房麗云，王潔英，呂 梅，楊 洋，李雯菁，孫大慶

(1.西北大學(xué)附屬醫(yī)院/西安市第三醫(yī)院兒科，陜西 西安 710082；2.陜西省人民醫(yī)院兒科，陜西 西安 710068)

傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)是一種主要由EB病毒感染引起的全身免疫異常性疾病，多見于學(xué)齡前及學(xué)齡兒童。兒童患IM時可出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、異常淋巴細(xì)胞升高等。因為IM的臨床表現(xiàn)不典型，無特異性，且病情復(fù)雜多變，早期易誤診或漏診。有研究表明外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(monocyte to lymphocyte ratio，MLR)等作為新型的炎性標(biāo)志物，已廣泛用于多種炎癥性疾病的輔助診斷[1-2]，然而NLR和MLR在IM中的研究甚少。本研究旨在探討NLR、MLR與初診IM的相關(guān)性，為其早期診斷及早期干預(yù)提供臨床參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選取2017年9月至2020年8月西北大學(xué)附屬醫(yī)院/西安市第三醫(yī)院收治的150例初診IM患兒(觀察組)及同期來院健康體檢的60例兒童(對照組)為研究對象。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會感染學(xué)組制定的兒童IM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②均經(jīng)過明確異常淋巴細(xì)胞、EB病毒抗體或DNA載量檢測；③發(fā)病時間為3～7天；④近期未服用過肝損傷藥物；⑤排除合并其他疾病。觀察組男94例，女56例；年齡10個月～12歲，平均4(2～6)歲。對照組男38例，女22例；年齡8個月～12歲，平均3(1～5)歲。兩組基本比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有研究對象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

觀察組于入院次日清晨采集空腹靜脈抗凝血2mL，首先應(yīng)用貝克曼DXN-800全自動血細(xì)胞分析儀檢測全血細(xì)胞計數(shù)，計算NLR及MLR；同時檢測生化指標(biāo)：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartic aminotransferase，AST)及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyl transpeptidase，GGT)等，以≥80U/L作為肝損傷的標(biāo)準(zhǔn)。按年齡分為3組：0～3歲，4～6歲和7～12歲進(jìn)一步分層分析。對照組體檢當(dāng)日采血，僅檢測全血細(xì)胞計數(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析。年齡、性別等計數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)描述，行χ2檢驗；NLR和MLR等不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)及四分位間距M(Q1～Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyUtest。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線用于確定最佳分界點及計算敏感度和特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組外周血細(xì)胞NLR和MLR的比較

觀察組的NLR水平低于對照組，MLR水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(U值分別為-2.730、-2.926，P<0.01)，見表1。

表1 觀察組與對照組外周血細(xì)胞比值比較[M(Q1～Q3),n(%)]Table 1 Comparison of peripheral blood cell ratios of the chidlren between the two groups[M(Q1-Q3),n(%)]

2.2 NLR和MLR預(yù)測IM的臨床價值

應(yīng)用ROC曲線分析，NLR和MLR的曲線下面積分別為0.62(0.54～0.69)和0.63(0.55～0.70)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；NLR的最佳界值為1.0，敏感度為39%，特異度為87%；MLR的最佳界值為0.175，敏感度為46%，特異度為81%，見圖1。

圖1 NLR、MLR預(yù)測IM的ROC曲線Fig.1 ROC curves of NLR and MLR for diagnosis of IM

2.3 IM患兒NLR、MLR、年齡與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

ALT≥80IU/L共28例，AST≥80IU/L共22例，GGT≥80IU/L共15例，提示肝損害發(fā)生率分別為18.67%(28/150)、14.67%(22/150)和10.00%(10/150)，且7～12歲組肝損害發(fā)生率最高(χ2值分別為20.622、9.680、12.730，P<0.01)，見表2。NLR和MLR越低，ALT、AST和GGT的表達(dá)水平越高(NLR：r值分別為-0.453、-0.466、-0.492，MLR：r值分別為-0.326、-0.216、-0.379，P<0.01)；患兒年齡與ALT和GGT的表達(dá)水平同樣呈正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.279、0.396，P<0.01)，見表3。

表2 不同年齡組IM患兒肝功能主要指標(biāo)表達(dá)水平比較Table 2 Comparison of expression levels ofmajor liver function indexes among different agesubgroups of the children with

表3 IM患兒NLR、MLR及年齡與肝功能指標(biāo)相關(guān)性分析Table 3 Correlations of NLR,MlR and age with major liver function indexes of the children with IM

3討論

3.1外周血炎癥指標(biāo)診斷IM的價值分析

IM是一種淋巴組織增生性疾病，常急性或亞急性起病，臨床上通常檢測EBV相關(guān)抗體進(jìn)行診斷。但由于兒童自身免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，較難誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，有些患兒產(chǎn)生抗CA-IgM延遲，部分甚至可能不出現(xiàn)。王曉亮等[4]研究發(fā)現(xiàn)，3歲以下小兒抗CA-IgM的陽性率處于較低水平，為44.62%，而3～6歲患兒VCA-IgM陽性率為61.90%，如果僅單獨檢測一項VCA-IgM，其漏診率較大，給臨床早期診斷和監(jiān)測病情帶來一定困難。EBV-DNA載量可準(zhǔn)確地反映EBV感染及復(fù)制狀況，靈敏度及特異性均較高。但EBV-DNA載量檢測需要固定設(shè)備，且檢測費用昂貴，不利于在基層醫(yī)院中推廣使用。在兒童IM的診斷中，異淋占全血有核細(xì)胞分類比率高于10%時判定為陽性，但異淋檢測受人為因素影響較大。本研究EBV-IgM檢出率為78.5%，EBV-DNA檢出率為61.4%，異型淋巴細(xì)胞超過10%的僅為40.7%，與國內(nèi)研究基本一致[5]。

作為炎性反應(yīng)的相關(guān)指示指標(biāo)，NLR在一定程度上反映了機體固有免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的情況。當(dāng)機體受到細(xì)菌或病毒感染時，與白細(xì)胞計數(shù)相比，NLR值的變化能更好地反映體內(nèi)的感染狀況。NLR增高反映淋巴細(xì)胞的相對耗盡，免疫反應(yīng)減弱。單核細(xì)胞是巨噬細(xì)胞的前身，不僅能清除衰老細(xì)胞，而且能參與免疫反應(yīng)、吞噬抗原、誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生特異性免疫性反應(yīng)。此外，單核細(xì)胞是機體抵御致病菌、寄生蟲的主要細(xì)胞防御系統(tǒng)。MLR同時反應(yīng)了單核細(xì)胞計數(shù)和淋巴細(xì)胞計數(shù)兩種炎癥標(biāo)志物，可提供更多的累加信息。本次研究顯示，與對照組相比，患兒的NLR值較低，MLR值較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示NLR和MLR可作為IM輔助診斷的血清學(xué)標(biāo)志物。本團(tuán)隊進(jìn)一步應(yīng)用ROC曲線分析NLR、MLR預(yù)測IM的診斷價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR的ROC曲線AUC為0.62，特異度為87%；MLR的ROC曲線AUC為0.63，特異度為81%，提示NLR、MLR對診斷IM患兒具有一定的預(yù)測價值。

3.2 IM患兒NLR、MLR及年齡與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性

IM患兒容易出現(xiàn)多種合并癥，其中以肝功能損害最為常見。研究表明，EB病毒病毒感染后激活的炎癥免疫反應(yīng)是引起肝細(xì)胞損傷的主要原因，主要表現(xiàn)為細(xì)胞的凋亡[6]。IM的NLR水平降低意味著中性粒細(xì)胞的減少和(或)淋巴細(xì)胞的增多。中性粒細(xì)胞減少與介導(dǎo)趨化及吞噬作用減弱有關(guān)，不利于病原微生物的及時清除。淋巴細(xì)胞計數(shù)比例增高，可分泌更多炎癥因子，損傷肝臟細(xì)胞，同時淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的特異性免疫激活，進(jìn)一步加重肝功能損傷。單核細(xì)胞是先天免疫系統(tǒng)的主要組成部分，參與內(nèi)源性炎癥過程。當(dāng)機體受到病毒感染時，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞參數(shù)發(fā)生變化。有研究顯示IM患者肝功能受損約為50%左右[7-8]。肝損傷以轉(zhuǎn)氨酶升高為主，表現(xiàn)為ALP和/或GGT升高，且隨著年齡越大，越容易合并肝損傷，少數(shù)患兒可出現(xiàn)黃疸甚至肝衰竭[9-10]。本研究顯示IM大部分患兒為輕中度肝損傷，重度肝損傷者少，7～12歲組IM患兒的肝功能損害發(fā)生率最高，且嚴(yán)重程度越明顯。本研究肝損害發(fā)生率較相關(guān)文獻(xiàn)報道的數(shù)據(jù)低，可能與判定肝功能損害的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)[11]。本研究還顯示NLR和MLR與肝損傷呈負(fù)相關(guān)性，與相關(guān)報道一致[12]，提示NLR和MLR越低的IM患兒越容易并發(fā)肝損傷，NLR和MLR能直接或間接反應(yīng)IM患兒肝損傷的程度。

綜上所述，NLR和MLR尤其適用于部分出現(xiàn)明顯的IM表現(xiàn)但急性期血清學(xué)抗體檢測又顯示為陰性的患兒。本研究通過臨床回顧性分析發(fā)現(xiàn)，NLR及MLR與IM患兒發(fā)生肝功能損傷密切相關(guān)，盡管臨床可以通過檢測轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)IM患兒肝功能損傷，但對于早期沒有發(fā)生肝功能損傷、臨床表現(xiàn)不明顯的IM患兒往往易忽視肝功能的及時復(fù)檢，因此，早期監(jiān)測NLR、MLR水平對于早期診斷不典型IM及發(fā)現(xiàn)肝功損傷具有重要意義。本研究不足之處：本研究主要是回顧性和單中心設(shè)計，存在一定偏倚。未來可進(jìn)一步開展多中心、前瞻性隨機對照研究并增大樣本量，以確定診斷和評估IM肝損害的最佳NLR和MLR范圍。