fā)展。