李占甲，陳水平

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍307臨床學(xué)院,北京 100071； 2.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 a.檢驗科，b.感染控制科，北京 100071)

人類Pegivirus病毒最初被稱為庚型肝炎病毒，于1995年首次發(fā)現(xiàn)于美國[1]，同年在西非也發(fā)現(xiàn)了GB病毒C[2]，鑒于兩者在核苷酸和氨基酸序列上的高度同源，國際上普遍認(rèn)為兩者屬于同一種病毒，并命名為庚型肝炎病毒/GB病毒C。近年來，國際病毒分類學(xué)會將該病毒重新命名為HPgV(human pegivirus virus)1，歸為黃病毒科的一個新病毒屬(pegivirus)[3]。該病毒為單股正鏈RNA病毒，基因組全長約9.4 kb，與丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)有較高的同源性。根據(jù)全長基因組的序列差異，可將HPgV分為7個基因型[4]。雖然HPgV發(fā)現(xiàn)較晚，但它卻是一種古老的病毒，甚至可能伴隨整個人類歷史。最初人們認(rèn)為HPgV是一種嗜肝病毒，但隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)該病毒不能在肝細(xì)胞中增殖，與急性或慢性肝炎也無直接聯(lián)系，病毒感染者無臨床癥狀，但在不同疾病人群中臨床表現(xiàn)不同[5-7]。HPgV感染一般可自愈，多數(shù)感染者在2年內(nèi)自行清除病毒。自該病毒被發(fā)現(xiàn)以來，國內(nèi)外進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究，特別是近年HPgV的致病性重新引起了人們的關(guān)注?？紤]到該病毒在不同疾病中的致病性差異，現(xiàn)就HPgV的致病性研究進(jìn)展予以綜述。

1 HPgV的流行病學(xué)

HPgV在人群中普遍存在，在大部分發(fā)達(dá)國家在1%～5%的健康獻(xiàn)血者中可檢出HPgV的核酸，在5%～13%的健康獻(xiàn)血者中可檢出針對病毒包膜糖蛋白E2的抗體；而在一些發(fā)展中國家，健康獻(xiàn)血者HPgV的核酸陽性率高達(dá)25%[8]。不同地區(qū)獻(xiàn)血者HPgV感染情況存在差異，Meta分析顯示，該病毒在全球健康獻(xiàn)血者中的核酸陽性率為3.1%，其中北美洲為1.7%，南美洲為9.1%，歐洲為2.3%，亞洲為2.4%[9]。在健康成人中，HPgV的感染存在年齡差異，其中18～50歲感染率最高[10]。由于HPgV的傳播途徑與一些肝炎病毒和性傳播病毒的傳播途徑類似，HPgV常與其他病毒形成雙重感染，甚至多重感染，在男同性戀和靜脈注射吸毒者中，HPgV與人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)共感染率高達(dá)14%～45%[11]；在HCV感染者中共感染率為5%～12.2%[12]；在靜脈注射吸毒者中HCV、HIV、HPgV三重感染率高達(dá)20.6%(47/228)[13]。此外，有償獻(xiàn)血者HPgV感染率(4.3%～46.7%)高于無償獻(xiàn)血者(0%～24.6%)[14]。

2 HPgV的傳播途徑

HPgV主要通過非消化道途徑傳播，包括性接觸、輸血、血液透析、靜脈吸毒、母嬰垂直、器官移植等。性接觸是HPgV的重要傳播方式，在唾液和精液中均可檢測到病毒，男性同性戀HPgV感染率高達(dá)18.3%(24/131)[15]。血液制品的使用也是HPgV感染的高危因素，研究表明，輸血5次以上將顯著增加HPgV感染風(fēng)險[16]。由于共用注射器等高危行為，靜脈吸毒者HPgV感染率高達(dá)32.9%(23/70)[15]。約31%獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)孕婦存在HPgV垂直傳播，而缺乏產(chǎn)前護(hù)理是引起HPgV垂直傳播的潛在危險因素[17]，且在胎兒早期發(fā)育階段即可發(fā)生垂直傳播[18]。

3 HPgV的檢測

目前尚無有效的實驗室培養(yǎng)方法，一般通過檢測HPgV RNA和抗包膜糖蛋白E2抗體判斷機(jī)體是否感染HPgV。HPgV RNA主要通過逆轉(zhuǎn)錄實時熒光聚合酶鏈反應(yīng)檢測，是目前最準(zhǔn)確的檢測方法，可看作“金標(biāo)準(zhǔn)”，病毒RNA陽性表明患者處于急性感染期。E2抗體為清除病毒血癥后產(chǎn)生的抗體，主要通過免疫法檢測，檢測到該抗體表明患者體內(nèi)病毒已被清除。由于在臨床上極少出現(xiàn)病毒核酸和E2抗體同時陽性的情況，因此E2抗體陽性可看作既往感染的證據(jù)。需要注意的是，臨床上存在兩種特例，其一是病毒已被清除但未產(chǎn)生E2抗體，其二是病毒被清除之后和E2抗體產(chǎn)生之前的窗口期。由于HPgV感染不會引發(fā)危險性疾病，美國食品藥品管理局未強(qiáng)制要求對血液制品中的HPgV進(jìn)行篩查。

4 HPgV的致病性

4.1HPgV單獨(dú)感染 單獨(dú)HPgV感染較為少見。雖然最初人們認(rèn)為該病毒是一種具有嗜肝性的非甲非乙病毒，但后來研究發(fā)現(xiàn)，感染者血清中的病毒滴度是肝臟的10～100倍，且與急慢性肝炎并無直接聯(lián)系，表明該病毒并無嗜肝性[5]。同時病例對照研究顯示，單獨(dú)HPgV感染者轉(zhuǎn)氨酶正常，無肝損傷等臨床表現(xiàn)[6]。經(jīng)輸血感染HPgV的患者中，約75%無生化證據(jù)顯示患有肝病，且HPgV與轉(zhuǎn)氨酶之間無相關(guān)性[19]。總之，HPgV單獨(dú)感染并不會導(dǎo)致肝損傷及肝功能異常，也未見損傷其他器官的報道。近年來，多次在腦炎患者的腦組織以及腦脊液中發(fā)現(xiàn)HPgV[20-22]，且同一腦炎患者血清和腦脊液中HPgV序列存在差異[23]，提示病毒可能存在變異，但均無確切證據(jù)證明該病毒與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)。通過對HPgV感染者的腦組織進(jìn)行病理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，患者腦白質(zhì)均有明顯的淋巴細(xì)胞浸潤和神經(jīng)膠質(zhì)增生，且在淋巴細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)均可檢測到HPgV(66例對照組均未檢測到)[24]，表明該病毒在腦脊液中可持續(xù)復(fù)制，可能存在神經(jīng)毒性。

4.2HPgV與乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)或HCV混合感染 HBV和HCV均具有肝毒性，可產(chǎn)生肝臟損害，引發(fā)肝炎、肝硬化、肝癌等疾病。與HBV和HCV不同，肝臟并不是HPgV復(fù)制的主要部位[7]，但在脾、骨髓、腦脊液、外周單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞中均可檢測到此病毒，且HPgV更易感染淋巴細(xì)胞，故認(rèn)為HPgV是嗜淋巴細(xì)胞病毒[25]。研究發(fā)現(xiàn)，HPgV感染率在健康供者[4.3%(9/210)]、慢性乙型肝炎患者[4.1%(7/169)]和丙型肝炎患者[3.8%(4/105)]中差異無統(tǒng)計學(xué)意義[26]。表明HPgV能夠獨(dú)立傳播，HPgV感染也不是HBV/HCV感染的危險因素。在乙型肝炎患者和丙型肝炎患者中，HPgV陽性患者的HBV和HCV病毒載量顯著低于HPgV陰性患者，但肝臟活檢顯示，HPgV與HCV混合感染者在肝臟纖維化、脂肪變等方面與HCV單獨(dú)感染者相比無明顯差異[27]，即合并感染HPgV不會引起或加重肝臟損傷[26]。一項包含5 024例肝炎患者的研究也表明，無論是急性肝炎、慢性肝炎還是重型肝炎，HPgV感染既不加重肝臟損害，也不影響疾病病程與預(yù)后[28]。雖然共感染在臨床和組織學(xué)上無顯著差異，但有研究指出，與HCV單獨(dú)感染相比，HPgV/HCV共感染者的血小板計數(shù)偏低，紅細(xì)胞平均血紅蛋白量和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度偏高，易引起貧血和自身免疫性溶血[12]。

4.3HPgV與HIV混合感染 HIV主要通過感染人體內(nèi)的CD4淋巴細(xì)胞引起免疫功能受損，但HPgV感染可顯著延緩AIDS患者的疾病進(jìn)程。一項納入1 294例HIV感染者的Meta分析顯示，HIV/HPgV共感染者的死亡相對風(fēng)險為0.41[29]，表明HPgV是HIV感染的保護(hù)因素。HPgV可顯著降低AIDS患者的病毒載量，提高CD4陽性淋巴細(xì)胞數(shù)量[30-31]。相關(guān)機(jī)制可能包括：①減少T細(xì)胞活化和活化后的凋亡；②激活漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞并誘導(dǎo)細(xì)胞表達(dá)干擾素；③調(diào)節(jié)HIV受體趨化因子受體5和趨化因子受體4表達(dá)或抑制HIV進(jìn)入。當(dāng)HIV感染者未感染HPgV時，體內(nèi)輔助性T細(xì)胞(helper T cell，Th細(xì)胞)/細(xì)胞因子白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-2、IL-12、γ干擾素的表達(dá)減少，而Th2細(xì)胞因子IL-4和IL-10的表達(dá)增加，造成細(xì)胞因子表達(dá)紊亂，進(jìn)而加速AIDS病程[32]。當(dāng)HIV感染者合并感染HPgV時，血清IL-2、IL-12、IL-4和IL-10水平均保持相對穩(wěn)定[33]。與HPgV陰性患者相比，HPgV陽性患者體內(nèi)CD4陽性淋巴細(xì)胞和12年生存率均顯著增高[34]。表明HPgV可協(xié)調(diào)Th1和Th2細(xì)胞因子的表達(dá)，促進(jìn)CD4細(xì)胞活化，是HIV感染的保護(hù)因子。也有研究指出，HPgV只能在HIV感染慢性期起保護(hù)作用，在急性期無此作用[35]。

Meta分析顯示，在AIDS早期(血清HIV轉(zhuǎn)陽2年內(nèi))，HPgV感染對患者的生存率無顯著影響，但在AIDS晚期(血清HIV轉(zhuǎn)陽2年后)，HPgV感染者的病死率較未感染者降低59%[29]，表明HPgV主要在AIDS晚期發(fā)揮保護(hù)作用。但AIDS晚期HPgV感染較為罕見，且體內(nèi)的HPgV也易被清除，導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險顯著增高[36]，這標(biāo)志著AIDS進(jìn)程加快，也表明持續(xù)的HPgV感染與生存率密切相關(guān)。

鑒于HPgV感染在延緩AIDS患者疾病進(jìn)程方面起到積極作用，因此探究HPgV能否作為生物疫苗用于AIDS患者的預(yù)防和治療有重要意義。數(shù)學(xué)評估模型顯示，將HPgV作為生物疫苗用于AIDS的治療可大幅降低患者的發(fā)病率和病死率，且不受突變株影響[37]。但由于以上研究僅為模型推想，后續(xù)仍需大量實驗和臨床研究的驗證。

此外，HIV感染患者腦脊液中也存在HPgV感染。研究顯示，可在18.75%(3/16)的HIV相關(guān)神經(jīng)認(rèn)知障礙患者的腦脊液中檢測到HPgV，但腦脊液中HPgV的滴度較血液低4～5個對數(shù)值，推測病毒可能隨感染的外周單個核細(xì)胞進(jìn)入腦脊液[38]。目前尚無證據(jù)表明HPgV能夠在此類疾病中發(fā)揮作用。

4.4HPgV與埃博拉病毒(ebola virus，EBOV)混合感染 EBOV可引起埃博拉出血熱，致死率極高。研究發(fā)現(xiàn)，HPgV/EBOV的重疊感染與HPgV/HIV的重疊感染類似，HPgV對EBOV感染的治療有積極作用。EBOV感染患者的總體死亡率高達(dá)69%，約27%的患者同時存在HPgV感染，而HPgV感染者的生存率顯著高于未感染者(53%比22%)[39]。EBOV進(jìn)入宿主細(xì)胞后，主要感染髓系細(xì)胞(單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等)，造成細(xì)胞炎癥因子大量釋放，同時抑制樹突狀細(xì)胞將抗原遞呈給T細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞免疫應(yīng)答無法被激活，最終引起免疫功能失調(diào)，惡化病情。而HPgV可以活化樹突狀細(xì)胞，并促進(jìn)γ干擾素表達(dá)，從而減緩EBOV感染病程。目前關(guān)于這兩種病毒混合感染的臨床研究極少，研究結(jié)果仍需進(jìn)一步大樣本研究的證實，特別是需要更多實驗數(shù)據(jù)的支持。

4.5HPgV與器官移植 雖然HPgV的主要復(fù)制部位不在肝臟，但該病毒感染在肝移植患者中仍較常見。與肝切除術(shù)患者相比，肝臟移植患者HPgV感染率顯著升高[14.1%(44/313)比1.1%(2/187)]，其中輸血是引起感染率升高的主要因素，但是否感染該病毒對肝移植患者的預(yù)后無顯著影響[40]。在腎移植患者中，HPgV感染率為15.2%～36.1%，且病毒感染對患者的預(yù)后也無顯著影響[41-42]。由于HPgV主要感染造血干細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和單核細(xì)胞等，故造血干細(xì)胞移植患者的HPgV感染率很高。Vu等[43]通過對HPgV感染的造血干細(xì)胞移植患者的預(yù)后進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，41.8%的患者在隨訪期感染HPgV，32%的患者在移植前已感染。同時該研究還發(fā)現(xiàn)，HPgV陽性患者的移植物抗宿主反應(yīng)、生存期、無進(jìn)展生存期、無復(fù)發(fā)生存率等雖然高于HPgV陰性患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[43]。因該研究病例數(shù)少，且未排除一些干擾因素，所以HPgV感染對造血干細(xì)胞移植患者預(yù)后的影響需進(jìn)一步研究。Li等[44]的研究表明，造血干細(xì)胞移植患者的HPgV感染率顯著高于健康獻(xiàn)血者[18.6%(35/188)比2.3%(16/694)]，提示輸血可顯著增加造血干細(xì)胞移植患者HPgV感染風(fēng)險。以上研究均表明，輸血是造成器官移植患者HPgV感染的主要危險因素，雖然目前尚無證據(jù)表明該病毒對器官移植患者預(yù)后的影響，但輸血造成的HPgV高感染率應(yīng)引起臨床關(guān)注。

4.6HPgV與非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin′s lymphoma，NHL) NHL是一種涉及淋巴組織的異質(zhì)惡性腫瘤。引起NHL的因素很多，其中AIDS、器官移植等引起機(jī)體免疫失調(diào)的疾病可大幅增加NHL的患病風(fēng)險，同時很多病毒(如EB病毒、人類皰疹病毒8型、HCV以及幽門螺桿菌)慢性感染也能導(dǎo)致NHL。有研究指出，在排除其他危險因素后，HPgV病毒血癥患者NHL風(fēng)險增加1.7倍，HPgV在NHL患者中感染率明顯高于對照者[4.5%(25/553)比1.8%(8/438)][45]。一項涉及1 974例NHL患者的研究發(fā)現(xiàn)，HPgV感染與NHL患病風(fēng)險相關(guān)(OR=3.43)，并首次提出HPgV感染先于NHL進(jìn)展，且感染時間越長危險系數(shù)越高，推測HPgV感染使淋巴細(xì)胞活性降低，增殖減少，進(jìn)而影響機(jī)體的免疫監(jiān)視和免疫應(yīng)答功能，導(dǎo)致淋巴瘤的發(fā)生[46]。雖然HPgV感染是NHL的危險因素，但在一項涉及2 948例新診斷淋巴瘤患者的隊列研究中，HPgV感染與患者的預(yù)后(無事件生存率和總體生存率)無相關(guān)性(風(fēng)險比分別為1.00和0.97)[47]，即HPgV感染雖然可增加NHL患病風(fēng)險，但對患者預(yù)后無顯著影響。

4.7HPgV與再生障礙性貧血 肝炎相關(guān)的再生障礙性貧血是一種罕見但獨(dú)特的再生障礙性貧血變異，主要表現(xiàn)為肝炎的急性發(fā)作導(dǎo)致骨髓衰竭和全血細(xì)胞減少，許多肝炎病毒(甲型肝炎病毒、HBV、HCV、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒等)和非肝炎病毒(巨細(xì)胞病毒、EB病毒、輸血傳播病毒、人類微小病毒B19等)均可引起該疾病。研究顯示，約32%的HPgV感染者患有再生障礙性貧血[48]，且肝炎相關(guān)再生障礙性貧血和特發(fā)性再生障礙性貧血患者的HPgV感染率分別高達(dá)62.5%和55.2%[49]，部分感染者體內(nèi)可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞和血小板計數(shù)下降，骨髓再生嚴(yán)重不良，這可能與HPgV感染導(dǎo)致的Th1/Th2失衡有關(guān)。上述研究表明，HPgV感染可能是再生障礙性貧血的一個危險因素。然而，由于這些研究樣本量過少，所涉及的患者也均存在輸血史，故HPgV是否可直接誘發(fā)再生障礙性貧血仍有待進(jìn)一步探討。

5 結(jié) 語

HPgV對人類的致病性不強(qiáng)，一直不被廣泛關(guān)注，國際上也未將HPgV作為血制品的強(qiáng)制篩查指標(biāo)。近年來，由于在降低某些烈性病毒病致死率方面有積極作用，HPgV被認(rèn)為是一種潛在的“保護(hù)性病毒”，這使HPgV再一次成為研究熱點。但關(guān)于HPgV的“致病”和“治病”尚缺乏深入系統(tǒng)的研究。未來需加強(qiáng)對HPgV的致病機(jī)制，特別是該病毒與其他病毒/宿主細(xì)胞在體內(nèi)相互作用的機(jī)制研究。在臨床方面，需要系統(tǒng)評估不同疾病中HPgV感染的收益和風(fēng)險，這對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。