耿 路 綜述，廖慧玲 審校

（西南醫(yī)科大學(xué)：1中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院；2附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川瀘州 646000）

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是現(xiàn)代社會中致死和致殘的最重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管事件，卒中后出血性轉(zhuǎn)化是其最嚴重也最主要的并發(fā)癥。目前認為腦梗塞后出血的主要由炎性因子、活性氧、重塑因子所介導(dǎo)[1]。對其病理生理機制的研究可能是預(yù)防溶栓后治療后出血性轉(zhuǎn)化的主要治療策略。再灌注治療后出血仍舊是一個謎，目前尚未研發(fā)出有效的治療方法，許多臨床研究顯示中醫(yī)中藥可能在其中發(fā)揮重要作用。缺血性腦卒中，在中醫(yī)理論中歸屬于“中風(fēng)”范疇，多與風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛等因素所致人體氣血陰陽運行失常、臟腑功能失調(diào)有關(guān)，其關(guān)鍵病機為“陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上泛于腦”。對此，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院的楊思進教授在傳統(tǒng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床經(jīng)驗研制出蛭龍活血通瘀膠囊這一專科院內(nèi)制劑，臨床廣泛引用于心腦血管疾病的防治，且療效顯著?，F(xiàn)就蛭龍活血通瘀膠囊防治卒中后出血性轉(zhuǎn)化的機制研究進展作如下綜述。

1 急性缺血性卒中出血性轉(zhuǎn)化定義及現(xiàn)狀研究

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由于腦動脈的閉塞導(dǎo)致的腦組織的缺血梗死，伴隨著神經(jīng)細胞的損傷，是約占所有卒中病例的70 %，發(fā)病率和死亡率隨年齡增長而增加[2]。目前治療主要方式為溶栓、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)等，及時改善腦梗死半暗帶細胞缺血及預(yù)防出血是卒中治療的關(guān)鍵，溶栓治療作為時間窗內(nèi)AIS 的首選治療有助于改善患者的臨床預(yù)后，但出血風(fēng)險大[3]，出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic trans?formation，HT）是一種動態(tài)復(fù)雜的病理現(xiàn)象，是AIS 最主要也是最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為10%～40%[4]，可由AIS自由演變發(fā)生，也可在再灌注治療過程中發(fā)生，且其生理病理機制尚不明確，這不僅為AIS的治療增加難度，且易導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡，嚴重影響著患者預(yù)后，使得溶栓的療效和安全性大大降低。靜脈溶栓的急性腦梗死患者HT發(fā)生風(fēng)險是非溶栓患者的10倍，許多研究表明溶栓與HT 獨立相關(guān)[5]。因HT具有高發(fā)生率、高致殘率、高致死率的特點，故能夠有效防治AIS后HT對提高AIS患者生存率，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量都具有重要意義。除溶栓治療外，HT 的危險因素還包括高齡、大面積梗死、血運重建時間、卒中嚴重程度、血壓、高血糖、血小板減少、腎損害、抗血小板治療等[6]。HT 的治療是復(fù)雜的，主要包括血壓管理、逆轉(zhuǎn)凝血障礙、管理其并發(fā)癥（包括顱內(nèi)壓升高）等[7]。盡管許多臨床前研究試圖尋找降低HT風(fēng)險的方法，但還沒有開發(fā)出有效的治療方法。而大量臨床研究表明中醫(yī)藥在這方面有著獨特的優(yōu)勢。

2 蛭龍活血通瘀膠囊組方含義及現(xiàn)代藥理解析

蛭龍活血通瘀膠囊是由黃芪、水蛭、地龍、桂枝、大血藤等組成，其中黃芪為君，性甘微溫，劑量占全方劑量的一半，是“補藥之長”，旨在鼓動陽氣以行氣化痰，為該方之根本；地龍、水蛭為臣，其中地龍平肝熄風(fēng)通絡(luò)，水蛭破血通瘀以通經(jīng)絡(luò)、利水道[8]，二者均為蟲類藥，具有走竄之行，性咸，能消痰軟堅散結(jié)，共奏搜剔經(jīng)絡(luò)、筋骨的頑痰瘀血，祛除病邪之功效；大血藤性平、味苦，具有解毒消癰、活血祛風(fēng)、通絡(luò)之效，桂枝辛溫，具有溫通經(jīng)絡(luò)、行瘀導(dǎo)滯、行氣祛風(fēng)之效；諸藥合用，共奏疏通經(jīng)絡(luò)、破瘀生新、緩中補虛之功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，黃芪的活性成分主要有黃芪皂苷甲、黃芪總黃酮、黃芪多糖等化合物。黃蓖總黃酮[9]能減少的內(nèi)皮細胞過度凋亡，清除氧自由基，具有抗氧化損傷和保護血管內(nèi)皮細胞的功能的作用；黃芪多糖化合物[10]能夠抑制核因子kB 表達和清除氧自由基從而抑制神經(jīng)細胞凋亡，促進缺損神經(jīng)功能修復(fù)，此外黃芪多糖還能夠降血脂、抑制動脈斑塊形成，防治心腦血管疾病。桂枝有效成分抑制炎性因子釋放，減緩動脈粥樣硬化進程[11]。水蛭主要有效成分水蛭素是較強的凝血酶抑制劑，具有抗凝、抗纖溶、抑制血小板凝聚以及改善血脂異常等藥理作用[12]，可通過活血化瘀的作用開放側(cè)枝循環(huán)，促進血腫吸收并改善腦梗塞周圍低灌注損傷；地龍[13]中含有溶栓酶、過氧化氫酶、不飽和脂肪酸等，能抑制血小板凝集、溶解血凝塊，改善血液循環(huán)系統(tǒng)，此外還具有抗炎作用；大血藤能降低TNF-α 和IL-8 水平，同時具有抗氧化、抗凝等作用[14]。

3 蛭龍活血通瘀膠囊防治AIS后HT的機制研究

研究表明蛭龍活血通瘀膠囊能降低溶栓后HT發(fā)生的風(fēng)險，對AIS 后HT 具有明確的預(yù)防和治療作用，然而其防治AIS后HT的具體機制尚不明確。現(xiàn)代研究認為AIS后HT發(fā)生多與腦缺血后繼發(fā)的一系列炎性反應(yīng)、血腦屏障損傷、氧化應(yīng)激、細胞凋亡及血管重塑等有關(guān)。

3.1 炎性反應(yīng)

急性缺血性卒中能引起炎癥反應(yīng)，并進一步激發(fā)各種炎癥介質(zhì)白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-1β（interleu?kin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-a）等生成，從而介導(dǎo)腦缺血中心區(qū)和周圍區(qū)血管通透性增加，過度增生，炎癥細胞浸潤增加，最終導(dǎo)致破裂出血，誘發(fā)HT 發(fā)生。王繼升等[15]通過臨床實驗結(jié)果分析顯示：IL-1β、TNF-α、γ-干擾素（Interferon-γ，IFN-γ）、內(nèi)皮素(endothelin，ET)、細胞間黏附分子-1(Intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)為腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的危險因素，且IL-6、IL-1β、TNF-α、IFN-γ 可以促進蛋白水解酶合成，促進炎癥細胞因子的遷移，釋放更多的炎癥因子，進一步導(dǎo)致血管損傷，促使HT的發(fā)生。這說明炎癥反應(yīng)在急性缺血性腦卒中出血性轉(zhuǎn)化過程中扮演著重要角色。核因子κB 蛋白（nuclear factor kappa B protein，NF-κB）是重要的炎癥轉(zhuǎn)錄因子，在炎癥反應(yīng)的啟動中，血管內(nèi)皮細胞受損導(dǎo)致NF-κB活化，與其相關(guān)的IL-6、TNF-a、ICAM-1、人巨噬細胞炎性蛋白-2 (human macrophage inflammatory protein-2，MIP-2)等炎性因子的表達增加，又進一步激活NF-κB信號通路[16]，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)不斷擴大，血管內(nèi)皮也進一步受損和功能紊亂。因此阻止炎癥級聯(lián)反應(yīng)成為減少HT發(fā)生的潛在治療目標。

簡曉莉等[17]臨床研究顯示蛭龍活血通瘀膠囊能降低急性腦梗死患者超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。王蔚等[18]通過動物實驗研究證實蛭龍活血通瘀膠囊能夠抑制腦出血后炎性細胞因子TNF-α、IL-1、IL-6 的含量，改善腦組織損傷。簡曉莉等[19]臨床觀察發(fā)現(xiàn)蛭龍活血通瘀膠囊能夠影響TNF-α，IL-1β，IL-6細胞因子的變化，調(diào)節(jié)卒中患者免疫功能。陳曉琴通過動物實驗證明蛭龍活血通瘀膠囊能夠抑制IL-1β、TNF-α、NF-κB 相互促進作用形成的炎癥級聯(lián)反應(yīng)。因此蛭龍活血通瘀膠囊可能通過NF-κB 信號通路減少其相關(guān)的炎性因子釋放，從而減輕血管損傷，抑制出血轉(zhuǎn)化發(fā)生。

3.2 血腦屏障損傷

血腦屏障（blood brain barrier，BBB）在維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境中起著至關(guān)重要的作用，而HT被定義為血液外滲進入腦組織，并且可能與血腦屏障損傷相關(guān)聯(lián)[20]。腦缺血后引發(fā)一系列細胞和代謝失衡導(dǎo)致BBB損傷，BBB的破壞被認為是腦水腫和HT的先決條件，因此防止和減輕BBB完整性損傷是防治出血性轉(zhuǎn)化的重要靶點。王蔚等通過制備腦出血大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)蛭龍活血通瘀膠囊能保護血腦屏障組織結(jié)構(gòu)，主要通過調(diào)節(jié)各種酶的活性，影響神經(jīng)細胞因子表達等多種方式，避免其通透性破壞，改善血腦屏障功能。

研究發(fā)現(xiàn)[21]基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinas?es-9，MMP-9）可導(dǎo)致AIS 中血腦屏障的早期破壞。MMP-9是一種由腦毛細血管內(nèi)皮細胞合成分泌的中性蛋白水解酶，腦缺血后產(chǎn)生一系列炎癥因子及介質(zhì)誘導(dǎo)MMP-9 生成增加，并進一步增強活性，加速降解細胞外基質(zhì)成分，破壞腦血管基底膜內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和BBB 間緊密連接，增強血腦屏障通透性，引起血液成分外滲，誘發(fā)血管源性腦水腫及HT[22]。研究表明MMP-9可作為卒中后的生物標志物監(jiān)測HT的發(fā)生[23]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)只要使用藥物抑制溶栓后MMP-9的表達，降低MMP-9活性，就可減少HT的發(fā)生[24]。

王蔚等[25]發(fā)現(xiàn)蛭龍活血通瘀膠囊可明顯抑制腦出血大鼠腦組織MMP-9 mRNA 表達，降低血清MMP-9 水平，此外研究發(fā)現(xiàn)基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子（tissue inhibitor of matrix metalloproteinase，TIMPs）抑制MMP-9 表達，間接減輕其對血腦屏障完整性的破壞，抑制血腦屏障的通透性，減輕腦水腫及出血情況。

3.3 氧化應(yīng)激反應(yīng)

丙二醛[26]（malondialdehyde，MDA）是氧化損傷的主要產(chǎn)物之一，常被用作腦組織缺血損害的重要指標，而超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）作為機體內(nèi)固有的重要的自由基清除劑，能夠保護細胞膜結(jié)構(gòu)和功能完整性不被破壞。研究表明缺血性腦卒中再灌注損傷后MMP-9表達明顯升高，且與SOD 活力呈負相關(guān)，與MDA、TNF-α 水平呈正相關(guān)[27]。因此與MMP-9 相關(guān)的SOD，MDA 作為間接因素，進一步加重缺血再灌注損傷和出血性轉(zhuǎn)化。氧自由基在早期HT 中起重要作用，是早期再灌注引起的血腦屏障破壞的重要介質(zhì)，清除氧自由基可減少BBB破壞并降低HT發(fā)生率。

李衛(wèi)萍等[28]通過動物實驗采用雙側(cè)頸總動脈結(jié)扎法，使大鼠腦組織灌注不足引起慢性持續(xù)性缺血缺氧狀態(tài)，制備大鼠的VD模型，證實蛭龍活血通瘀膠囊能夠提高腦缺血后SOD 活性，減少MDA 含量，減輕腦組織缺血缺氧引起的氧化應(yīng)激損傷，清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，提高抗氧化能力，從而減輕血腦屏障的損傷，減少血腦屏障的通透性，起到抑制出血轉(zhuǎn)化的作用。

3.4 細胞凋亡

研究發(fā)現(xiàn)半胱氨酸蛋白酶裂解的細胞角蛋白-18（cas?pase-cleaved cytokeratin 18，CCCK-18）作為細胞凋亡的標志物可能是HT 的預(yù)測因子之一[29]。卒中后炎癥反應(yīng)相關(guān)的多種炎性介質(zhì)、細胞黏附因子等調(diào)節(jié)細胞凋亡過程。由此可見HT 的發(fā)生與細胞凋亡關(guān)系密切。前期實驗研究表明蛭龍活血通瘀膠囊能明顯抑制蛋白酶激活受體-1（protease activat?ed receptors-1，PAR-1）活化，促進缺氧誘導(dǎo)因子-1α（hy?poxia inducible factor-1α，HIF-1α)減少細胞凋亡，減輕腦水腫，促進損傷組織修復(fù)。同時，蛭龍活血通瘀膠囊對卒中引起的神經(jīng)細胞凋亡有明顯抑制作用，其機制可能與上調(diào)B細胞淋巴瘤-2（b-cell lymphoma-2，bcl-2），抑制半胱氨酸蛋白酶-3（Caspase-3），下調(diào)細胞凋亡促進因子Bax表達有關(guān)[30]。急性缺血性卒中發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化后，諸如凝血酶的多種活性物質(zhì)釋放到大腦并促進缺血區(qū)腦組織的進一步損傷。凝血酶對包括腦血管內(nèi)皮細胞在內(nèi)的多種細胞起作用，腦卒中后可進一步加重缺血區(qū)炎癥反應(yīng)，破壞BBB，繼發(fā)HT[31]。說明凝血酶可能參與HT發(fā)生發(fā)展。而凝血酶可作為一種細胞外信號因子作用于凝血酶受體，從而激活PAR-1 參與細胞凋亡這一病理過程[32]。研究發(fā)現(xiàn)蛭龍活血通瘀膠囊能夠阻斷凝血酶與其受體結(jié)合，從而抑制受體介導(dǎo)的細胞凋亡，并刺激小膠質(zhì)細胞活化、增生。此外，可從此著手進一步研究蛭龍活血通瘀膠囊對卒中后誘發(fā)BBB 破壞和腦組織損傷的凝血酶和其他血液成分的相關(guān)分子機制，以便能夠確定出降低HT效應(yīng)的新靶標。

3.5 血管重塑

血管重塑和血管新生主要見于卒中恢復(fù)期，各種細胞生長因子、血管生成素參與其中，但在血管重塑過程中，血管滲漏也可能促進發(fā)生HT。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothe?lial growth factor，VEGF)是一種高度特異性的促血管內(nèi)皮生長因子，具有促進血管通透性增加、血管內(nèi)皮細胞遷移、增殖和血管形成等作用。研究發(fā)現(xiàn)VEGF水平與血管重塑和血管新生密切相關(guān)[33]。楊思進等[34]觀察蛭龍活血通瘀膠囊對心肌梗死大鼠血管新生的影響，發(fā)現(xiàn)該藥能增加血清VEGF 分泌，促進梗死邊緣區(qū)新生血管形成。張德稠等通過臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)蛭龍活血通瘀膠囊可降低血清中VEGF含量。有研究表明[35]VEGF在HT中具有雙相作用，早期VEGF能夠促進BBB 破壞和HT，后期VEGF 具有促進BBB 完整性和血管功能，故在急性缺血性卒中早期使用蛭龍活血通瘀膠囊能防治AIS后HT的發(fā)生發(fā)展。

劉孟楠等[36]臨床研究發(fā)現(xiàn)蛭龍活血通瘀膠囊能夠影響患者一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）、血栓素B2（TXB2）生成，具有改善血管內(nèi)皮功能作用。王蔚、白雪等[37]觀察蛭龍活血通瘀膠囊對急性腦梗死患者血脂、血液流變學(xué)及血管內(nèi)皮分泌功能的影響，數(shù)據(jù)顯示該藥可明顯降低卒中患者總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇，抑制紅細胞及血小板聚集，減輕血液黏稠，使ET、TXB2、PAI-1及ET/NO比值顯著降低，t-PA/PAI 比值顯著增高，表明該藥能有效降低血脂，改善血液流變學(xué)指標和血管內(nèi)皮分泌功能失調(diào)及大腦主要動脈的供血情況。

此外研究[38]顯示溶栓后出現(xiàn)HT的患者的同型半胱氨酸水平高于非HT患者，血清同型半胱氨酸水平可能是溶栓后HT 的獨立預(yù)測因子，蛭龍活血通瘀膠囊能夠降低急性腦梗死患者血清Hcy水平，在一定程度上減少HT發(fā)生率。

缺血腦組織的再灌注是HT的關(guān)鍵因素，此外有研究發(fā)現(xiàn)[39]側(cè)支循環(huán)不良的患者再灌注治療后出現(xiàn)HT 的風(fēng)險更高，側(cè)支匱乏可能會加重腦梗塞，進一步增加腦梗塞面積，從而促進HT。臨床實驗研究發(fā)現(xiàn)[40]蛭龍活血通瘀膠囊能夠促進卒中患者側(cè)枝循環(huán)開放，促進血腫吸收，改善缺血區(qū)周圍組織低灌注損傷，降低HT發(fā)生風(fēng)險，目前其具體機制尚不明確，還需進一步探索。

4 結(jié)語

出血性轉(zhuǎn)化是急性缺血性卒中的主要并發(fā)癥，蛭龍活血通瘀膠囊有明顯臨床優(yōu)勢，目前雖然可從一定范圍內(nèi)證實其有效性，但尚缺乏更具說服力的大樣本多中心的隨機對照試驗，仍需要進一步在臨床開展更科學(xué)合理的實驗研究及多中心臨床觀察研究。目前已知蛭龍活血通瘀膠囊能通過多種途徑影響HT，但其具體作用機制及藥理學(xué)機制的研究較少，因此在今后的研究中加大蛭龍活血通瘀膠囊作用于急性缺血性卒中出血性轉(zhuǎn)化的機制研究，進一步探索在分子通道方面的作用，有助于為蛭龍活血通瘀膠囊防治AIS 后HT 提供理論支持，指導(dǎo)臨床更廣泛的應(yīng)用。