高文娟，史瑞明，劉小紅，劉 麗，丁 玎，黃燕萍，張 慧，李成堯

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061)

兒科學(xué)是臨床專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)必修的重要學(xué)科之一。因?yàn)閮和旧淼纳?、解剖和免疫等特點(diǎn)，兒科學(xué)實(shí)踐教學(xué)與其他學(xué)科的要求和重點(diǎn)有所不同，也對(duì)兒科學(xué)實(shí)踐教學(xué)提出了更高的要求。留學(xué)生因?yàn)榇嬖谡Z(yǔ)言交流不暢、學(xué)習(xí)理念不同等問(wèn)題，導(dǎo)致部分留學(xué)生實(shí)踐學(xué)習(xí)中出現(xiàn)興趣不高、出勤率低、基本技能不扎實(shí)等問(wèn)題。病案討論是以臨床病案為基礎(chǔ)，學(xué)生圍繞真實(shí)病案線索去尋找解決問(wèn)題的方法，通過(guò)討論交流，學(xué)生在真實(shí)臨床情景中開(kāi)展學(xué)習(xí)。病案討論是實(shí)習(xí)過(guò)程中強(qiáng)化實(shí)習(xí)重點(diǎn)、訓(xùn)練臨床思維、梳理診療思路的重要方法。良好的病案討論設(shè)計(jì)能增進(jìn)師生面對(duì)面交流機(jī)會(huì)，提高留學(xué)生實(shí)習(xí)參與度，更好的調(diào)動(dòng)留學(xué)生實(shí)踐學(xué)習(xí)興趣。雨課堂是清華大學(xué)和學(xué)校在線共同研發(fā)的新型教學(xué)工具，可實(shí)現(xiàn)幻燈同步、課堂練習(xí)、課件推送和學(xué)習(xí)過(guò)程數(shù)據(jù)采集分析等多種重要功能[1]。在留學(xué)生病案討論教學(xué)過(guò)程中使用雨課堂，能督促學(xué)生積極參與討論過(guò)程，同時(shí)也對(duì)語(yǔ)言交流存在困難的留學(xué)生起到輔助教學(xué)的作用。

近年來(lái)雨課堂在醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用較多，能提高留學(xué)生實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床思維能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性[2]。我校留學(xué)生教學(xué)始于1995年，是全國(guó)首家采用全英文教學(xué)的高等院校。兒科學(xué)系作為學(xué)校首批參加留學(xué)生教學(xué)的教研室，在留學(xué)生教學(xué)中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)[3-5]。本教學(xué)團(tuán)隊(duì)在兒科學(xué)留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中應(yīng)用雨課堂輔助病案討論教學(xué)法，取得了一定成效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2019年2月至12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科留學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師64人為研究對(duì)象，按實(shí)習(xí)先后時(shí)間分為兩組各32人，兩組一般情況無(wú)顯著差異，其他實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)相同。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有實(shí)習(xí)醫(yī)師均已簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新入兒科實(shí)習(xí)的本科五年制留學(xué)生實(shí)習(xí)醫(yī)師；②本科專(zhuān)業(yè)為臨床醫(yī)學(xué)；③母語(yǔ)為非漢語(yǔ)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有兒科實(shí)習(xí)經(jīng)歷的留學(xué)生實(shí)習(xí)醫(yī)師；②既往有兒科工作經(jīng)歷的留學(xué)生實(shí)習(xí)醫(yī)師。

1.2研究方法

對(duì)照組病案討論采用以教師為主體，病案討論時(shí)留學(xué)生實(shí)習(xí)醫(yī)師參與并發(fā)言的方法；觀察組病案討論采用以留學(xué)生實(shí)習(xí)醫(yī)師為主體的雨課堂輔助病案討論法。兩組病案選擇均結(jié)合實(shí)習(xí)教學(xué)大綱，明確教學(xué)目標(biāo)，由教師選擇具有代表性、啟發(fā)性和可討論性的在院患者，提前通知實(shí)習(xí)醫(yī)師。討論及病史采集中均采用雙語(yǔ)，針對(duì)學(xué)生中文水平調(diào)整英語(yǔ)比例。

對(duì)照組由實(shí)習(xí)醫(yī)師自主安排討論前準(zhǔn)備過(guò)程，就該疾病相關(guān)的診斷、鑒別診斷、治療等進(jìn)行討論前資料查閱，包括相關(guān)檢查結(jié)果解讀等。由主管教師負(fù)責(zé)準(zhǔn)備幻燈，討論中實(shí)習(xí)醫(yī)師參與發(fā)言。

觀察組由主管實(shí)習(xí)醫(yī)師帶領(lǐng)全組實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行床旁病史采集、查體，熟悉患兒住院前后病情變化、已有治療及已回報(bào)輔助檢查結(jié)果。由實(shí)習(xí)主管醫(yī)師對(duì)組內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行討論前分工，實(shí)習(xí)主管醫(yī)師準(zhǔn)備討論匯報(bào)幻燈片。要求匯報(bào)用的幻燈制作規(guī)范有序，包括患兒一般情況、病史、病史特點(diǎn)總結(jié)、查體、輔助檢查、已有治療及病情轉(zhuǎn)歸、目前存在的主要討論問(wèn)題等。指導(dǎo)教師準(zhǔn)備教學(xué)幻燈片并插入雨課堂插件，根據(jù)患兒具體情況、實(shí)習(xí)醫(yī)師床旁采集病史和查體等過(guò)程中存在的問(wèn)題、患兒診療過(guò)程中需要掌握的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)題梳理并設(shè)計(jì)提問(wèn)問(wèn)題。在教師發(fā)言部分結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)情況和雨課堂統(tǒng)計(jì)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的表現(xiàn)和討論進(jìn)行評(píng)價(jià)，引導(dǎo)和組織再討論。雨課堂輔助統(tǒng)計(jì)每位實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)問(wèn)題的理解和掌握度，教師根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)師整體情況調(diào)整討論進(jìn)度。

1.3效果評(píng)價(jià)

采用迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)觀察表[6]，從病史采集、體格檢查、溝通技巧與人文關(guān)懷、臨床思維與治療五個(gè)維度對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容見(jiàn)表1，每個(gè)維度評(píng)分分為不合格(1～5分)、合格(6分)、良好(7～8分)、優(yōu)秀(9～10分)；研究完成后由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫(xiě)滿意度調(diào)查表，同時(shí)比較兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師出科考試成績(jī)。

表1 留學(xué)生病案討論Mini-CEX觀察表內(nèi)容Table 1 Contents of Mini-CEX observation table in casuistics of international students

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師Mini-CEX評(píng)分比較

兩組在病史采集、體格檢查兩個(gè)維度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組在溝通技巧與人文關(guān)懷、臨床思維、治療三個(gè)維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為4.24、7.10、7.20，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師Mini-CEX評(píng)分比較Table 2 Comparison of scores in Mini-CEX of the interns between the two

2.2兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師病案討論滿意度比較

實(shí)習(xí)醫(yī)師滿意度調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷64份，回收有效問(wèn)卷64份(100.00%)，問(wèn)卷可信度為0.99。實(shí)習(xí)醫(yī)師滿意度調(diào)查顯示，觀察組滿意度為93.7%，對(duì)照組為90.6%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師病案討論滿意度比較[n(%)]Table 3 Comparison of satisfaction for casuistics of the interns between the two groups[n(%)]

2.3兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師出科考試不同題型分?jǐn)?shù)比較

觀察組實(shí)習(xí)出科考試在記憶性試題、理解性試題、簡(jiǎn)單應(yīng)用題、綜合應(yīng)用題各個(gè)題型中得分均高于對(duì)照組，總分也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.31、2.09、11.13、8.74、13.98，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師出科考試不同題型分?jǐn)?shù)比較Table 4 Comparison of scoresin different types of questions in exit examination of the interns between the two

3討論

3.1以學(xué)生為主體病案討論的優(yōu)點(diǎn)

病案討論是實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷、治療、預(yù)后等決策思維的重要教學(xué)活動(dòng)。其目的在于通過(guò)真實(shí)病例討論，學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)師、同學(xué)間的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和診療思路，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，也是對(duì)學(xué)生自學(xué)能力、口頭表達(dá)能力等多方面能力的綜合訓(xùn)練和培養(yǎng)。

留學(xué)生在兒科學(xué)病案討論中，因?yàn)榇嬖谡Z(yǔ)言障礙難以和患兒及家長(zhǎng)充分溝通，往往在討論前準(zhǔn)備、病史采集、查體等環(huán)節(jié)存在一定困難，部分學(xué)生參與的積極性不高。同時(shí)，以往以教師為主體的病案討論法，部分留學(xué)生病案討論前不認(rèn)真復(fù)習(xí)臨床資料，不查閱文獻(xiàn)；病案討論中聽(tīng)得多、想得少、說(shuō)的少、理解掌握少；病案討論后不整理總結(jié)，導(dǎo)致病案討論流于形式，沒(méi)有真正達(dá)到預(yù)期效果。以學(xué)生為主體的病案討論，完全把主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，由學(xué)生主持并分配討論中可能涉及的各個(gè)環(huán)節(jié)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主觀能動(dòng)性。在討論前有準(zhǔn)備、討論中有發(fā)言、討論后有學(xué)生總結(jié)和教師總結(jié)點(diǎn)評(píng)，整個(gè)過(guò)程都需要學(xué)生積極參與。在效果評(píng)價(jià)中，以學(xué)生為主體的病案討論法在溝通技巧與人文關(guān)懷、臨床思維、治療三個(gè)維度有明顯優(yōu)勢(shì)。其中，觀察組溝通技巧和人文關(guān)懷的提升體現(xiàn)在討論的各個(gè)環(huán)節(jié)。討論前準(zhǔn)備中，觀察組留學(xué)生采集臨床資料時(shí)有明顯進(jìn)步的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，中文語(yǔ)言能力較差的學(xué)生會(huì)主動(dòng)與中文好的學(xué)生結(jié)成小組，共同完成目標(biāo)，有時(shí)會(huì)主動(dòng)尋求教師幫助。同時(shí)在查體中會(huì)分工合作，有的留學(xué)生查體、有的留學(xué)生安撫患兒、有的留學(xué)生補(bǔ)充提醒。在討論中，因?yàn)樘崆胺止げ殚喐辔墨I(xiàn)資料，留學(xué)生不僅關(guān)注到疾病的診治，也更好的關(guān)注到了患者教育、預(yù)后評(píng)估和慢性病長(zhǎng)期干預(yù)管理。討論后，有些留學(xué)生會(huì)持續(xù)關(guān)注患兒轉(zhuǎn)歸，與患兒家長(zhǎng)進(jìn)一步溝通交流，提示新的病案討論方法進(jìn)一步促進(jìn)了留學(xué)醫(yī)學(xué)生教育中重要的人文關(guān)懷培養(yǎng)。

3.2雨課堂在病案討論中的應(yīng)用

雨課堂是清華大學(xué)和學(xué)校在線共同研發(fā)的新型教學(xué)工具，可實(shí)現(xiàn)幻燈同步、課堂練習(xí)、課件推送和學(xué)習(xí)過(guò)程數(shù)據(jù)采集分析等多種重要功能[7]。本研究觀察組在以學(xué)生為主體病案討論中同時(shí)輔助應(yīng)用雨課堂，通過(guò)前期教師對(duì)留學(xué)生在臨床資料采集、查體中暴露出的問(wèn)題觀察，結(jié)合本次病案討論需要留學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師掌握的知識(shí)點(diǎn)，提前設(shè)計(jì)問(wèn)題，并在討論中根據(jù)每位留學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師回答問(wèn)題情況，利用雨課堂互動(dòng)回答統(tǒng)計(jì)功能掌握整體情況，并調(diào)整討論進(jìn)度。效果評(píng)價(jià)中，觀察組在臨床思維和治療兩個(gè)維度中有明顯優(yōu)勢(shì)，主要得益于雨課堂的應(yīng)用在病案討論中彌補(bǔ)了部分留學(xué)生的語(yǔ)言劣勢(shì)和不積極態(tài)度，讓每位學(xué)生的思維都緊跟討論進(jìn)度，人人參與互動(dòng)回答，每個(gè)知識(shí)點(diǎn)都有考核評(píng)價(jià)反饋。另外，督促全體留學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)生參加討論，避免把積極發(fā)言的實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握情況當(dāng)成是整體掌握情況，出現(xiàn)“夾生飯”現(xiàn)象。觀察組出科考試成績(jī)?cè)诟鱾€(gè)題型均高于對(duì)照組，說(shuō)明新的病案討論法在促進(jìn)學(xué)生知識(shí)掌握，尤其是靈活掌握上有明顯作用，更好的訓(xùn)練了學(xué)生診療思路，這也得益于雨課堂應(yīng)用能促進(jìn)每位留學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師更好的參與討論學(xué)習(xí)，并能對(duì)每位留學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師的知識(shí)掌握和跟進(jìn)情況及時(shí)反饋，讓教師能心中有數(shù)、有的放矢，強(qiáng)化重點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)。

因?yàn)椴“赣懻撊詰?yīng)以現(xiàn)場(chǎng)發(fā)言討論為主，所以雨課堂在病案討論中主要應(yīng)用于教師發(fā)言總結(jié)、點(diǎn)評(píng)階段。教師準(zhǔn)備幻燈片時(shí)，將此次病案討論的病例特點(diǎn)、診治思路等進(jìn)行再次梳理，對(duì)通過(guò)病例需要掌握的要點(diǎn)進(jìn)行再次強(qiáng)化，并在其中穿插問(wèn)題，應(yīng)用雨課堂進(jìn)行課堂練習(xí)并進(jìn)行數(shù)據(jù)采集分析。雨課堂還可以讓學(xué)生在課后回看整個(gè)教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)階段，學(xué)生也可打印幻燈片以利于資料收集整理。

3.3形成性評(píng)價(jià)在病案討論中的作用

形成性評(píng)價(jià)是指在教學(xué)過(guò)程中為了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)問(wèn)題而進(jìn)行的評(píng)價(jià)。與以往的終結(jié)性評(píng)價(jià)不同，可以在各個(gè)環(huán)節(jié)并就討論前后的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)薄弱環(huán)節(jié)[8]。我們?cè)诓“赣懻撝?，把形成性評(píng)價(jià)貫穿始終。病案討論前，對(duì)學(xué)生在臨床資料收集過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正；病案討論中，在討論現(xiàn)場(chǎng)由學(xué)生為主體進(jìn)行發(fā)言討論，教師在適當(dāng)環(huán)節(jié)及爭(zhēng)論問(wèn)題處進(jìn)行引導(dǎo)和指正；在學(xué)生討論后由教師進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，將整個(gè)過(guò)程進(jìn)行梳理，并對(duì)討論中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行講解，錯(cuò)誤進(jìn)行糾正。學(xué)生可以隨時(shí)對(duì)討論中出現(xiàn)的疑惑進(jìn)行提問(wèn)，教師進(jìn)行回答反饋。

在整個(gè)過(guò)程中，教師使用Mini-CEX評(píng)價(jià)觀察表從病史詢問(wèn)、體格檢查、溝通技巧與人文關(guān)懷、臨床思維與治療五個(gè)維度對(duì)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。實(shí)習(xí)醫(yī)師在討論結(jié)束后填寫(xiě)滿意度調(diào)查表，提出存在問(wèn)題及時(shí)反饋給教師，教師分析總結(jié)加以改正。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雨課堂輔助病案討論法組有更高的滿意度(觀察組93.7%，對(duì)照組90.6%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中觀察組2例同學(xué)不滿意，主要問(wèn)題集中在認(rèn)為討論需要較多準(zhǔn)備時(shí)間；對(duì)照組3例不滿意主要問(wèn)題集中在語(yǔ)言障礙、討論時(shí)思路不夠清晰、收獲不大。觀察組非常滿意比例高于對(duì)照組，說(shuō)明雨課堂輔助病案討論法為學(xué)習(xí)意愿較強(qiáng)的留學(xué)生提供了更好的平臺(tái)。

留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)。雨課堂輔助病案討論法是我校兒科學(xué)系在留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中探索應(yīng)用的一種教學(xué)方法，效果評(píng)價(jià)顯示，這種方法對(duì)提升留學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師溝通技巧與人文關(guān)懷、臨床思維、治療三個(gè)維度有明顯優(yōu)勢(shì)。該方法還能提高留學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師出科考試成績(jī)，尤其是應(yīng)用類(lèi)題目的成績(jī)，提示該方法可以促進(jìn)學(xué)生更好的掌握知識(shí)。針對(duì)在實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足，我們也將不斷探索，不斷完善和進(jìn)步。