蔡振賢 張寶鵬 王峰 李傳洪 斯朗江村

1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 西藏拉薩 850000

壓力性尿失禁 （stress urinary incontinence，SUI）是一種中老年女性多發(fā)病、常見病，隨著藏區(qū)人民生活水平及健康意識的提高，該病等確診率不斷提高，嚴(yán)重影響我區(qū)中老年女性患者的工作和日常生活，國外相關(guān)報道發(fā)病率在13.0%～47%，約占女性尿失禁總數(shù)的50%左右，國內(nèi)報道尿失禁的發(fā)生率達(dá)24%，其中SUI 占比約為18.9%[1，2]。SUI 治療手段較多，保守治療對中重度患者效果往往不佳，隨之手術(shù)為患者首選。恥骨后無張力尿道中段懸吊術(shù)（tension-free vaginal tape，TVT）是近20 年來外科治療女性 S UI的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[3]。西藏自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科近6 年來經(jīng)TVT 治療30 例SUI 女性患者行術(shù)后隨訪、行回顧性分析，評估其在西藏高原地區(qū)該術(shù)式的手術(shù)安全性與有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

取西藏自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科自2014 年4 月～2019 年11 月共收治并行TVT30 例女性SUI 患者,年齡30～77（63.3±6.6）歲，孕次2～7（4.3±1.4）和產(chǎn)次2～7（4.1±1.3）。采用T VT 聚丙烯吊帶（上海強生醫(yī)療公司）行TVT 術(shù)。本組患者30 例術(shù)前咳嗽試驗28 例可觀察到漏尿，膀胱頸抬舉試驗陽性25 例，均主訴在咳嗽、走路或打噴嚏時漏尿并經(jīng)常性出現(xiàn)。30 例患者中3 例并陰道前壁脫垂修補病史，2 例排尿次數(shù)增多，所有患者中無慢性疾病（如慢性咳嗽、便秘等）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

國際尿控協(xié)會（International continence society,ICS）[4]對SUI 的定義患者客觀存在在咳嗽、走路、爬樓梯等腹壓增加時，尿液不自主的經(jīng)尿道漏出為診斷標(biāo)準(zhǔn)，在尿動力學(xué)檢查中同時不伴膀胱逼尿肌收縮。按主、客觀程度，分為輕、中、重度分別在高、中、輕微腹壓增加時發(fā)生尿失禁。

1.3 手術(shù)方法

30 例患者均采用硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位，取恥骨聯(lián)合上緣、中線兩側(cè)1.5cm 處分別做兩個標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾、行壓力誘發(fā)實驗見尿液自尿道外口向軀體前方噴出，留置FloyF14 或F16 導(dǎo)尿管；確定尿道陰道橫溝和膀胱頸位置，于尿道中段陰道壁與尿道間隙處注入生理鹽水，并分別向尿道兩側(cè)推送，使之形成水囊，深達(dá)恥骨聯(lián)合下方；在尿道外口下方，據(jù)尿道口1cm 處縱行切開陰道前壁約2.0cm，切至水囊層后沿尿道兩側(cè)分別向上前推分達(dá)恥骨下方；拔除導(dǎo)尿管，以穿刺器引導(dǎo)吊帶分別自尿道兩側(cè)恥骨下方穿入，通過恥骨后間隙，至恥骨聯(lián)合上緣皮膚標(biāo)記處穿出，將吊帶懸吊與尿道中段；膀胱置入70 度膀胱鏡確認(rèn)膀胱壁無損傷；調(diào)整吊帶松緊使其無張力的平鋪于尿道中段，在其張力不受影響的情況下拔除吊帶保護(hù)套，剪除多余吊帶，生理鹽水沖洗后縫合陰道前壁切口。陰道內(nèi)碘仿紗布數(shù)條填塞。所有手術(shù)均由一位醫(yī)師主刀完成并經(jīng)過正規(guī)專業(yè)培訓(xùn)且經(jīng)驗豐富。

1.4 療效評價

主觀治愈：患者咳嗽、運動后無不自主漏尿，自覺完全治愈；改善：患者自覺當(dāng)前癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，活動后僅有少量漏尿、對平時生活基本無影響；無效：與術(shù)前相比不自主漏尿癥狀無任何改變[5]。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

本組30 例均成功行TVT 術(shù),手術(shù)平均時長（36.34±3.58）min，術(shù)中出血量約（18.57±5.42）mL，術(shù)后恢復(fù)時間為（3.14±1.06）d，術(shù)后1 例拔除尿管后當(dāng)日出現(xiàn)尿潴留，其余均未發(fā)生恥骨后、陰道血腫、尿道、膀胱損傷、感染等。

術(shù)后28 例患者成功隨訪，術(shù)后1 例出現(xiàn)排尿困難（尿潴留），經(jīng)二次手術(shù)吊帶修剪、松解后仍出現(xiàn)尿失禁，1 例尿失禁復(fù)發(fā)。通過主觀及客觀檢查證實26例（92.85%）治愈，2 例（7.1%）無效。其余患者術(shù)前尿失禁癥狀均明顯緩解。術(shù)后近3 月～6 年的間斷隨訪中未發(fā)現(xiàn)尿失禁復(fù)發(fā)，排尿困難及吊帶的侵蝕陰道粘膜等。

3 討論

自1966 年由ULMSTEN 教授等首次開創(chuàng)了經(jīng)陰道恥骨后無張力尿道中段懸吊術(shù)TVT 是治療女性SUI，SUI 術(shù)式多樣，其中傳統(tǒng)吊帶術(shù)治愈率達(dá)74%～90%；成功率達(dá)63%～98%，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，并且其失敗率高、吊帶移位及侵蝕等并發(fā)癥多見。曾海燕等報道恥骨后無張力尿道中段吊帶術(shù)的近期治愈率86%～95%，遠(yuǎn)期（＞3 年）治愈率84%～91%，表明TVT 遠(yuǎn)期療效較好[5,6]，我院術(shù)后28例患者成功隨訪，術(shù)后1 例出現(xiàn)排尿困難，經(jīng)二次手術(shù)吊帶修剪后仍出現(xiàn)尿失禁，1 例尿失禁復(fù)發(fā)。本研究中證實26 例（92.85%）治愈，2 例（7.1%）無效，與文獻(xiàn)報道相符。在劉獻(xiàn)輝等人的相關(guān)研究中TVT 與TVT-O 短期療效（＜1 年）相當(dāng)，長期療效（＞10 年），TVT 明顯優(yōu)于TVT-O；因此TVT 其長期療效穩(wěn)定、并發(fā)癥少，仍是目前SUI 首選術(shù)式。

查閱大量文獻(xiàn)我區(qū)在2014 年11 月在外地專家的指導(dǎo)下西藏軍區(qū)總醫(yī)院僅有1 例該術(shù)式報道，全區(qū)其他各醫(yī)院均無此手術(shù)方式報道，缺乏此術(shù)式在高原地區(qū)的有效性、安全性分析，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科自2014 年4 月逐漸在西藏地區(qū)開展此類疾病診治，目前已經(jīng)形成一套規(guī)范治療流程，本研究因入選病例數(shù)量較少，存在一定局限性，通過此研究發(fā)現(xiàn)我區(qū)TVT 術(shù)治療效果與安全性與國外Braga A 等17 年TVT 術(shù)后隨訪報道基本相符[7]，對高原地區(qū)女性壓力性尿失禁的診治及手術(shù)的安全有效性進(jìn)行了有效論證，為全區(qū)及基層醫(yī)療組織提供可靠的診療方法，提高診斷率，治愈率。