于鐵山 楊朝清

醫(yī)學上的不孕不育指一年未采取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功妊娠的現(xiàn)象，不孕不育給患者帶來巨大的心理壓力，本研究重點關(guān)注不孕不育家庭的苦難敘事引發(fā)的性別差異與家庭影響，以及不孕不育患者的自我認同與調(diào)適等。

1 研究回顧

研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁、不孕癥相關(guān)壓力等都與不孕癥患者的自我效能感呈顯著負相關(guān)[1]，同時不孕癥患者自我效能感會影響其對待治療的態(tài)度[2]。其他研究發(fā)現(xiàn)心理壓力是影響不孕不育患者生育生活質(zhì)量的重要因素[3]。不孕不育會引發(fā)性格內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定、易于掩飾等人格[4]。同時，不孕會帶來女性性別身份不認同，影響婚姻關(guān)系，引發(fā)污名化[5]。從夫妻關(guān)系來看，不孕不育家庭可大致分為“風雨同舟型”“怨聲載道型”“順其自然型”三種類型[6]；隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛運用，輔助生殖技術(shù)既緩解焦慮又產(chǎn)生焦慮[7]，通過醫(yī)學輔助生育的家庭壓力受到家庭個體以及更深層次的社會成因影響[8]。

綜上所述，隨著醫(yī)學技術(shù)進步，作為心理體驗與文化建構(gòu)意義上的不孕不育研究付諸闕如，部分研究關(guān)注女性患者的疾病敘事[9-10]，但是仍然聚焦女性敘事，對于男性及其家庭缺乏關(guān)注，難以全面呈現(xiàn)不孕不育敘事全貌。在此基礎上，本研究重點將目光投向性別與家庭如何影響不孕不育患者的苦難敘事，以及不孕不育如何影響自我認同與調(diào)適。

2 研究方法與資料收集

本研究主要以在知乎網(wǎng)站上搜集二手資料的方法捕獲不孕不育對象的個人經(jīng)歷與感受。這樣做具有如下優(yōu)勢：一是網(wǎng)絡平臺是不孕不育患者交流場所，文本資料易于獲??；二是文本資料可信度較高，不孕不育已經(jīng)融入到個人的“傳記”中，講述者會通過文字分享不孕不育帶來的無力、痛苦、煩躁與焦慮等情緒。本研究通過聚焦知乎“不孕不育是種什么滋味”，截至2020年9月該問題共收獲2 073個回答。為了在海量的回答中選取研究個案，共設置三個篩選標準，一是自述者對不孕不育治療與體驗過程有比較全面的分享；二是自述內(nèi)容有涉及到配偶與家庭對于不孕不育的態(tài)度及表現(xiàn)；三是自述者應包括男性與女性，治療結(jié)果有成功也有失敗，選取的案例見表1。

表1 不孕不育案例基本情況

3 不孕不育的苦難敘事及其成因

生活醫(yī)學化是指醫(yī)學不斷向人們?nèi)粘Ｉ罱?jīng)驗擴張的現(xiàn)象[11]。因為不孕不育而將患者推向?qū)めt(yī)問診，通過醫(yī)學技術(shù)孕育生命的現(xiàn)象稱為生育醫(yī)學化。

3.1 不孕不育治療引發(fā)的苦難

治療不孕不育的成本隨著生育的難度而遞增，為了方便治療，部分個案選擇辭職備孕，如此則失去收入來源，治療費用更像無底洞。沉重的經(jīng)濟負擔并非人人都能承擔，如個案9因為無法承受第三代試管嬰兒費用而放棄。個案21則表示并非自己家庭條件多好，而是沒有討價還價的余地。

相對于經(jīng)濟壓力，不孕不育帶來的心理壓力更是無處不在，患者潛意識里的焦慮隨著不孕時間增加而遞增，薩奇曼將患病經(jīng)歷分為五個階段，分別是經(jīng)歷癥狀、接受患病角色、接觸醫(yī)療服務、依賴者的患病角色、恢復與痊愈[12]101。據(jù)此，不孕不育患者的心理大致可以概括為“否定-尋求治療-喜悅/放棄”等階段。而外界的議論與污名化進一步加劇心理壓力，不孕不育會抹殺患者在其他事情上的表現(xiàn)，一旦不孕不育，仿佛做其他事情都是錯誤。由于不孕不育治療充滿不確定性，部分個案將治療的過程形容為“坐過山車”。

3.2 不孕不育苦難的性別差異

不孕不育因為生理呈現(xiàn)出性別差異。首先，社會公眾默認不孕不育的責任更多歸于女性。研究發(fā)現(xiàn)，女方長期在不孕不育中處于不利的地位，如個案9自結(jié)婚以來，自然懷孕7次均以流產(chǎn)告終，每次都從自身找問題，根本沒想過會是男方的問題，直到全面檢查后才發(fā)現(xiàn)是男方的原因，這是因為男性多因“好面子”諱疾忌醫(yī)，缺少主動檢查就診的意識，從而導致問題發(fā)現(xiàn)較晚，延誤就醫(yī)。同時，女性在生育方面具有先天的弱勢，這表現(xiàn)為，女性一生排出的卵細胞也不過數(shù)百，在治療過程中女性受到的限制要多于男性。縱然是男方原因?qū)е碌牟辉胁挥?，女方也需要忍受住各種痛苦接受輔助生殖等治療。相對于女性，社會對于男性不孕不育較為寬容，這無疑是男權(quán)在生育上留下的烙印。

其次，男女雙方面對不孕不育承受的壓力來源不同。一是擁有孩子才能算完整人生的傳統(tǒng)觀念根深蒂固，如個案1所言：“我的內(nèi)心當時是不敢面對這個問題的，對于我自己，真的做不出因為這種事拋棄老婆的決定。但我的家庭比較傳統(tǒng)，我又是家里的長子長孫，而且還是獨生子，我無法想象家里的壓力?！眰€案6因為染色體羅氏異位無法懷孕，其丈夫提出離婚原因之一是他是家中獨子，必須要孩子。由此可知，女方不孕不育將給婚姻穩(wěn)定性帶來很大挑戰(zhàn)。個案13一直很焦慮，當她問丈夫如果自己不能生孩子怎么辦時，男方說總會有辦法的，并不想正面回答這個問題。個案16多次有離婚的念頭，不敢告訴公婆，丈夫也有點不敢面對自己，一直逃避。個案20確診為不孕后，男朋友表示他父母應該不會同意，自己也無法接受，最終分手。個案23因為子宮內(nèi)膜異位在接受三次手術(shù)后與丈夫的關(guān)系走向破裂。由此可知，無論男女均可能受到生育困擾，但是女性因為心理敏感與不安而面臨多方面的壓力來源。

再次，不孕不育過程體現(xiàn)出“誰不孕誰負責”邏輯，一旦男女雙方不孕不育就意味著其喪失對于生育權(quán)的控制感。如個案27因為感覺是自己的問題，而且感覺老公懶惰與不細心，害怕看到他心不在焉的樣子。個案31的公婆得知男方精子不能液化后一夜之間脾氣大變，各種小心翼翼。個案32與丈夫感情一直很好，但是在不孕不育的事情上覺得自己有點虧，感到委屈，并非自身問題，卻要承受身體上與心理上的磨難。不少夫妻因為不孕不育而分道揚鑣，能維持婚姻的夫妻需要克服困難，并在很大程度上取決于另一半的表現(xiàn)。

最后，不孕不育帶來的職業(yè)身份歧視，與男性相比，不孕不育令女性承受更多的非議，個案25表示結(jié)婚幾年還沒孩子，領導和同事會旁敲側(cè)擊打聽小孩方面的事情，而她選擇在辦公室喝咖啡以打消領導與同事的疑慮，以此宣稱自己暫時沒有要孩子的打算，道出職場中有時也對育齡女性不能生育存在歧視。

3.3 不孕不育苦難的家庭嵌入

長期以來，對待不孕不育的態(tài)度受到政治、宗教、文化等影響，并投射到家庭對不孕不育患者的心理產(chǎn)生影響。在西方社會，一是社會崇尚生育自由，個人擁有絕對的自主權(quán), 生育行為屬于個人的私事，幾乎不受道德因素或其他強制性因素的干擾，越來越多的夫婦選擇不要孩子，不生育家庭的數(shù)量日益增多。二是個人重于家庭的觀念提高家庭對于不孕不育的寬容，家庭成員變得更加自主，不為家庭群體所束縛，年輕人更加重視接受教育和事業(yè)發(fā)展。三是不同于東方文化對于血緣的重視，西方家庭更加重視后天培養(yǎng)的親情，并不完全依靠血緣維系。四是西方社會家庭成員間會保持界限感，有利于保護私人空間，尊重家庭成員的自由選擇，家庭成員的獨立會減少家庭對于生育的干涉。

在中國社會，隨著個體主義生育動機的不斷增強，家庭主義生育動機呈現(xiàn)弱化的趨勢，但是仍然對生育產(chǎn)生巨大的影響，特別是當雙方父母提供大量經(jīng)濟支持時，這種影響更為突出，表現(xiàn)在道德壓力、身份認同危機、情感支持等方面，呈現(xiàn)出一種多重嵌入的結(jié)構(gòu)。歸根結(jié)底，不孕不育患者無法脫離家庭和社會，受傳統(tǒng)觀念影響，個人能否生育與家庭或家族產(chǎn)生某種聯(lián)系，不能生育代表著對家庭的“懲罰”，同時中國家庭注重血緣關(guān)系，不太接受領養(yǎng)的孩子。具體來看，不孕不育苦難的家庭嵌入表現(xiàn)為三個方面的內(nèi)容。

一是道德壓力嵌入。不孕不育會面臨強烈的道德壓力，如個案1明確表示，“來自親戚朋友，尤其是父母的關(guān)心非但不會減輕我們的痛苦，反而很可能大大加重我們的心理負擔”。親朋好友越是保護心切，患者越是自責。如個案10表示，“以前做過流產(chǎn)，現(xiàn)在愛人對我很好，公婆也很好，不生出個孩子對不起人家”；個案26深感愧對愛人與爸媽，因為自己讓他們的人生變得不完整，這說明不孕不育演變成對于家庭的一種愧疚感與補償機制。

二是身份認同危機嵌入。研究發(fā)現(xiàn)，不孕不育會降低家庭的接納，從而影響夫妻雙方融入家庭，進而導致身份認同危機，個案5表示，“自己之前備孕好久，一直沒懷上，婆婆真的看自己很不耐煩，老公也不怎么跟自己說話”。個案9的公公婆婆無法接受領養(yǎng)，畢竟男方并非生育絕癥而是生育概率很低，他們內(nèi)心很矛盾，總盼望著能有自己的親孫子，而個案9的經(jīng)濟條件難以負擔試管嬰兒的費用。個案10的老公是獨生子，雖然公婆嘴上不說，但是其實很急，早就盼著他有孩子，因此個案10產(chǎn)生離婚的強烈意愿。上述案例顯示，女性不孕不育可能遭遇家庭身份認同危機，盡管夫妻雙方達成不生育共識，也無法抵擋來自家人顯性或隱性的壓力。

三是情感支持嵌入。為了減少夫妻雙方的壓力，大部分父母雖然內(nèi)心難以接受，以鼓勵治療為主，不提生育的事情，也有少數(shù)個案能夠獲得家庭的理解，如個案12的爸媽、公婆比較開明，雖然夫妻都是獨生子女，雙方父母沒有特別施加壓力，此舉讓個案12充滿感激之情。

此外，研究發(fā)現(xiàn)，家庭對于不孕不育的嵌入強弱取決于夫妻與家庭的關(guān)系，如個案30強調(diào)自己經(jīng)濟獨立，公婆沒話說，因為兒子愿意，又不花他們錢，他們沒立場發(fā)表意見。反之，如果家人不理解或者比較強勢，則可能伴隨埋怨、挖苦、施壓等負面影響。

綜上所述，家庭對于不孕不育兼具正向影響與負向影響，家庭對于不孕不育的態(tài)度隨著社會的轉(zhuǎn)型而出現(xiàn)分化，相較于傳統(tǒng)家庭倫理對于嗣續(xù)繁衍的重視，現(xiàn)代家庭結(jié)構(gòu)的核心化剝離了傳統(tǒng)的生育與保障功能，家庭對于血統(tǒng)的依賴日趨下降。

4 不孕不育的自我認同與調(diào)適

4.1 四種生育認同

縱覽研究案例可知，不孕不育會制造新的自我認同，根據(jù)對于不孕不育以及醫(yī)學治療的態(tài)度與看法，可大致劃分出四種生育認同，見表2。

表2 不孕不育患者的四種生育認同

一是消極生育認同。消極生育認同指患者內(nèi)心深處無法接受不孕不育的后果，在日常生活中排斥與懷孕生育相關(guān)的議題，如回避同事親戚孩子，擔心討論孩子話題而不敢參加同學聚會。如個案5表示別人的欣喜在不孕不育患者眼里都變成壓力與質(zhì)疑。甚至有人消極認同“女人的價值不是工作，而是生孩子”。如個案10所言：“我長這么大，從來沒試過什么事情，是無論怎么努力都辦不到的?！?/p>

二是有限生育認同。有限生育認同指部分患者認同不育不孕的現(xiàn)狀，不再過分糾結(jié)能否生育本身，而是憂慮不孕不育帶來的負面影響，如擔心不能懷孕意味著不能與同齡人同步，沒有共同的語言，漸漸封閉自己。即只能夫妻相互安慰、相互鼓勵，其他人只能有意或無意制造壓力，隨緣或者隨遇而安等。

三是安慰生育認同。少部分不孕不育患者認為孩子并非婚姻的標準配置，沒有孩子一樣可以生活得很好，或者盡人事聽天由命。個案20認為除了生孩子，女人還有很多種活法。個案29在多次輔助生殖之后選擇放棄，她說：“有孩子的生活固然精彩，可是既然這已經(jīng)是現(xiàn)實，為什么不能只為自己活一生?！?/p>

四是積極生育認同。積極生育認同代表患者對命運的一種抗爭，正如個案11所言：不孕不育最大的痛苦就是折騰，“看到希望，努力跑，掉進深淵，爬出來繼續(xù)重復”。在不斷追求懷孕生育的過程中，每次的失敗都變成一種不甘心。

4.2 不孕不育調(diào)適

患病行為反應來源于文化習得和社會習得，個人對于不孕不育的反應取決于本人或家人對實際情況的定義。受制于本人學習、社會化和過去經(jīng)驗塑造，文化在型塑對于不孕不育的理解和反應方面有巨大作用[12]102。不孕不育患者的生育調(diào)適受治療影響，特別是技術(shù)的干預未必都能成功，從個案可知，多次嘗試并未成功，卻依然不放棄是部分不孕不育患者的共同特征。對于積極生育認同者而言，以堅持治療為主，“一定要孩子”的信念支撐著這部分不孕不育患者前行，他們會強調(diào)良好的身體底子的重要性，主動適應生育的需要。有限生育認同與安慰生育認同則會自我調(diào)適，從而逐步接受不孕不育的現(xiàn)狀。少部分不育不孕患者，坦然接受這一現(xiàn)狀，如夫妻雙方均為獨生子女的個案9從未嘗試輔助生殖，將全部的精力用于自身，并得到家人的理解；在備孕過程中，家人的態(tài)度與利益算計也會被卷入其中，個案中部分不孕不育患者選擇離婚并非全因不能生育，也飽含著備孕期間配偶及家人的態(tài)度與表現(xiàn)。如個案25因為不孕不育擔心婚姻能堅持多久，表示能拖多久就拖多久。個案21在治療過程中，醫(yī)生建議做試管嬰兒，但男方反對，希望自然受孕，幾經(jīng)嘗試之后，最終才選擇人工授精。個案19則因為丈夫的態(tài)度拒絕備孕。正如個案23所言：無論身邊人多關(guān)愛，其實患者最難的是面對自己。因此，不孕不育患者的調(diào)適不僅受到生育本身的影響，也是對生育帶來結(jié)果的回應。

5 結(jié)語

在醫(yī)學社會化的背景下，基于知乎32起案例可知，不孕不育患者的苦難呈現(xiàn)出性別差異與家庭影響，前者表現(xiàn)為對女性歧視與兩者不同的壓力來源，后者則以道德壓力、身份危機認同、情感支持等方式多重嵌入不孕不育。不同于國外的家庭，我國的不孕不育患者始終面臨個人與外部的壓力，傳統(tǒng)的集體主義取向生育文化強化生育的合理性。這種不孕不育的苦難成為身體的一部分將長期存在，無論是正在接受治療的患者，還是已經(jīng)成功懷孕生育的患者，苦難帶來的創(chuàng)傷需要很長時間的持續(xù)梳理治療，別人無從替代。不孕不育苦難的性別差異與家庭影響相互交織，對于家庭而言，應理性看待與正確面對不孕不育帶來的負面影響，應加強與家人的溝通。對于社會而言，公眾應該對不孕不育給予更多的寬容與理解。

不孕不育所引起的社會問題不容忽視，針對不恰當?shù)谋茉写胧┖屯砘橥碛龑е碌牟辉胁挥?，應樹立健康的生育觀念，加強生育健康的宣傳，參加生育健康檢查。盡管醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展為不孕不育治療創(chuàng)造條件，但理性選擇輔助生殖技術(shù)方能避免生育的醫(yī)學化困境。