楊功煥

筆者在2021年1月寫這篇文章時(shí)，全球新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)確診人數(shù)為1億多人，其中215萬人不幸病亡。但是2021年10月1日，筆者在修改這篇文章時(shí)，COVID-19確診人數(shù)已超過2.3億人，其中超過478萬人不幸病亡[1]。這場世界大流行病已經(jīng)讓我們在疫情的陰影下生活了近兩年。

從2020年湖北省武漢市開始暴發(fā)疫情[2]，到2020年2月中下旬已經(jīng)蔓延到日本、韓國等國家，繼后伊朗的恐怖死亡，意大利封城，肆虐歐洲，3月1日在美國紐約發(fā)現(xiàn)首例病例，很快從幾例、幾十例，到幾十萬例，幾個(gè)月時(shí)間蔓延到全美國，最后全世界都淪陷了。

到2021年初，COVID-19疫情已遍布世界各地，COVID-19的快速傳播對全球各國的衛(wèi)生系統(tǒng)造成了巨大的挑戰(zhàn)。在不到兩年時(shí)間內(nèi)，疫情出現(xiàn)了3次高峰，病毒變種也在不斷出現(xiàn)，見圖1。除了不斷上升的病例和死亡外，隨著與大流行相關(guān)的衛(wèi)生系統(tǒng)的中斷和應(yīng)對措施影響了對其他衛(wèi)生狀況的護(hù)理，全球范圍內(nèi)的間接死亡率也在增加。這次疫情導(dǎo)致全世界人們的生活發(fā)生了極大的變化，商店關(guān)門、交通斷航，航空業(yè)、旅游業(yè)、餐飲業(yè)受到巨大打擊，一度導(dǎo)致全球金融市場崩潰……這是人類100多年來從未經(jīng)歷過的情況。

圖1 截至2021年10月1日COVID-19全球流行形勢

仔細(xì)觀察不同國家的疫情變化，突顯了各國在應(yīng)對緊急情況方面的巨大差異，以及各國執(zhí)行可能減緩疾病進(jìn)展的公共衛(wèi)生措施的能力[3]。

過去幾十年，人們一直在討論醫(yī)學(xué)的根本目的是促進(jìn)和保護(hù)人民的健康，工作重點(diǎn)在預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的公共衛(wèi)生；但事實(shí)上，公共衛(wèi)生卻一而再、再而三地被邊緣化。嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、禽流感、埃博拉和此次出現(xiàn)的COVID-19的全球大流行都揭示了世界在應(yīng)對疫情方面存在巨大的漏洞，全球健康安全極大地被忽視。

當(dāng)疫情出現(xiàn)的時(shí)候，輿論都會呼吁重視傳染病的防控，建立更好的防御機(jī)制來抵御潛在流行病的威脅；而一旦疫情過去，這些事往往會被更明顯和緊迫的優(yōu)先事項(xiàng)所排擠。簡單的呼吁不會從根本上解決這個(gè)問題，本文試圖以促進(jìn)人群健康為出發(fā)點(diǎn)，回顧國際社會和中國在強(qiáng)化公共衛(wèi)生系統(tǒng)，應(yīng)對傳染病流行的努力，以期充分理解“群體健康”的基本觀點(diǎn)，把政策制定與執(zhí)行、醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)學(xué)教育、疾病預(yù)防、醫(yī)療救助、健康保護(hù)和健康促進(jìn)融為一體，全面提升國家和社會的健康能力，促進(jìn)人群健康。

1 人類與傳染病的戰(zhàn)斗

自從19世紀(jì)著名的微生物學(xué)家路易斯·巴斯德的開創(chuàng)性工作以來，在減輕傳染病對個(gè)人和整個(gè)人類的威脅方面已經(jīng)有很大的進(jìn)展。針對病原微生物的消毒策略，檢疫發(fā)現(xiàn)感染者，隔離傳染源以截?cái)鄠鞑ネ緩?，衛(wèi)生、凈水、疫苗和抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)和使用，有效控制了傳染病流行，改善了人群的健康，提高了預(yù)期壽命。

20世紀(jì)后半葉，伴隨著天花的消滅，麻疹、百日咳、白喉、脊髓灰質(zhì)炎等曾經(jīng)威脅兒童生命和健康的傳染病已經(jīng)得到有效控制。人們開始談?wù)摗凹膊〉牧餍胁W(xué)轉(zhuǎn)變”，影響人類健康的慢性病，包括腦卒中、心臟病、糖尿病等，成為影響人類健康的主要疾病。針對慢性病的預(yù)防策略并不與傳染病相同，很多情況下公共衛(wèi)生退到了幕后。公共衛(wèi)生不僅不被人重視，甚至不被人知道。經(jīng)費(fèi)短缺、人才流失、衛(wèi)生系統(tǒng)改革中缺失話語權(quán)，是中國公共衛(wèi)生界人士經(jīng)常感嘆的內(nèi)容。其實(shí)不僅在中國，美國的公共衛(wèi)生界也經(jīng)常有不被重視、資金減少等類似的抱怨[4]。

進(jìn)入21世紀(jì)以來，傳染病暴發(fā)開始不斷給人類敲響警鐘。不僅是已經(jīng)和人類為敵多年的霍亂和黃熱病不斷暴發(fā)，新發(fā)傳染病如SARS、埃博拉、漢坦病毒、艾滋病毒和新的流感菌株的流行，以及一系列因素，包括人口增加、經(jīng)濟(jì)全球化、環(huán)境退化和全球范圍內(nèi)日益增加的人群流動，正在改變傳染病的流行動態(tài)。傳染病對全球人類生存和安全威脅的頻率越來越高，也引發(fā)了人類對傳染病流行與健康安全的思考。

1.1 SARS暴發(fā)流行與加強(qiáng)中國公共衛(wèi)生系統(tǒng)

2003年在中國暴發(fā)的SARS(又稱為“非典型性肺炎”或“非典”)，二三個(gè)月的時(shí)間，從廣東蔓延到香港、北京等多個(gè)地區(qū)，然后輸入到越南、新加坡、加拿大、美國等26個(gè)國家，最終導(dǎo)致8 000多人感染，774人死亡[5]，這場疫情歷時(shí)半年多才消失。

SARS疫情暴發(fā)突顯了中國公共衛(wèi)生系統(tǒng)的落后。當(dāng)時(shí)傳染病病例從發(fā)生地報(bào)告到省或國家疾病預(yù)防控制中心(Center for Disease Control and Prevention，CDC)，需要一二個(gè)月的時(shí)間，而且不能進(jìn)行個(gè)案報(bào)告(只有列表匯總數(shù)據(jù))。SARS暴發(fā)前，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，特別是各級CDC已經(jīng)屬于勉力維持的狀態(tài)。尤其在縣一級部門，缺乏合格的工作人員和工作經(jīng)費(fèi)，缺乏監(jiān)測和檢測手段，連工資都有部分需要自己去掙。疾病預(yù)防控制的行動再不是整個(gè)疾病防治系統(tǒng)的中心工作。

SARS后，原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系建設(shè)若干規(guī)定》，明確規(guī)范了各級CDC、基層預(yù)防保健組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生科的任務(wù)，人員聘用、待遇，經(jīng)費(fèi)支持的機(jī)制，重建了中國疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)，尤其是建立的直報(bào)系統(tǒng)，涵蓋了傳染病報(bào)告系統(tǒng)、未明原因疾病(不明原因肺炎)、死因報(bào)告等公共衛(wèi)生信息報(bào)告系統(tǒng)[6]。2004年，中國國家流感中心(Chinese National Influenza Center,CNIC)和美國CDC啟動了合作協(xié)議，以提高中國在流感監(jiān)測方面的能力[7]，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測、檢測技能不斷提升。

1.2 SARS流行與《國際衛(wèi)生條例》的修訂

SARS的流行給世界敲響了警鐘。在第五十六屆世界衛(wèi)生大會上，通過WHA56.28號決議，決定對《國際衛(wèi)生條例》(International Health Regulations，IHR)進(jìn)行修訂，以便最大限度地控制疾病的國際傳播，同時(shí)又盡可能小地干擾國際交通運(yùn)輸，避免給各國帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)后果，更重要的是，保證衛(wèi)生系統(tǒng)十分敏感地察覺新的或重新出現(xiàn)的公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

2005年修訂后的《國際衛(wèi)生條例(2005)》(IHR 2005)包括65條，6個(gè)附件。修訂前的IHR只針對3種檢疫傳染病，IHR 2005將“疾病”定義為“對人類構(gòu)成或可能構(gòu)成嚴(yán)重危害的任何疾病或病癥，無論其病因或來源如何”，使IHR適用范圍擴(kuò)大到其他傳染病(包括動物間)以及由化學(xué)和核放射源引起的事件和公共衛(wèi)生危害。其中的重要內(nèi)容包括：要求各締約國加強(qiáng)發(fā)現(xiàn)、評估、通報(bào)和報(bào)告?zhèn)魅静×餍泻推渌话l(fā)公共事件的能力(第五條)；經(jīng)過評估，發(fā)現(xiàn)需要報(bào)告的事件，則必須在評估后24小時(shí)內(nèi)，以最有效的通訊方式，向世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)報(bào)告(第六條)；WHO總干事應(yīng)根據(jù)本條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序確定該事件是否構(gòu)成國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并通報(bào)各締約國(第十二條)。IHR的修訂是全球應(yīng)對傳染病大流行的一個(gè)重要行動。

1.3 埃博拉流行與全球健康安全

2013年12月，埃博拉疫情在西非暴發(fā)。2014年8月6日，WHO總干事根據(jù)IHR，就埃博拉在西非暴發(fā)舉行電話會議。對所提供的信息進(jìn)行討論和審議后，認(rèn)定西非埃博拉疫情對其他國家已經(jīng)構(gòu)成了公共健康風(fēng)險(xiǎn)，是重要的國際公共衛(wèi)生緊急事件，并建議采取協(xié)調(diào)一致的國際應(yīng)對，阻止和扭轉(zhuǎn)埃博拉的國際傳播[9]。這場2013年末開始暴發(fā)的埃博拉出血熱，遷延了兩年多才逐步得到控制，這是史上最嚴(yán)重的一次暴發(fā)，臨床病死率達(dá)到71%[10]，就診病人的病死率也達(dá)到57%～59%[11]。截至2016年1月14日，WHO及多國政府共記錄了28 637例感染，11 315例死亡[12]，不過，這個(gè)數(shù)字依然低于實(shí)際的發(fā)生數(shù)和死亡數(shù)[13]。

這次埃博拉暴發(fā)期間，在一些慈善機(jī)構(gòu)和政府機(jī)構(gòu)的資助下，建立了未來全球健康風(fēng)險(xiǎn)框架委員會(Commission on a Global Health Risk Framework for the Future，GHRFF)，就埃博拉疫情對全球經(jīng)濟(jì)和安全的影響進(jìn)行評估。GHRFF認(rèn)為：“這次埃博拉疫情既是一場悲劇，也是一次警鐘。 這次暴發(fā)揭示了全球防御流行病方面的潛在漏洞：對疾病監(jiān)測不充足，不能快速發(fā)現(xiàn)病例，不能做到早期預(yù)警；當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生系統(tǒng)非常薄弱，大量的病例很快使衛(wèi)生資源耗竭一空，社區(qū)民眾對醫(yī)療和防控失去了信任。其他國家政府對埃博拉的威脅反應(yīng)也很慢，總的來說，國際社會的反應(yīng)是遲緩、不協(xié)調(diào)和笨拙的?！盵14]之所以造成這樣的局面，GHRFF認(rèn)為，對埃博拉疫情的應(yīng)對不力，是因?yàn)橄啾扔谄渌麑θ祟惡徒?jīng)濟(jì)安全造成的威脅，如戰(zhàn)爭、恐怖主義、核災(zāi)難和金融危機(jī)，人類社會對該傳染病對人類健康和經(jīng)濟(jì)安全造成的損害認(rèn)識不足、投資不足、準(zhǔn)備不足。目前這場百年一遇的COVID-19的全球大流行，又何嘗不是這種情況？

GHRFF針對未來在全球水平上阻止傳染病大流行提出了系列建議，主要包括三個(gè)領(lǐng)域：第一，加強(qiáng)國家公共衛(wèi)生能力和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，其是抵御傳染病流行的第一道防線；第二，加強(qiáng)應(yīng)對傳染病流行的國際領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)；第三，加快傳染病領(lǐng)域的研究和發(fā)展。 而加強(qiáng)傳染病應(yīng)對的資金籌措是十分關(guān)鍵的。

這些建議構(gòu)成了一個(gè)應(yīng)對傳染病的綜合框架，這個(gè)框架用于今天的COVID-19全球大流行也不過時(shí)。因?yàn)榇舜未罅餍酗@示，不僅是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的國家，即使在很多工業(yè)化國家，公共衛(wèi)生也是長期投資不足，對傳染病大流行的防備和應(yīng)對也缺乏準(zhǔn)備。

2 加強(qiáng)國家公共衛(wèi)生能力

在討論加強(qiáng)國家公共衛(wèi)生能力之前，需要搞清楚，什么是公共衛(wèi)生？得到大家公認(rèn)的公共衛(wèi)生的定義是“通過社會的有組織的努力預(yù)防疾病、延長生命和促進(jìn)健康的藝術(shù)和科學(xué)”[15]。公共衛(wèi)生通過組織社區(qū)資源，使用預(yù)防醫(yī)學(xué)、健康促進(jìn)、環(huán)境衛(wèi)生、社會科學(xué)等技術(shù)和方法，為公眾提供疾病預(yù)防和健康促進(jìn)的服務(wù)。一個(gè)國家的公共衛(wèi)生體系一般橫向包括不同領(lǐng)域的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如疾病預(yù)防控制部門、環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生等，縱向包括國家及國家以下各級公共衛(wèi)生組織。

20世紀(jì)初，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能主要集中在傳染病控制和環(huán)境衛(wèi)生等范疇，隨著對促進(jìn)健康的策略的深入理解，健康促進(jìn)、慢性非傳染病控制等職能的擴(kuò)大，臨床醫(yī)學(xué)中增加了預(yù)防醫(yī)學(xué)的思想，而預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生的一些工作和臨床醫(yī)學(xué)，特別是社區(qū)醫(yī)學(xué)，已經(jīng)和衛(wèi)生系統(tǒng)外的一些部門工作交叉和重疊。

什么都屬于公共衛(wèi)生，往往會導(dǎo)致公共衛(wèi)生缺乏專一性，弱化公共衛(wèi)生。為了避免這種情況，進(jìn)一步強(qiáng)化公共衛(wèi)生的功能，1998年開始，WHO公布了第一份基本公共衛(wèi)生職能清單(essential public health functions,EPHFs)。WHO以及各區(qū)域辦事處，美國CDC、世界銀行和世界公共衛(wèi)生協(xié)會聯(lián)合會相繼開展了有關(guān)基本公共衛(wèi)生功能的研究。

2.1 基本公共衛(wèi)生功能的確定

國家基本公共衛(wèi)生能力包括哪些要點(diǎn)？WHO專家組對過去25年，不同機(jī)構(gòu)提出的公共衛(wèi)生核心功能的界定的系統(tǒng)回顧，對不同機(jī)構(gòu)提出的公共衛(wèi)生核心功能框架的分析和比較的結(jié)果，匯總在WHO的報(bào)告中[16]。

對不同機(jī)構(gòu)提出來的基本公共衛(wèi)生功能的分析中，分為橫向和縱向兩個(gè)維度，在橫向維度中，與管理有關(guān)的公共衛(wèi)生功能是管理和融資、人力資源準(zhǔn)備以及研究，在任何一個(gè)系統(tǒng)中都會涵蓋這些功能。

比較一致的公共衛(wèi)生功能包括監(jiān)測(各種類別的監(jiān)測，從生命統(tǒng)計(jì)、傳染病報(bào)告、環(huán)境因素、人群行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測等)，健康促進(jìn)、健康保護(hù)、疾病防控、應(yīng)急準(zhǔn)備也是比較一致的、相對比較認(rèn)同的基本功能。有些機(jī)構(gòu)把社會參與和溝通、立法作為基本公共衛(wèi)生功能，拓展了公共衛(wèi)生系統(tǒng)涵蓋的范圍。爭議最大的是，衛(wèi)生保健服務(wù)功能屬于公共衛(wèi)生還是與公共衛(wèi)生并列的范疇，雙方都有很多理由，各執(zhí)己見，無法協(xié)調(diào)。

其中，美國CDC提出的10項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)(essential public health service,EPHS)，在過去的25年里，在美國和很多國家得到了普遍的應(yīng)用。EPHS框架最初于1994年發(fā)布，最近于2020年更新。修訂版旨在使該框架符合當(dāng)前和未來的公共衛(wèi)生實(shí)踐[17]。美國CDC提出的這10項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目融入了社會參與和溝通、立法的內(nèi)容，但并未把立法部門等其他部門的工作與公共衛(wèi)生基本服務(wù)混淆，只是倡導(dǎo)和執(zhí)行法規(guī)，或執(zhí)行法規(guī)來完成公共衛(wèi)生行動，改善和保護(hù)公眾健康。與社區(qū)衛(wèi)生之間，既有聯(lián)系，又分解為兩個(gè)不同系統(tǒng)，第七條只是通過指導(dǎo)和評價(jià)，“確保一個(gè)有效的系統(tǒng)，使公平獲得有利于健康的個(gè)人服務(wù)和護(hù)理需要”，而不是替代提供個(gè)人服務(wù)，見表1。這些細(xì)微的差別，對理解中國公共衛(wèi)生的基本功能很有幫助。

表1 美國CDC提出的10項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)

2.2 監(jiān)測、應(yīng)急準(zhǔn)備和風(fēng)險(xiǎn)溝通預(yù)防

WHO列出的與實(shí)施IHR 2005相關(guān)的9項(xiàng)基本公共衛(wèi)生功能是：(1)國家有相關(guān)法規(guī)、政策和適當(dāng)?shù)念A(yù)算；(2)有部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制；(3)有各種監(jiān)測，包括疫情和輿情的監(jiān)測；(4)在公共衛(wèi)生和醫(yī)院救治體系中有應(yīng)急機(jī)制；(5)有應(yīng)急計(jì)劃；(6)有應(yīng)急物質(zhì)準(zhǔn)備；(7)風(fēng)險(xiǎn)溝通，向公眾傳播信息的政策、機(jī)制、程序和材料；(8)有實(shí)施計(jì)劃的合格的人力資源保障；(9)有實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)，有能力進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷和確認(rèn)[18]。

這9項(xiàng)功能是保障當(dāng)重大危機(jī)來臨時(shí)，能否盡快預(yù)警、盡快反應(yīng)、盡快應(yīng)對。其中第三條，各種疫情和輿情的監(jiān)測，能盡快捕捉到新發(fā)疾病或新的病原體的出現(xiàn)；第九條能保證迅速確認(rèn)；第三條至第六條，是應(yīng)急準(zhǔn)備；第七條，無論是預(yù)警還是后來的應(yīng)急行動，都能保證執(zhí)行有效的社會動員，得到民眾的配合；第一條、第二條和第八條是法律、經(jīng)費(fèi)和人力資源等的保障機(jī)制。

實(shí)際上，各國衛(wèi)生系統(tǒng)在這方面的執(zhí)行能力非常低，2015年，各國對實(shí)施IHR 2005的9項(xiàng)基本公共衛(wèi)生功能進(jìn)行自評，結(jié)果顯示，67%的國家都認(rèn)為自己沒有完全達(dá)到IHR 2005的要求[19]。這從一個(gè)側(cè)面反映了當(dāng)COVID-19大流行到來時(shí)，為什么多數(shù)國家會應(yīng)對不力。

2.3 疫苗的發(fā)展和推廣使用

COVID-19疫情流行一年后，2020年最后一個(gè)季度，新研發(fā)的疫苗取得了重大突破，現(xiàn)在WHO已經(jīng)批準(zhǔn)了多款疫苗在全世界緊急使用，公平獲得安全有效的疫苗對于扭轉(zhuǎn)大流行的趨勢，結(jié)束COVID-19大流行至關(guān)重要。

但是疫苗推廣的道路并不一帆風(fēng)順。很多國家沒有疫苗，或者缺乏快速分發(fā)疫苗，保證安全接種的手段。即使在有充分疫苗供應(yīng)的國家，民眾對疫苗的認(rèn)識不足， 導(dǎo)致相當(dāng)比例的人群沒有接種，難以形成有效的免疫屏障，終結(jié)疾病的流行。

疫苗和診斷試劑、新藥的研發(fā)體現(xiàn)了一個(gè)國家的醫(yī)學(xué)科研能力，而疫苗的分發(fā)，促進(jìn)疫苗的接種，體現(xiàn)了一個(gè)國家公共衛(wèi)生系統(tǒng)的能力，以及民眾的認(rèn)知能力和社會的協(xié)作能力。

3 中國公共衛(wèi)生體系的發(fā)展與挑戰(zhàn)

3.1 SARS流行后中國公共衛(wèi)生系統(tǒng)的重建

20世紀(jì)70年代末，中國進(jìn)入了改革開放時(shí)代，進(jìn)行了以經(jīng)濟(jì)為主的改革，其實(shí)質(zhì)是從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變。防疫站等系列提供公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防控制服務(wù)的部門，也被推向了市場，這些部門都被要求利用市場機(jī)制來發(fā)展和維持其運(yùn)作。SARS的暴發(fā)使人們認(rèn)識到疾病暴發(fā)所產(chǎn)生的社會經(jīng)濟(jì)影響，也意識到，對于提供公共服務(wù)的部門的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制需要重新探討。SARS暴發(fā)后，中國政府增加了對衛(wèi)生系統(tǒng)，特別是公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人員能力建設(shè)和公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目提供等方面的財(cái)政支持。

2005年1月，原衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系建設(shè)若干規(guī)定》。這個(gè)規(guī)定明確了疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的重點(diǎn)：“加強(qiáng)國家、省、設(shè)區(qū)的市、縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和基層預(yù)防保健組織建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疾病預(yù)防控制的責(zé)任；建立功能完善、反應(yīng)迅速、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制；健全覆蓋城鄉(xiāng)、靈敏高效、快速暢通的疫情信息網(wǎng)絡(luò)；改善疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和實(shí)驗(yàn)室設(shè)備條件；加強(qiáng)疾病預(yù)防控制專業(yè)隊(duì)伍建設(shè),提高流行病學(xué)調(diào)查、現(xiàn)場處置和實(shí)驗(yàn)室檢測檢驗(yàn)?zāi)芰Α！盵6]針對組織領(lǐng)導(dǎo)、疾病預(yù)防控制體系(進(jìn)而擴(kuò)展到環(huán)境、食品等公共衛(wèi)生體系)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層預(yù)防保健組織應(yīng)加強(qiáng)綜合責(zé)任和任務(wù)。

相比于國際組織提出的基本公共衛(wèi)生功能，中國提出的針對傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防治路線圖更加切中要害。這是自SARS暴發(fā)后，中國強(qiáng)化公共衛(wèi)生體系建設(shè)，應(yīng)對傳染病暴發(fā)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的指導(dǎo)方針。繼后，疾病預(yù)防控制體系在多次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮了重要作用，如2009年H1N1流感、2013年H7N9禽流感、2015年中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)等。在慢性病防控、食品安全、營養(yǎng)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生等方面的疾病預(yù)防控制整體水平不斷提升。這顯示，中國自SARS暴發(fā)后，公共衛(wèi)生能力有明顯提高。

但是，《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系建設(shè)若干規(guī)定》并沒有完全落實(shí)對疾病預(yù)防控制系統(tǒng)的保障措施，只是簡單提到“由同級政府預(yù)算和單位上繳的預(yù)算外資金統(tǒng)籌安排”(第二十四條)，今后“在深入研究疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制的基礎(chǔ)上，制定進(jìn)一步完善疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助有關(guān)政策和辦法”(第二十七條)。這在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，地區(qū)財(cái)政無力提供相應(yīng)的配套保障，甚至無法確?；镜娜粘＿\(yùn)作經(jīng)費(fèi)。

3.2 新醫(yī)改后的公共衛(wèi)生服務(wù)體系

3.2.1 新醫(yī)改意見中公共衛(wèi)生系統(tǒng)的改革要點(diǎn)

2009年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱“改革意見”)，其總體目標(biāo)是“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”[20]。這一次全面的對衛(wèi)生系統(tǒng)的綜合改革，包括加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。

改革意見中，有關(guān)“完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系”，進(jìn)一步明確公共衛(wèi)生服務(wù)體系的職能、目標(biāo)和任務(wù)，優(yōu)化人員和設(shè)備配置，探索整合公共衛(wèi)生服務(wù)資源的有效形式?！按龠M(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”，是按照人均費(fèi)用的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為“疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)”與醫(yī)院和社區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)工作的關(guān)聯(lián)提供了經(jīng)費(fèi)保障。2012年中國衛(wèi)生總費(fèi)用為28 119億元，公共衛(wèi)生費(fèi)用為2 207.04億元，占總費(fèi)用的7.81%；其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用(當(dāng)年的費(fèi)用是人均30元)占總費(fèi)用的1.3%，公共衛(wèi)生費(fèi)用約為17.7%[21]。2019年中國衛(wèi)生總費(fèi)用為65 195.9億元[22]，由于未報(bào)告當(dāng)年的公共衛(wèi)生費(fèi)用，故只能估計(jì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用(2019年為人均69元)占總費(fèi)用的1.43%。

3.2.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為公共衛(wèi)生服務(wù)提供保證

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，包括建立居民健康檔案、健康教育等；針對重點(diǎn)人群的公共衛(wèi)生服務(wù)，如兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健等；針對基本預(yù)防控制的公共衛(wèi)生服務(wù)，如預(yù)防接種、傳染病防治、高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理。這些活動主要依靠初級衛(wèi)生保健完成。

理論上說，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的建立為落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)提供了保證。在COVID-19疫情控制過程中，社區(qū)的配合是快速追蹤、有效隔離，從而成為減少疫情傳播的一個(gè)重要原因[23]。但是，這些內(nèi)容的設(shè)計(jì)、執(zhí)行的質(zhì)量以及和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)的項(xiàng)目如何建立有機(jī)的聯(lián)系，還值得進(jìn)一步推敲，這里不再細(xì)述。

3.2.3 專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展

2009年開始的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，對完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系，特別是疾病預(yù)防控制系統(tǒng)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制并未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，人員配置和財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障方面不僅未得到加強(qiáng)，反而有弱化的趨勢。連續(xù)幾年來，這個(gè)問題不僅在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，也在衛(wèi)生系統(tǒng)外部，包括中國工程院、北京大學(xué)、清華大學(xué)、中國社會科學(xué)院、中央黨校，引起專家學(xué)者的關(guān)注[24-25]，也有大量的文章討論這種情況。同時(shí)，全國人民代表大會、政協(xié)組織調(diào)研[26]。公共衛(wèi)生系統(tǒng)的建設(shè)是中國醫(yī)療體制改革中的大問題。

這些針對中國公共衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展和存在問題的調(diào)研報(bào)告和專題文章指出，公共衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀與疾病預(yù)防控制，保護(hù)人民健康的需求不適應(yīng)，對公共衛(wèi)生系統(tǒng)功能缺乏系統(tǒng)研究和設(shè)計(jì)，未像我們前面提到的WHO等機(jī)構(gòu)對公共衛(wèi)生基本功能的系統(tǒng)研究和評估，實(shí)際工作中，公共衛(wèi)生系統(tǒng)的職能定位不清，運(yùn)作機(jī)制混亂，和醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系理不順。由此帶來的財(cái)政投入總量、結(jié)構(gòu)及方式，人力資源建設(shè)，信息系統(tǒng)建設(shè)等都不能適應(yīng)公共衛(wèi)生體系發(fā)展需求[27]。

4 COVID-19 大流行引發(fā)的思考

4.1 公共衛(wèi)生體系建設(shè)需要頂層設(shè)計(jì)

國家衛(wèi)生健康委員會急迫需要組織專家開展頂層設(shè)計(jì)，以指導(dǎo)公共衛(wèi)生系統(tǒng)的改革。公共衛(wèi)生體系的頂層設(shè)計(jì)包括四個(gè)層次。

首先，需要對公共衛(wèi)生系統(tǒng)的職能進(jìn)行定位，包括對不同層級的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的具體職能和任務(wù)進(jìn)行定位，區(qū)縣級CDC的任務(wù)與省級、國家級的任務(wù)的側(cè)重點(diǎn)是不同的。

其次，需要厘清專業(yè)公共衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)內(nèi)容與定位于社區(qū)服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的關(guān)系，這些項(xiàng)目如何協(xié)同實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生的基本目標(biāo)。例如，社區(qū)開展的基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目中的居民健康檔案的建設(shè)，如何與公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中有關(guān)生命登記、重大疾病監(jiān)測項(xiàng)目進(jìn)行關(guān)聯(lián)；又如，影響公眾健康的主要危險(xiǎn)因素中，煙草使用是一個(gè)主要危險(xiǎn)因素，如何把煙草控制，特別是戒煙項(xiàng)目納入基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，而不是簡單地固化基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。這些項(xiàng)目的考核指標(biāo)和效果評定方法都需要進(jìn)行設(shè)計(jì)。

再次，職責(zé)明確后，需要定位服務(wù)人群范圍，定位具備專門技能的人員數(shù)量，活動經(jīng)費(fèi)和人員薪酬，裝備儲備等系列保障機(jī)制。

最后，明確與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的分工和責(zé)任。只有這樣，才能建立有效、高度組織化、各機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)人群健康。

4.2 應(yīng)對傳染病大流行需要國家整體能力的強(qiáng)化

COVID-19疫情對公共衛(wèi)生系統(tǒng)的能力是一次考驗(yàn)，各國對COVID-19危機(jī)的應(yīng)對和恢復(fù)防控能力差異巨大。對于每個(gè)國家來說，都需要反思：(1)我們的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制是否功能完善、反應(yīng)迅速、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)；(2)我們的疫情信息網(wǎng)絡(luò)是否做到廣覆蓋，不留死角，是否靈敏高效、快速暢通；(3)我們的公共衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對疫情所需要的流行病學(xué)調(diào)查、現(xiàn)場處置和實(shí)驗(yàn)室檢測檢驗(yàn)?zāi)芰κ欠駶M足需求、應(yīng)對自如、游刃有余；(4)大疫情到來時(shí)，我們的醫(yī)療資源是否充足，醫(yī)院救治、社區(qū)衛(wèi)生與專業(yè)疾病預(yù)防控制體系是否得當(dāng)。更重要的是，在這種時(shí)刻，國家是否有能力動員民眾，統(tǒng)一調(diào)度，讓各部門緊密配合，以及人群對這種行動的依從性都代表了一個(gè)國家的整體能力和素質(zhì)。

4.3 提升人群健康水平更需要國家整體能力的強(qiáng)化

對傳染病大流行有效應(yīng)對需要國家整體能力的提升，在確保健康的生活方式，促進(jìn)不同年齡、性別人群的健康更需要這種整體能力。這是與應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、傳染病大暴發(fā)不同的一種國家能力。從某種角度看，對國家能力的要求更高、更全面。

例如，針對慢性非傳染病的共同危險(xiǎn)因素(如使用煙草、不健康飲食、缺少體力活動和有害使用酒精)的控制中，單單依靠公共衛(wèi)生部門開展的健康教育是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要治療的醫(yī)生加入這種教育項(xiàng)目。但更重要的是國家層面協(xié)調(diào)多部門，把防控慢性病和相關(guān)危險(xiǎn)因素納入到所有政府部門的政策中去。又如，是只關(guān)注煙草生產(chǎn)帶來的經(jīng)濟(jì)效益，還是更關(guān)注人群健康，有效執(zhí)行《WHO 煙草控制框架公約》，減少煙草使用帶來的健康危害。只有國家整體能力的強(qiáng)化，才能真正做到把健康融入到所有公共政策中。

4.4 醫(yī)學(xué)教育改革彌合臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的裂痕

由White[28]所著，張孔來教授翻譯的《彌合裂痕——流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)和公眾的健康》一書，非常有遠(yuǎn)見地提出了醫(yī)學(xué)發(fā)展中的關(guān)鍵問題，從宏觀的角度審視臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生，呼吁借助流行病學(xué)這一橋梁，彌合臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的裂痕。繼后幾十年，通過臨床流行病學(xué)學(xué)科和國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的創(chuàng)建為“彌合裂痕”做了大量的工作。

臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)，公共衛(wèi)生之間的裂痕依然在衛(wèi)生系統(tǒng)的目標(biāo)設(shè)置上、系統(tǒng)功能的定位上、醫(yī)學(xué)教育上和政策上都表現(xiàn)出來[29]。前面的描述已經(jīng)顯示了這一點(diǎn)。醫(yī)學(xué)教育的改變，不僅在學(xué)科建設(shè)、課程設(shè)置上，更重要的是培訓(xùn)對象，讓未來的學(xué)術(shù)精英、決策者具備醫(yī)學(xué)全局觀念，這樣才能在目標(biāo)定位上、政策制定上、醫(yī)療和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員配置上和經(jīng)費(fèi)撥付上逐步改變目前這種狀況。

要在短期內(nèi)看到效果，首先要改變決策者的思想導(dǎo)向，應(yīng)該在各級黨校、行政學(xué)院等，對未來產(chǎn)生各級黨和政府領(lǐng)導(dǎo)人進(jìn)行大健康意識的培養(yǎng)，讓這些未來的領(lǐng)導(dǎo)人具有群體健康的意識，具有整體觀、全局觀，把投資于健康看成是對國家發(fā)展的最好投資，把健康融入到所有公共政策中。其次，對社會意見領(lǐng)袖、媒體人、學(xué)界精英，讓不同層次大眾都具有這樣的意識，才能讓整個(gè)社會從“治病為中心”向“人民健康為中心”的方向轉(zhuǎn)變。