蔣晶晶，黃東輝，歐鳳榮

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，沈陽 110001； 2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院流行病學(xué)教研室，沈陽 110004)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是影響腎臟結(jié)構(gòu)和功能的異質(zhì)性疾病的統(tǒng)稱[1]，指腎功能逐漸惡化的疾病。CKD的診斷基于腎臟損害(即出現(xiàn)蛋白尿)或腎功能降低[即腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)<60 mL/(min·1.73 m2)]持續(xù)3個月或以上[2]。CKD可引起眾多并發(fā)癥，包括貧血、營養(yǎng)不良、炎癥、脂代謝異常等[3]。其患病人數(shù)快速上升，世界范圍內(nèi)流行率為8%～16%[4]，影響10%～13%的成年人，且人群知曉率低[5]。我國一項(xiàng)涉及13個省、市、自治區(qū)的研究顯示，在18歲以上人群CKD的患病率為10.8%，且北方和西南地區(qū)患病率較高，分別為16.9%和18.3%[6]。多地流行病學(xué)調(diào)查顯示，CKD患病率隨年齡增長呈上升趨勢，老齡化是CKD患病的危險(xiǎn)因素[7-9]。且約2%的CKD患者可發(fā)展為終末期腎臟病[2]。我國每年透析患者的治療費(fèi)用約2 400億元，占醫(yī)療支出的5.9%[10]，給社會經(jīng)濟(jì)造成一定負(fù)擔(dān)。研究表明，膳食與多種慢性疾病有一定關(guān)聯(lián)[11-13]，但關(guān)于膳食與CKD的研究較少。飲食與生活密切相關(guān)，從飲食端對疾病進(jìn)行防控，實(shí)施簡單，成效顯著?，F(xiàn)就膳食因素與CKD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的研究進(jìn)展予以綜述。

1 膳食模式與CKD

1.1地中海膳食模式與CKD 地中海膳食模式是以自然營養(yǎng)物質(zhì)(橄欖油、新鮮蔬菜水果、海鮮、豆類)為基礎(chǔ)的一種特殊飲食方式。在成年男性中進(jìn)行的研究顯示，地中海膳食模式依從性越高，CKD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)越低[14]。同樣，北曼哈頓的多種族隊(duì)列研究[15]和德黑蘭隊(duì)列研究[16]均顯示，地中海飲食可以降低CKD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。地中海膳食模式結(jié)構(gòu)合理、營養(yǎng)均衡，被認(rèn)為是健康飲食的代表，其中魚類攝入豐富，含有的ω-3脂肪酸以及單不飽和脂肪酸，可改善血脂、內(nèi)皮功能，升高肌酐清除率[16]。研究顯示，豆類食物含有的膳食纖維和抗氧化劑也可減少CKD的發(fā)生[17]。另外，地中海膳食模式富含鉀、鎂、維生素、膳食纖維、抗氧化物等[16]，這些營養(yǎng)素能夠促進(jìn)CKD的一級預(yù)防。

1.2終止高血壓膳食(dietary approaches to stop hypertension，DASH)模式與CKD DASH模式富含蔬菜、水果、低脂(或脫脂)奶，且飽和脂肪酸、鈉的攝入量均較低，可有效降低血壓[18]，在慢性病防治方面效果顯著[19]。美國的護(hù)士健康研究[20]、2017年韓國老年人群的橫斷面研究[21]以及德黑蘭前瞻性隊(duì)列研究[22]均顯示，DASH模式對于CKD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有控制作用。DASH模式建議多攝入蔬菜、水果、魚類、低脂乳制品等，而少攝入紅肉、含糖飲料、高脂肪和高鈉食物，在食物構(gòu)成上與地中海膳食模式相似。研究表明，DASH模式植物蛋白攝入量要高于動物蛋白攝入量，且較高的動物蛋白攝入量和動物蛋白/植物蛋白比值對CKD有不良影響[23]。另外，DASH模式具有低鹽、低磷酸鹽和低酸負(fù)荷的特點(diǎn)，能夠有效防止白蛋白尿排泄增加和腎功能降低[22]。

1.3其他膳食模式與CKD 其他膳食模式與CKD的研究共有7篇，4篇橫斷面研究，3篇隊(duì)列研究。愛爾蘭的不健康膳食模式(薯片、酒精、高脂肪乳制品、甜點(diǎn)、糖和糖果等)[24]、中國以大米、豬肉、蔬菜為主，面食較少的傳統(tǒng)南方膳食模式[25]、德黑蘭隊(duì)列研究高脂肪、高糖的膳食模式[26]以及護(hù)士健康研究中的西方飲食模式[20]均被發(fā)現(xiàn)能夠降低腎功能，與CKD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。另外，在中國臺灣老年人群中，高攝入加工食品和動物食品、低攝入植物食品的膳食模式與中/重度腎功能受損的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[27]。Kim等[28]研究發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持以精致谷物、土豆、水果汁、含糖和人工甜味的飲料、糖果、甜點(diǎn)為主的不健康植物性飲食與患CKD風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。以上膳食模式均以肉類、含糖食物等為主，類似于西方膳食模式，脂肪和動物蛋白的攝入量高。而高脂肪、高動物蛋白會導(dǎo)致炎癥因子、膳食酸負(fù)荷均升高，進(jìn)而造成CKD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高[20,29-30]。

與之相反，中國的以水果、豆?jié){、雞蛋、牛奶、油炸食品、快餐和蛋糕為主的現(xiàn)代膳食模式[25]、德黑蘭的乳蛋素食膳食模式(新鮮水果蔬菜、果汁、低脂奶及橄欖油等)[26]以及美國21 649名參與者的橫斷面研究中富含維生素和微量元素的飲食[31]均與CKD發(fā)病呈負(fù)相關(guān)。這類膳食模式的構(gòu)成類似于DASH模式，膳食酸負(fù)荷較低，且對腎臟的有益食物多于有害食物，所以能夠降低CKD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而兩項(xiàng)來自女性人群的研究未發(fā)現(xiàn)健康、謹(jǐn)慎的飲食模式(多吃水果、蔬菜、豆類、魚類、家禽和全谷物)與腎功能或CKD有關(guān)[20,24]。這兩項(xiàng)研究與上述研究結(jié)果的差異或許受食物權(quán)重影響，有利食物和有害食物對CKD的作用相抵消的結(jié)果。

2 單獨(dú)食物項(xiàng)與CKD

2.1蔬菜、水果與CKD 研究發(fā)現(xiàn)，非發(fā)酵蔬菜的攝入使估算的GFR(estimated GFR,eGFR)<60 mL/(min·1.73 m2)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低14%，蛋白尿的患病風(fēng)險(xiǎn)降低32%[32]。隨訪6.1年的隊(duì)列研究顯示，來源于水果的纖維攝入與CKD發(fā)病無關(guān)，來源于蔬菜的纖維攝入與CKD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，表明多攝入蔬菜可能減少CKD的發(fā)生[17]。而Doetinchem隊(duì)列研究未發(fā)現(xiàn)蔬菜、水果與CKD相關(guān)[33]。該項(xiàng)隊(duì)列研究在研究設(shè)計(jì)和隊(duì)列組成上與以上兩項(xiàng)研究有所差異，Doetinchem研究中的eGFR是基于血肌酐和胱抑素C計(jì)算，且也依據(jù)白蛋白/肌酐比值判斷腎功能，較韓國和德黑蘭隊(duì)列研究單獨(dú)運(yùn)用血肌酐或白蛋白尿更準(zhǔn)確。此外，參與者年齡構(gòu)成以及人種的不同也可能會對結(jié)果有影響。

水果、蔬菜是膳食纖維的良好來源，研究發(fā)現(xiàn)，高膳食纖維與較低的血清炎癥標(biāo)志物相關(guān)，對腎臟有積極作用[34]。另有橫斷面研究表明，酸性飲食可通過增加膳食酸負(fù)荷，使CKD的患病風(fēng)險(xiǎn)升高[35]。而膳食酸負(fù)荷可導(dǎo)致腎功能障礙患者出現(xiàn)代謝性酸中毒，慢性代謝性酸中毒是CKD的一種并發(fā)癥，與C反應(yīng)蛋白水平升高有關(guān)，可使CKD患者的病情進(jìn)一步惡化[36-37]。而水果和蔬菜作為重要的堿性來源，能夠中和膳食酸，有效改善代謝性酸中毒，結(jié)合碳酸氫鹽治療，能夠減輕腎損傷[38-40]。目前由于研究結(jié)論尚未統(tǒng)一，故還不能肯定蔬菜、水果對腎臟的有益作用。

2.2奶及奶制品與CKD 奶制品作為鈣、維生素D的良好來源，與CKD的研究日漸增多。學(xué)者發(fā)現(xiàn)，乳制品的攝入對CKD有保護(hù)作用，特別是低脂乳制品對突發(fā)CKD或腎功能降低有良好的預(yù)防作用[41]。一項(xiàng)在老年人群中進(jìn)行的橫斷面研究顯示，低脂乳制品的攝入量與CKD的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)[42]。社區(qū)動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)研究對11 952例參與者進(jìn)行了23年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低脂乳制品的高攝入量與低CKD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(HR=0.75，95%CI0.65～0.85，P<0.001)[43]。同樣，Doetinchem研究也顯示，在腎功能輕度障礙人群中，調(diào)整了年齡、性別、教育程度、能量攝入、生活方式、生物學(xué)因素等，低脂乳制品的攝入與每年eGFR的降低幅度較小相關(guān)，可有效控制eGFR降低、改善腎功能[44]。上述研究均肯定了低脂乳制品在預(yù)防CKD發(fā)病方面的重要作用，可能與低脂乳制品中含有單不飽和脂肪、多不飽和脂肪、磷、鎂、鈣及維生素D等有關(guān)。另外，低脂乳制品中支鏈氨基酸含量高，對腎臟有較強(qiáng)的積極影響[45]。

然而，目前關(guān)于奶制品其他亞型與CKD的研究證據(jù)有限，結(jié)論尚不明確。在Doetinchem隊(duì)列研究中，未發(fā)現(xiàn)奶酪、高脂乳制品、發(fā)酵乳制品的攝入與CKD相關(guān)[44]。這種無相關(guān)關(guān)系可能由于乳制品中脂肪含量會抵消其他營養(yǎng)素的有益作用。另外，酸奶出現(xiàn)在飲食中的頻率越來越高，來自美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常飲用酸奶/益生菌人群蛋白尿和eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)的發(fā)生率低于不經(jīng)常飲用酸奶/益生菌人群(OR=0.76，95%CI0.61～0.94)，表明經(jīng)常飲用酸奶/益生菌可能預(yù)防CKD的發(fā)生[46]。但缺少足夠的研究證據(jù)支持、驗(yàn)證酸奶與CKD之間的關(guān)聯(lián)。

2.3紅肉類與CKD 紅肉被定義為牛肉、豬肉、羊肉或其總和；加工肉類通常指經(jīng)過腌制、熏制或烘干等處理的紅肉制品。社區(qū)動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)研究發(fā)現(xiàn)，食用紅肉和加工肉類與CKD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[39]。且總紅肉、加工紅肉攝入量的最高四分位數(shù)與最低四分位數(shù)相比，CKD的發(fā)病率均有所升高，總紅肉(OR=1.73，95%CI1.33～2.24，P<0.001)、加工紅肉(OR=1.99，95%CI2.54～2.56，P<0.001)的攝入增多與CKD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[45]。Lin等[29]研究發(fā)現(xiàn)，每周兩次及兩次以上的紅肉攝入可導(dǎo)致出現(xiàn)白蛋白尿(OR=1.51，95%CI1.01～2.26)。在DASH膳食模式與CKD的研究中，調(diào)整了年齡、性別、種族中心、教育程度、吸煙情況、體育活動和總熱量攝入，DASH飲食評分中的所有其他因素及基線處eGFR均顯示紅肉和加工肉類組分與腎功能降低呈正相關(guān)[47]。另一項(xiàng)關(guān)于紅肉攝入量與終末期腎臟病風(fēng)險(xiǎn)的研究提示，普通人群中，食用紅肉可能會增加終末期腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)[48]。Mafra等[49]的研究結(jié)果與此一致，即紅肉攝入過多可能會引起腎功能障礙，限制紅肉攝入可能對CKD患者有利。肉類作為動物蛋白的主要來源，可導(dǎo)致GFR升高，損傷腎臟。另外，攝入過多的肉類通常會產(chǎn)生較多的酸負(fù)荷，而酸負(fù)荷與CKD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高密切相關(guān)；而食用植物來源的蛋白質(zhì)對腎功能的影響很小，甚至沒有不良反應(yīng)[45]。可見，蛋白質(zhì)來源(植物或動物)可能對腎功能有不同影響。

2.4含糖飲料與CKD 以往研究發(fā)現(xiàn)，含糖飲料攝入與CKD無關(guān)[50]。而護(hù)士健康研究發(fā)現(xiàn)，在女性人群中，飲用含糖飲料可導(dǎo)致腎功能降低[51]。另一項(xiàng)德黑蘭脂糖研究顯示，每周飲用4份以上的含糖飲料和含糖碳酸飲料與CKD的患病率及發(fā)病率升高有關(guān)[52]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究報(bào)道，含糖飲料的高攝入量與CKD相關(guān)，經(jīng)常攝入含糖飲料可增加CKD的患病風(fēng)險(xiǎn)；含糖飲料中高濃度的果糖會增加血清中尿酸鹽的濃度，并通過腎素的產(chǎn)生、血管疾病以及間質(zhì)纖維化導(dǎo)致腎臟疾病的發(fā)生[53]。動物模型研究表明，果糖可導(dǎo)致大鼠腎臟的腎小球肥大和輕微的腎臟損害[34]，嚙齒動物高果糖攝入也會加速CKD的進(jìn)展[54]。這些數(shù)據(jù)均表明，含糖飲料對CKD有促進(jìn)作用。與一項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果一致，即攝入含糖飲料可增加CKD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并可能影響高危CKD患者的臨床管理和一級預(yù)防[55]。

2.5谷類與CKD 人群日常飲食中，谷類食物攝入不可或缺，其含有豐富的膳食纖維。有研究顯示，全谷物的攝入與2型糖尿病和心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)有關(guān)，全谷物的攝入使2型糖尿病和CVD的發(fā)病率均增加[56-57]。而谷類攝入與CKD的關(guān)聯(lián)研究較少，且結(jié)論尚不一致。一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，高攝入全谷物、豆類及堅(jiān)果能夠降低CKD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[45]。多民族動脈粥樣硬化的橫斷面研究表明，高攝入全谷物與低白蛋白/肌酐比值相關(guān)，而高白蛋白/肌酐比值可以造成腎臟損害[58]。Gopinath等[34]研究發(fā)現(xiàn)，谷物膳食纖維攝入最高四分位數(shù)與最低四分位數(shù)相比，發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)降低50%。另一項(xiàng)針對26～65歲人群的研究發(fā)現(xiàn)，在全谷物攝入量較高的人群中，eGFR的年降低趨勢略小，經(jīng)過多變量調(diào)整以后，這種關(guān)聯(lián)性不再顯著[33]。針對1 630例27歲以上人群的隊(duì)列研究也未發(fā)現(xiàn)谷類與CKD之間有關(guān)聯(lián)[17]。經(jīng)研究表明，膳食纖維可能對炎癥反應(yīng)有一定影響，總纖維攝入量每天增加10 g，非CKD和CKD人群的血清C反應(yīng)蛋白水平的升高率分別降低11%和38%，而C反應(yīng)蛋白水平升高是CVD和CKD死亡的強(qiáng)有力預(yù)測因素[34-35]。因此，未來需開展更多的研究探討谷類與CKD的關(guān)聯(lián)。

3 小 結(jié)

低脂奶、水果、蔬菜、谷類食物可能是CKD的保護(hù)因素，而紅肉及含糖飲料可能是CKD的危險(xiǎn)因素。地中海膳食模式與DASH模式對預(yù)防CKD有利，而不健康的西方飲食模式則會增加CKD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此建議堅(jiān)持合理的飲食習(xí)慣，如高攝入蔬菜、水果、低脂奶、魚類，低、中攝入紅酒等，同時(shí)應(yīng)限制脂肪、零食、含糖飲料、酒精等食物與營養(yǎng)素的攝入。目前，國內(nèi)外有關(guān)膳食模式與CKD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)方面的研究較少，且有些食物項(xiàng)與CKD的研究結(jié)論尚存在爭議，缺乏足夠的研究證據(jù)。未來需要開展更多的相關(guān)研究，以便為控制CKD、提高公民生活質(zhì)量、減輕社會負(fù)擔(dān)提供一個具體、可行的飲食方案。