林光耀，張米佳，王永周

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院婦科，四川瀘州 646000)

《本草綱目》[1]中所載：“黃芪為上品，上品為君，主養(yǎng)命以應(yīng)天，無毒，多服久服不傷人。欲輕身益氣，不老延年，本上經(jīng)。”體現(xiàn)了黃芪為補(bǔ)益之要藥，具有補(bǔ)氣健脾、升陽舉陷、養(yǎng)血生津等功能。《本草求真》[2]曰：“黃耆，入肺補(bǔ)氣，入表實衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最，是以有耆之稱?！边M(jìn)一步體現(xiàn)出黃芪入肺，脾二經(jīng)。《傅青主女科》[3]（以下簡稱《女科》）為清代傅山所著，因其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋娌”孀C思維和藥簡力專的施藥特點成為后世極具影響力的婦科專著[4，5]。在其所載80證中，應(yīng)用黃芪者18證（均為生用），占22 %，用量從三錢（共3 證）至二兩（共1證），常用量為一兩（共12證），可見傅山對黃芪的靈活應(yīng)用頗有體會，現(xiàn)將其總結(jié)如下。

1 《女科》黃芪配伍規(guī)律

1.1 配伍補(bǔ)血藥，補(bǔ)氣生血

傅山在《女科·血崩》中認(rèn)為，血崩之為病時，氣隨血瀉，氣血兩虛，化精無源，致腎中虛火動血，然有形之血恐不能速生，無形之氣必當(dāng)護(hù)持，故治療血崩證時多將補(bǔ)氣補(bǔ)血之品并用，以達(dá)固氣止血之功。如治療血崩昏暗一證中選用固本止崩湯，方中熟地、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰以遏腎中虛火，合黃芪、白術(shù)、人參補(bǔ)氣健脾以生血；黑姜引血歸經(jīng)并免血之凝滯之虞。諸藥合用，補(bǔ)中兼收斂之妙，共奏補(bǔ)氣生血，塞流澄源之效[6]。另如加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯，為年老血崩所設(shè)，考慮“夫婦人至五十歲之外，天癸匱乏”，興酣浪戰(zhàn)，腎火大動，血室大開致崩，方中當(dāng)歸，黃芪均重用一兩，大補(bǔ)氣血，佐以桑葉滋腎之陰，合三七根末以達(dá)收斂止血之意[7-8]。但年老腎衰，陰精虧虛，天癸耗竭，此方補(bǔ)腎填精之藥尚少，故漏止后需佐以熟地、麥冬、北五味等藥以資腎精。又如《女科·調(diào)經(jīng)》年老經(jīng)水復(fù)行證中所載：“經(jīng)不宜行而行者，乃肝不藏、脾不統(tǒng)之故也?！毙栌冒怖蠝a(bǔ)益肝脾之氣血，方中人參，黃芪各一兩補(bǔ)氣生血而攝血；熟地、當(dāng)歸、阿膠補(bǔ)血填精；黑芥穗引血歸經(jīng)；白術(shù)健脾益氣統(tǒng)血；香附疏肝調(diào)經(jīng)；山萸補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血柔肝，同木耳碳收斂止血[9]。此方精妙之處在于應(yīng)用大補(bǔ)腎水之品，使腎水充足而肝氣自舒，肝氣舒以藏血兼養(yǎng)脾以統(tǒng)血，同時佐以《本草綱目》中被譽(yù)為“氣病之總司，女科之主帥”的香附，諸藥合用血安能驟止也，此方傅山以補(bǔ)為通，以散為開，避免徒補(bǔ)郁不開而生火，徒散氣益衰而耗精[10]。再如，傅山對跌閃小產(chǎn)一證的病因獨有見解，認(rèn)為：“人皆曰瘀血作祟也，誰知是血室損傷乎?！狈接美須馍鰷庠谘a(bǔ)氣以生血，新血生則瘀血難留，故方中重用人參，黃芪各一兩以補(bǔ)氣攝血；合當(dāng)歸，丹皮以補(bǔ)氣生血，涼血散瘀；合茯苓健脾利水，助血歸經(jīng)，一補(bǔ)一泄，共成“水利則血易歸經(jīng)也”之效，佐以少量紅花與姜炭以資活血祛瘀之意[11-12]。正如傅山云：“血為營，氣為衛(wèi)，使衛(wèi)有不固，則營無依而安矣?！薄杜啤ふa(chǎn)》記載正產(chǎn)氣虛血暈證的病因為：“蓋新產(chǎn)之婦，血必盡傾，血室空虛，止存幾微之氣?！逼洳C(jī)為產(chǎn)后血虛，殘血救主，心失所養(yǎng)，內(nèi)庭變亂，血暈?zāi)松稀毒霸廊珪ぱ＿\(yùn)》[13]篇中云：“眩運(yùn)一證，虛者居八九?！备瞪綇难a(bǔ)氣生血著手，予補(bǔ)氣解暈湯主之。方中人參，黃芪等量，以補(bǔ)氣生血；當(dāng)歸大補(bǔ)其血，三藥合用氣血漸旺，氣血同源，氣旺則血生，血旺則氣長，佐以黑芥穗引血歸經(jīng)；姜炭一錢散瘀引陽[14-15]。此方為治療正產(chǎn)氣虛血暈之經(jīng)典方，藥簡力宏，療效斐然，血暈?zāi)擞?。《女科·難產(chǎn)》血虛難產(chǎn)一證中，傅山認(rèn)為五臟六腑之血滋養(yǎng)胞胎，若胞胎血衰，則子難產(chǎn)也，以送子丹補(bǔ)氣生血，方中當(dāng)歸、麥冬、熟地、川芎補(bǔ)血養(yǎng)陰，起“汪洋之水”之用，然氣虛亦無力送子出門，故佐以黃芪補(bǔ)氣兼生血，起“東風(fēng)”之用，舟行于汪洋之中，得風(fēng)必能迅行，安有子難下乎？自古對胞胎之破的治法頗多，但傅山提出了精辟獨到的見解，在產(chǎn)后手傷胞胎淋漓不止證中認(rèn)為：“若不補(bǔ)其氣與血，而胞胎之破，何以奏功乎?！币酝臧嫶笱a(bǔ)氣血，此方在大量補(bǔ)血藥的基礎(chǔ)上協(xié)黃芪五錢，補(bǔ)氣生血，氣旺則血亦旺，胞胎之破終能愈也。

1.2 配伍健脾藥，健脾益氣

《素問·上古天真論》[16]所載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”天癸至與竭與腎中精氣密切相關(guān)，然先天之精必以后天之精為充養(yǎng)，二者相輔相成，若后天之精不足，則難以種子。故傅山在《女科·種子》中注重健脾益氣以種子。胸滿不思食不孕證中，傅山認(rèn)為：“無腎中之水氣，則胃之氣不能升騰；無腎中之火氣，則脾之氣不能化?！惫视璨⑻釡髦?，方中人參、黃芪、白術(shù)健脾益氣，兼利腰臍；熟地、巴戟、山萸肉、枸杞補(bǔ)腎益精，佐以柴胡五分升陽舉陷，使得腎之水火二氣并提于上，脾胃之氣升騰而分運(yùn)，氣足血旺，帶脈氣充，胞胎氣暖，安能種子[17-19]。如傅山在論肥胖不孕證中認(rèn)為肥胖者多氣虛，氣虛無力化濕，“日積月累，則胞胎竟變?yōu)橥粞笾咭??！眲t種子難成，方選加味補(bǔ)中益氣湯，重用白術(shù)補(bǔ)益脾氣，協(xié)人參，黃芪補(bǔ)氣行水；陳皮、茯苓、半夏燥濕化痰；當(dāng)歸養(yǎng)血和營，少佐柴胡、升麻提升脾氣以利水濕，此方妙在化裁了經(jīng)典的補(bǔ)中益氣湯，達(dá)到“不必用消化之品以損其肥，而肥自無礙；不必用浚決之味以開其竅，而竅自能通”之妙[20，21]，故肥胖者亦能種子。同理，傅山認(rèn)為妊娠浮腫證是由氣虛無力化濕，濕邪積聚成腫，選用加減補(bǔ)中益氣湯。方中人參、黃芪配伍白術(shù)、茯苓健脾益氣，以利水滲濕為大綱。另外，傅山在《女科·小產(chǎn)》中獨辟蹊徑將行房小產(chǎn)一證歸結(jié)為“火動是標(biāo)，氣脫是本也”治療予補(bǔ)氣以攝血，補(bǔ)精以止血之法，應(yīng)用固氣填精湯，方中人參、黃芪、白術(shù)健脾益氣；合熟地，當(dāng)歸補(bǔ)氣生血；協(xié)三七補(bǔ)氣止血；黑芥穗引血歸經(jīng)[22]。此方“妙在不去清火，而惟補(bǔ)氣補(bǔ)精”。

1.3 配伍溫里藥，益氣祛寒

《女科·小產(chǎn)》所載：“人之所以坐胎者，受先天之真火也，先天之真火，即先天之真氣以成之?！比沃靼?，為陰脈之海，腎氣所司，胞胎所系，氣旺則胎牢。傅山將黃芪補(bǔ)氣湯用于畏寒腹疼小產(chǎn)證，亦為全書黃芪用量最大之處（二兩），方中黃芪補(bǔ)氣攝胎，配伍大熱之品—肉桂五分益氣祛寒，引火歸元，然氣血同源，故協(xié)當(dāng)歸一兩補(bǔ)血以旺氣，氣旺則火旺，火旺血亦旺，以奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫陽散寒之效[23]。素有產(chǎn)后多虛，衛(wèi)外不固，外邪乘虛而入即現(xiàn)產(chǎn)后之患?！杜啤ぎa(chǎn)后》記載產(chǎn)后惡寒身顫證病機(jī)為：“況產(chǎn)婦之惡寒者，寒由內(nèi)生也；發(fā)熱者，熱由內(nèi)弱也；身顫者，顫由氣虛也?！边x用十全大補(bǔ)湯，益氣補(bǔ)血，壯其元陽，治其內(nèi)寒，此方在八珍湯基礎(chǔ)上輔以黃芪合肉桂益氣祛寒，功之捷也[24]。從以上兩證可見，傅山在治療妊娠病方面思慮入微，見解獨到，不拘于妊娠所禁之藥，常以黃芪配伍肉桂，補(bǔ)火助陽，祛其寒邪，組方恰到好處。

1.4 配伍升提藥，生氣舉陷

脾為后天之本，主司中氣，脾虛氣陷，升提乏力，故傅山于《女科·正產(chǎn)》中認(rèn)為正產(chǎn)腸下證的病機(jī)為：“氣虛下陷而不能收乎”需大補(bǔ)其氣，氣旺則腸自升，所選補(bǔ)氣升腸湯即為此典范，方中雖人參，黃芪大補(bǔ)脾氣，但其力尚弱，故配伍白術(shù)健脾益氣；升麻引氣舉陷，同時思其產(chǎn)后多瘀，佐以當(dāng)歸，川芎補(bǔ)血活血，以免瘀血隨氣升騰，上沖于心之患。此方均為補(bǔ)氣之品，而無升腸之類，然補(bǔ)氣以升腸，正產(chǎn)腸下何以慮焉？另如在產(chǎn)后肝萎證中，傅山認(rèn)為：“肝不藏血，血亡過多，故肝之脂膜隨血崩墜?！惫视檬漳?。全方以大補(bǔ)肝之氣血，使脂膜自收為基礎(chǔ)，方中黃芪，人參大補(bǔ)肝氣；當(dāng)歸補(bǔ)益肝血；白術(shù)健脾益氣；在大量補(bǔ)益氣血藥物中佐以升麻，升提氣血，使升提之力更著，同時佐以白芍收斂其氣，一升一斂，脂膜始收矣[25-27]。又如，傅山匠心獨具地認(rèn)為：“清氣下降而難升，遂至濁氣上浮而難降。”為正產(chǎn)胞衣不下證的主要病機(jī)，故選補(bǔ)中益氣湯，在健脾益氣，升清降濁的基礎(chǔ)上，重用黃芪一兩大補(bǔ)脾氣，以升麻三分助少陽之清氣上行，清氣升則濁氣降，升降相宜，胞衣自下[28-29]。

1.5 配伍補(bǔ)肺藥，補(bǔ)氣止啼

自古，諸多醫(yī)家對妊娠子鳴一證的認(rèn)識略有不同，大多以清熱安胎、健脾補(bǔ)血、安神固胎為主[30]。如《胎產(chǎn)心法》曰：“亦有胎熱不安而啼者”認(rèn)為其主要病因為胎熱所致，應(yīng)以黃連煎汁服之。另外，《中醫(yī)學(xué)常用名詞解釋(修訂本）》[31]所載：“孕婦自覺腹內(nèi)有漉漉之聲，如兒啼，隱約可聞，這種情況可能為胎動或腸鳴音，抑為心理因素。”治療予“撒豆一把在地，令妊婦細(xì)細(xì)拾完即愈?！倍瞪皆凇杜啤と焉铩啡焉镒峪Q證中精妙地認(rèn)為，懷胎七八月，聞腹中兒啼，伴腰痛隱隱，其病因為：“兒不能隨母之氣以為呼吸，必有迫不及待之勢?！辈C(jī)乃肺氣虛，子母之氣不合也，方用扶氣止啼湯。方中人參、黃芪配伍麥冬以大補(bǔ)肺氣；當(dāng)歸養(yǎng)血濡胎；花粉潤肺養(yǎng)陰；甘草調(diào)和諸藥，佐以陳皮理氣以絕滋膩之虞，妊婦肺氣漸旺，胞胎之氣隨之亦旺，子母之氣合，故兒啼安能休矣。

1.6 配伍通利藥，補(bǔ)氣通乳

《胎產(chǎn)心法》[32]曰：“產(chǎn)婦沖任血旺，脾胃氣壯則乳足?！逼⑽改藲庋矗⑽杆染㈦S沖任之氣上行，化為乳汁，故產(chǎn)后審乳汁是否通暢，以察胃氣之強(qiáng)弱[33]。傅山對產(chǎn)后氣血兩虛乳汁不下證的認(rèn)識頗有體會，應(yīng)用通乳丹，補(bǔ)氣生血，利竅通乳。方中人參、黃芪補(bǔ)氣健脾生血以化乳，兼補(bǔ)氣行氣以通乳；當(dāng)歸、麥冬養(yǎng)血滋陰以生乳[34]；木通在《食療本草》[35]所載：“煮飲之，通婦人血氣，又除寒熱不通之氣，消鼠痿、金瘡、踒折，煮汁釀酒妙?！惫屎夏就ɡ麣馔}，升降沖任氣血，七孔豬蹄通利經(jīng)隧，桔梗引藥上行，通其氣血，以利乳汁[36]。此方之妙在于，以“乳生于氣血”為綱，佐一升一降之味，應(yīng)用補(bǔ)氣血之品以生乳汁，配伍通利之品以通其乳，何慮產(chǎn)后無乳乎？

2 《女科》黃芪用量特點

2.1 大量（一兩以上）補(bǔ)氣

婦人以血為本，氣血同源，氣能攝血、行血與生血；血能養(yǎng)氣與載氣，氣血調(diào)和，五臟得安?？v觀傅山對黃芪的用量，一兩以上者，共13證，在月經(jīng)病、妊娠病、產(chǎn)后病及種子中均有涉及，黃芪用量較大時，以補(bǔ)氣為主。如年老經(jīng)水復(fù)行證中所載安老湯，方中黃芪一兩，補(bǔ)益肝脾之氣，氣旺血乃生，氣足血乃攝[37-38]。另如，《女科·妊娠》妊娠子鳴證中所施扶氣止啼湯，以黃芪一兩大補(bǔ)肺氣，因胞胎之氣系于孕母之氣，故以旺肺氣而充胞胎之氣；《女科·難產(chǎn)》血虛難產(chǎn)證，傅山將送子丹中予黃芪一兩為君藥，大補(bǔ)其氣，以推其子出產(chǎn)門，補(bǔ)氣以生血，血足以濟(jì)胎，胞胎潤澤，其子遂易產(chǎn)也。又如，正產(chǎn)腸下和產(chǎn)后肝萎二證，傅山均以黃芪一兩補(bǔ)氣舉陷，氣足所墜之物自能收矣。以上可看見，傅山使用大量黃芪以補(bǔ)肺氣、肝氣和脾氣為主，恰如《血證論·陰陽水火氣血論》[39]云：“運(yùn)血者，即是氣?！?/p>

2.2 少量（五錢以下）健脾

《素問》曰：“脾脈者土也，孤臟以溉四旁者也?！惫矢瞪绞┥倭奎S芪以健脾的思想頗為精妙，在《女科》所涉及黃芪的病證中，用量三錢者有3處，五錢者有2處，均佐以健脾之品中。脾為五臟六腑輸布水谷精微，乃全身氣血生化之源，與沖任二脈聯(lián)系緊密，經(jīng)、產(chǎn)、孕、帶亦以脾為基礎(chǔ)。傅山在血崩昏暗證中，應(yīng)用固本止崩湯治療，以黃芪三錢增強(qiáng)白術(shù)健脾益氣之效，健脾則可護(hù)持血崩后尚存之氣?！杜啤吩唬骸捌贊裢?，脾虛則土不實，土不實則濕更甚?！惫试谥委煼逝植辉凶C的加味補(bǔ)中益氣湯和妊娠浮腫證的加減補(bǔ)中益氣湯中均以黃芪三錢配伍健脾之類，使脾健則運(yùn)化調(diào)，水濕自利[21]。又如，傅山在《女科·產(chǎn)后》產(chǎn)后手傷胞胎淋漓不止證中，重用白術(shù)十兩止血固脫，挽危救急，佐以少量黃芪，增強(qiáng)其健脾生肌之力[40]。因此，傅山在使用少量黃芪時，以健脾固氣利濕為主。

3 結(jié)論

傅山所著《女科》一書，以其精辟獨到的辨病辨證思路和藥簡力專的主方特色，用藥既總結(jié)了前人的經(jīng)驗，又提出了諸多獨特嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^點。其中在女科病證的治療上，黃芪的應(yīng)用頗為靈活，在結(jié)合不同的病機(jī)特點，配伍不同藥物時，其功效亦有所差異。從黃芪大量補(bǔ)氣，少量健脾可看出傅山十分重視婦人多虛的特點，并多以健脾和補(bǔ)氣為基礎(chǔ)治療月經(jīng)病、妊娠病、產(chǎn)后病及不孕病，療效顯著，為后世醫(yī)家提供了豐富的臨床經(jīng)驗，值得反復(fù)深入研讀。