桂喜盈 李惠萍 楊?！?/p>

1 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 西藏拉薩 850000

2 四川大學華西醫(yī)院 四川成都 61000

高密度脂蛋白（High density lipoprotein，HDL）是動脈粥樣硬化的保護性因素。這除了與HDL 的膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運功能有關(guān)外，還和HDL 的抗血小板和抗凝血作用有關(guān)，HDL 的這個抗動脈血栓特性逐漸被關(guān)注。傳統(tǒng)上認為靜脈血栓和動脈血栓形成的病理生理機制，血栓特點與臨床治療是不同的。與動脈粥樣硬化后動脈血栓形成多源于動脈血管壁損傷且高度依賴于血小板激活和血流改變，臨床表現(xiàn)以灌注區(qū)域缺血，血栓富含血小板，治療及預防以抗血小板治療為主不同，靜脈血栓血栓形成更依賴于血液瘀滯和凝血因素，臨床表現(xiàn)為靜脈回流障礙和肺栓塞相關(guān)的癥狀，血栓富含纖維蛋白和紅細胞，治療以抗凝為主[1]。然而，有證據(jù)顯示動脈粥樣硬化和深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）相關(guān)[2]，動脈血栓形成和靜脈血栓形成有著共同的危險因素[3]，動脈粥樣硬化的危險因素可能也參與了靜脈血栓形成[4]。關(guān)于HDL 在靜脈血栓形成的發(fā)生發(fā)展過程中的可能作用及其機制研究較少，本文對現(xiàn)有臨床研究及HDL 對靜脈血栓形成的可能影響方面進行綜述，探討HDL 對靜脈血栓形成的影響。

1 高密度脂蛋白和靜脈血栓形成的臨床流行病學研究

HDL 對血栓形成的調(diào)節(jié)的研究主要集中在動脈粥樣硬化方面的動脈血栓上,最近關(guān)于HDL 對DVT形成影響的研究逐漸出現(xiàn)。Doggen 等在2004 年進行的一個病例對照研究中，發(fā)現(xiàn)血漿HDL 較高的患者發(fā)生靜脈血栓發(fā)生風險降低，并且在調(diào)整其他混雜因素后仍有統(tǒng)計學差異[5]。Eichinger 等在2007 年的一項觀察研究共納入了772 例首次自發(fā)性靜脈血栓患者并隨訪4 年，觀察患者再次發(fā)生靜脈血栓情況，該研究發(fā)現(xiàn)患者血漿Apo-AI 水平降低者靜脈血栓發(fā)生風險增加[6]，其中Apo-AI 是HDL 中含量最高的載脂蛋白，其二者濃度緊密相關(guān)[7]，因此，該研究和Doggen 等的研究結(jié)果一致。許彬彬等在2019 年的一個大樣本回顧性研究共納入1054 例骨折患者，其中188 例發(fā)生DVT,886 例未發(fā)生DVT 作為對照,結(jié)果發(fā)現(xiàn)DVT 組HDL 水平顯著低于對照組，調(diào)整混雜因素后發(fā)現(xiàn)血漿HDL 水平與DVT 發(fā)生仍然獨立相關(guān)[8]。

2 高密度脂蛋白與靜脈血栓

心血管疾病是導致世界范圍內(nèi)死亡和致殘的主要原因，而在心血管疾病中，靜脈血栓是繼心梗和腦血管意外后第三大致死原因并逐漸被關(guān)注和重視[9]。靜脈血栓形成是由先天或繼發(fā)因素導致的多因素疾病，然而推動大靜脈血栓形成的原因是多維且復雜的，具體病理生理機制還未完全闡明。眾多可以觸發(fā)靜脈血栓的危險因素可能是通過影響血栓形成的三個要素（血液高凝，血管內(nèi)皮功能改變，血液瘀滯）而起作用的[10]。Alisa 等基于眾多動物模型及大量基礎研究的基礎上在綜述中描述了靜脈血栓形成過程及可能機制：①低氧狀態(tài)或炎癥因子刺激致使靜脈血管內(nèi)皮表達黏附受體如：P 選擇素，E 選擇素，血管細胞黏附蛋白1（Vascular cell adhesion protein 1，VCAM1）；②招募白細胞至血管壁；③通過血管內(nèi)皮上調(diào)促凝血因素，下調(diào)抗血栓因素，上調(diào)抗纖維蛋白溶解因素；④靜脈內(nèi)局部凝血因素超過抗凝因素，紅細胞和纖維蛋白聚集阻塞靜脈，最終靜脈血栓形成[11]。

3 高密度脂蛋白調(diào)節(jié)凝血途徑

凝血途徑分為內(nèi)源性凝血途徑，外源性凝血途徑及共同途徑。內(nèi)源性凝血途徑為,當血液成分與帶負電荷的異物表面接觸時，首先是F Ⅻ結(jié)合到帶負電荷的異物表面，并被激活為F Ⅻa，啟動內(nèi)源性凝血途徑并依次激活F Ⅺa，F(xiàn) Ⅸa，并進一步激活FX。外源性凝血途徑為組織損傷，釋放組織因子（Tissue factor，TF）,又稱作F Ⅲ，暴露的F Ⅲ與血漿中的Ca2+、F Ⅶ共同形成復合物進而激活FX。自從FX 激活后內(nèi)外源凝血共同經(jīng)歷以后的凝血過程，即FXa、FVa、Ca2+和PF3 組成凝血酶原復合物,將凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福该附饫w維蛋白原為纖維蛋白單體并交聯(lián)形成穩(wěn)定的纖維蛋白凝塊，即共同途徑。研究發(fā)現(xiàn)HDL 可以在凝血途徑的諸多方面調(diào)節(jié)凝血過程。例如，HDL 可以促進血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生一氧化氮（NO）[12]，顯示抗凝特性。Yinke Yang 等在細胞實驗中用脂多糖或白介素-1(IL-1)刺激人類微血管內(nèi)皮細胞并觀察TF 的表達和活性，實驗中發(fā)現(xiàn)增加內(nèi)皮型一氧化氮合成酶 (Endothelial nitric oxide synthase，eNOS)的主要底物L-精氨酸24 小時后,可以顯著抑制TF 的表達及活性，而D-精氨酸則沒有抑制TF 的表達，提示內(nèi)皮源性NO 的合成增多降低TF 表達，提示NO 增多可能了參與凝血過程[13]。Ossoli 等在動物實驗中發(fā)現(xiàn)與HDL 正常組相比，HDL 降低組小鼠血漿TF 水平升高，并且HDL 以劑量依賴的方式抑制內(nèi)皮細胞和單核細胞表達TF[14]，因此，HDL 可能參與了外源性凝血途徑啟動過程。

HDL 不僅抑制外源性凝血途徑的啟動，而且可能參與調(diào)節(jié)了內(nèi)源性凝血途徑。有研究顯示HDL 當中的Apo-AI 具有中和陰離子磷脂類表面負電荷的能力，使Apo-AI 存在時帶負電荷的磷脂喪失了促凝血特性，抑制內(nèi)源性凝血途徑啟動，顯示出抗凝特性，同時該研究還發(fā)現(xiàn)這種制備的陰離子-磷脂-Apo-AI囊泡可抑制FVa 使之不能形成凝血酶原復合物從而不能使凝血酶原變?yōu)槟竅15]，調(diào)節(jié)共同凝血途徑，顯示出抗凝特性。

此外，HDL 還可能通過蛋白C 系統(tǒng)調(diào)節(jié)血栓形成。

4 高密度脂蛋白對血管內(nèi)皮細胞功能的影響

生理狀態(tài)下，健康的血管內(nèi)皮可以產(chǎn)生抗凝物質(zhì)，提供抗凝表面，如：血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM），組織因素途徑抑制物（TFPI）、硫酸乙酰肝素蛋白聚糖（HSPG）。病理狀態(tài)下，由于血管損傷及血流改變，低氧，炎癥引起的血管內(nèi)皮細胞活化，促進組織因子及黏附分子表達（P 選擇素，E 選擇素），促凝因素增強，抗凝因素減弱，使血管內(nèi)皮從抗凝向促凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變引起血栓，因此血管內(nèi)皮細胞對血栓調(diào)節(jié)發(fā)揮著重要作用[14]。其中，TM 結(jié)合凝血酶后可以使凝血酶的凝血活性下降，并加強其激活蛋白C 的活性，而活化的蛋白C 具有抗凝作用，所以TM 被視為重要的血管內(nèi)凝血抑制因子。研究顯示HDL 可以使TM 表達增加[16]，循環(huán)中TM 濃度增加，通過APC 途徑顯示抗凝特性。TFPI 被認為是體內(nèi)的天然抗凝蛋白，可以特異性抑制外源性凝血途徑，從而具有控制外源性凝血啟動的能力,而血液中HDL 濃度和TFPI 的關(guān)系尚存在爭議[17]。有研究發(fā)現(xiàn)HDL的Apo-E 成分可以刺激血管內(nèi)皮生成HSPG,HSPG能增強抗凝血酶III 的活性[18]，抗凝血酶III 通過與凝血酶及F Ⅸa，F(xiàn)Xa 結(jié)合，抑制凝血級聯(lián)途徑中涉及的凝血過程，顯示出潛在抗凝特性[19]。

除了增加內(nèi)皮細胞蛋白表達外，HDL 也可以通過內(nèi)皮細胞下調(diào)選擇素及組織因子表達顯示抗凝特性。白細胞及凝血微粒與血管內(nèi)皮細胞結(jié)合對血栓形成至關(guān)重要，因此下調(diào)選擇素和組織因子可以抑制血栓形成。McDonald 等在小鼠內(nèi)毒素休克模型中發(fā)現(xiàn)重組高明密度脂蛋白（rHDL）可以減低腎小球血管內(nèi)皮細胞P 選擇素的表達[20]，另外一項研究發(fā)現(xiàn)人體血漿HDL 水平和P 選擇素及活化的血小板數(shù)量呈負相關(guān)[21]。而且Ossoli 等發(fā)現(xiàn)人血漿HDL及rHDL 均可以抑制血管內(nèi)皮細胞及血小板表達TF[17]。

HDL 的經(jīng)典作用是逆行轉(zhuǎn)運膽固醇，通過高密度脂蛋白的主要成分Apo-AI 結(jié)合到與其有高親和力的HDL 清道夫受體B 族I 型（SRBI）,把膽固醇從外周組織轉(zhuǎn)運至肝臟和生成類固醇的器官進行代謝。除了HDL 的逆向轉(zhuǎn)運功能外，Ramet 等也發(fā)現(xiàn)HDL可以上調(diào)血管內(nèi)皮eNOS 的表達，增加NO 合成[22],而NO 合成增加可以使TF 生成減少[15,16]，TF 控制著外源性凝血途徑的啟動過程，HDL 可能通過該途徑抑制血栓形成過程。

5 高密度脂蛋白影響血小板功能

以前的研究認為血小板早期并不參與血栓形成，只有后期才涉及。近期有動物實驗顯示靜脈血流受限后血小板很快被招募至血管壁，血小板在DVT 的起始過程中可能起了重要作用，并且抗血小板藥物阿司匹林可以減少實驗小鼠DVT 的發(fā)生，該研究也支持血小板可能參與了DVT 的形成[22]。Alexander Brill 等研究發(fā)現(xiàn)給實驗小鼠輸注HDL 的主要成分Apo-AI 可以對抗組胺引起的血小板內(nèi)皮反應,而該反應是引起DVT 的重要起始因素[23]。這個研究與一些臨床研究發(fā)現(xiàn)低劑量的抗血小板藥物阿司匹林可以減少VTE 的發(fā)生風險一致。與動脈血栓形成過程中血小板大量聚集不同，TarantinIno 等的研究認為在DVT 形成中血小板被信號分子招募黏附至內(nèi)皮細胞或白細胞，形成小的聚集物參與調(diào)節(jié)凝血過程[23]。血小板招募至靜脈血栓被血管內(nèi)皮細胞型的W-P 小體內(nèi)的vW 因子（von Willebr，vWF）與血小板受體GPIbα 結(jié)合所調(diào)節(jié)，vWF 或GPIbα 缺乏均可抑制DVT 形成[24]。一項臨床研究中發(fā)現(xiàn)患有外周血管疾病的患者中血液vWF 和患者血漿HDL 水平成負相關(guān)[25]。并且有研究在小鼠DVT 模型中發(fā)現(xiàn)Apo-AI 抑制靜脈內(nèi)皮細胞招募血小板，這可能是由于HDL 的主要成分Apo-AI 抑制內(nèi)皮細胞W-P 小體釋放vWF 引起的[23]，該研究為HDL 影響內(nèi)皮細胞分泌vWF 提供了進一步的證據(jù)。HDL 可以通過增強eNOS 的活性增加NO 的產(chǎn)生[26]，NO 可以直接作用于血小板鳥苷酸環(huán)化酶，增加血小板內(nèi)cGMP 濃度，抑制血小板激活[27]。

6 高密度脂蛋白影響纖維溶解途徑

血栓形成取決于凝血過程形成纖維蛋白與纖維蛋白溶解系統(tǒng)之間的平衡。纖溶系統(tǒng)由纖溶酶原，纖溶酶，纖溶酶原激活物，纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）組成。纖溶酶原激活物包括組織性纖溶酶原激活物（t-PA）和尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）。纖溶酶原激活物抑制劑包括PAI-1 和PAI-2。纖溶酶原激活物（t-PA，u-PA）可以激活纖溶酶原變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶,纖溶酶降解纖維蛋白使血栓溶解，循環(huán)中的PAI 可以限制纖溶酶活性及其產(chǎn)生。纖維蛋白溶解系統(tǒng)可以降解纖維蛋白和已經(jīng)形成的血凝塊，其關(guān)鍵步驟是循環(huán)中的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為有活性的纖溶酶。有研究顯示HDL 可以下調(diào)PAI-1 和上調(diào)t-PA 促進纖溶，還可以增強APC 活性[28]，APC 能刺激纖溶酶原激活物的釋放，從而增強纖溶活性。

一直以來HDL 被認為是動脈粥樣硬化的保護性因素，血漿HDL 水平降低患者心血管事件發(fā)生率增加，其對心血管的保護作用源于其膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運作用，而逐漸有研究證實這種保護作用還和其抗動脈血栓特性有關(guān)，這種抗血栓特性引起了研究者關(guān)于HDL 對靜脈血栓形成影響的思考。關(guān)于HDL和靜脈血栓的關(guān)系研究較少，一些研究發(fā)現(xiàn)HDL 可能是靜脈血栓形成的保護因素，另外一些研究卻對此提出質(zhì)疑[29]。試圖通過藥物干預血脂預防血栓的臨床試驗也尚未得出一致結(jié)論。關(guān)于HDL 與靜脈血栓的關(guān)系仍需要進一步探索。關(guān)于HDL 的抗血栓特性方面，目前研究發(fā)現(xiàn)HDL 構(gòu)成成分及代謝與功能復雜多樣，究竟是那種成分在那些環(huán)節(jié)對靜脈血栓起到保護作用仍需進一步探究。