朱鴻宇，李明

胸部腫瘤是包含肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等在內(nèi)的一類胸外科常見疾病，以肺癌為代表，其發(fā)病率及死亡率均位居各類腫瘤的前列。胸部腫瘤的手術(shù)方式近年來也發(fā)生了翻天覆地的變化，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)切口長、創(chuàng)傷重，患者的并發(fā)癥也較多，恢復(fù)周期長。電視輔助胸腔鏡技術(shù)在減輕胸部手術(shù)創(chuàng)傷、加快患者康復(fù)、減輕患者疼痛等方面體現(xiàn)出極大的優(yōu)勢，目前絕大多數(shù)的胸部腫瘤手術(shù)首選胸腔鏡來完成。但是胸腔鏡存在一些固有的缺陷，二維的影像會失真，鏡頭需要助手操控，且人工持鏡不穩(wěn)定，手術(shù)器械像“筷子”不能進行關(guān)節(jié)活動，這些缺陷提高了手術(shù)難度，學習曲線也較長。達芬奇手術(shù)機器人的問世，一定程度上彌補了胸腔鏡的一些缺陷，特別是近十年來，機器人手術(shù)在我國越來越多的胸外科中得到開展。

自達芬奇手術(shù)機器人問世以來，經(jīng)歷了多次升級換代，目前我國主要引進的是第四代達芬奇手術(shù)機器人Xi，是目前公認的技術(shù)較為先進、應(yīng)用較為成熟的綜合性醫(yī)用機器人系統(tǒng)。達芬奇機器人的優(yōu)勢主要集中在以下幾點：①提供三維立體手術(shù)視野，畫面可放大10倍以上，成像更為清晰、真實；②機械臂固定鏡頭且由主刀醫(yī)生操控，減少了畫面的晃動；③Endo Wrist可以在7個自由度上自由旋轉(zhuǎn)，完全模擬人手腕的活動，而且消除手部的生理顫動，使操作更加精細；④直觀同向的操作方式更接近開放手術(shù)，學習曲線比胸腔鏡短；⑤主刀醫(yī)生坐姿操作，無需洗手上臺，減輕了手術(shù)疲勞感；⑥實現(xiàn)遠程手術(shù)，可以讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋更廣的人群。憑借這些優(yōu)勢，達芬奇機器人在胸外科常見的肺癌根治術(shù)、食管癌根治術(shù)以及縱隔腫瘤手術(shù)中均體現(xiàn)出較好的應(yīng)用價值。

1 達芬奇機器人輔助肺癌治療

近年來隨著低劑量CT等篩查技術(shù)的進步，肺癌特別是早期的非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)檢出率明顯提高。對于早期患者，采取肺段切除或者肺葉切除術(shù)可達到根治效果，根據(jù)NCCN指南推薦，對于NSCLC的治療首選電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)或包括機器人輔助手術(shù)(robot-assisted thoracic surgery，RATS)在內(nèi)的微創(chuàng)外科治療。VATS應(yīng)用于NSCLC治療已有20余年，比傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷更小，康復(fù)更快，圍術(shù)期及長期生存都更為理想。但是其自身的二維視野、“筷子”式操作增加了手術(shù)難度，特別是在狹小的空間內(nèi)的一些精細操作難以完成。2002年，Melfi等[1]首次將機器人應(yīng)用于肺切除手術(shù)并取得令人滿意的效果，隨后機器人胸外科手術(shù)在全球范圍內(nèi)進入探索階段。我國自2009年起將機器人用于肺癌根治術(shù)，經(jīng)過幾年的發(fā)展，RATS肺癌根治術(shù)技術(shù)逐漸成熟，應(yīng)用的醫(yī)院越來越多，手術(shù)量快速增長。

RATS肺癌根治術(shù)的適應(yīng)證與VATS基本相同，多選擇早期肺癌，不過隨著應(yīng)用范圍的擴大，機器人在局部晚期的肺癌中也成功運用。目前RATS肺段和肺葉切除術(shù)的操作方式主要有以下幾種。第一種是Park等[2]在2006年首次提出的三臂三孔法，在腋中線第4或第5肋間隙作1個3～4 cm的主切口(實用切口)，另作2個1.0～1.5 cm切口作為鏡頭端口和第二器械操作口，不注入CO2，從前至后分離肺門，重現(xiàn)了VATS肺葉切除術(shù)的步驟。Veronesi等[3]對此術(shù)式進行了改進，使用3 cm入口的第四臂置于后方，固定肺以獲得良好的手術(shù)視野暴露。第二種是由Cerfolio等[4]在2011年提出的四臂五孔法(CPRL-4)，他們將四只機械臂放置在腋中線和脊柱旁線之間的同一肋間隙(通常是第7肋間隙)，切口之間最小間距為9 cm，使用CO2胸腔內(nèi)灌注，采用從后到前的入路進入肺門，四臂法相對三臂法減少了手術(shù)中更換器械的時間。由于手術(shù)量的增加，需要加入助手輔助操作孔來提高手術(shù)效率，三臂四孔法(機器人三臂+輔助操作孔法)逐漸成為主流的操作方式。國外最早由Dylewski等[5]在2011年使用的三臂+輔助操作孔法(CPRL或CPRL-3)，在主肺裂上方的第5或第6肋間隙上作攝像頭入路，在同一肋間隙上另外作2個切口，在第11肋骨末端位置作1個8 mm輔助切口，穿過第10肋間隙，可作為吸引和吻合器的通道，擴大后可作為標本取出通道，CO2灌注形成人工氣胸，可改善手術(shù)視野、方便手術(shù)操作。目前，國內(nèi)主流操作方式為機器人三臂+輔助操作孔法。不同胸外科團隊之間鏡頭孔、機械臂入路和輔助操作孔的位置存在一定差異，上海胸科醫(yī)院羅清泉教授團隊報道的入路方式應(yīng)用較廣，首先在腋后線第8肋間作1個12 mm的鏡頭孔，然后在腋中線第7肋間和肩胛下線第9肋間分別作8 mm的切口作為機械臂入路，3個孔之間距離8～10 cm左右，在腋前線第4肋間作1個4 cm輔助操作孔(位置根據(jù)手術(shù)部位及患者體型進行調(diào)整)，助手利用此口進行肺的牽拉、暴露手術(shù)視野、切割吻合以及提取標本等一系列操作，該入路方式的切口位置類似胸腔鏡手術(shù)，輔助操作孔的位置與胸腔鏡手術(shù)主操作孔位置一致，實用性較強，有胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生容易學習[6]。

達芬奇Xi系統(tǒng)一項重要改進是增加了攝像頭熒光顯影技術(shù)，筆者發(fā)現(xiàn)這項功能與肺段切除手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)需求非常匹配，并成功運用到肺段切除術(shù)中，RATS肺段手術(shù)也成為我院的特色手術(shù)。術(shù)中離斷靶段肺動脈后，靜脈注射熒光劑吲哚菁綠，利用機器人熒光顯影模式可以快速、清晰的識別出段間平面，較既往常用的通氣萎陷法和選擇性支氣管通氣法具有明顯優(yōu)勢:有效提高了肺段切除術(shù)的精準性、便捷性，降低了手術(shù)難度，減少了術(shù)中等待時間。手術(shù)器械方面，筆者選擇馬里蘭雙極鑷，既可以將其作為能量器械類似于超聲刀用于組織結(jié)構(gòu)的精準點凝，同時兼具分離鉗、持針器、打結(jié)器等效器械完成分離、撐開、鉗夾、縫合和結(jié)扎等外科基本操作，而且雙極器械熱效應(yīng)局限在兩個電極之間，比單極器械更為安全。在肺段切除術(shù)中，筆者利用馬里蘭雙極鑷來結(jié)扎所有的靶血管。通過這一種器械功能的充分挖掘，術(shù)者可以高效、流暢、經(jīng)濟的完成機器人手術(shù)操作。

相比VATS超過100例的學習曲線，RATS肺葉切除術(shù)的學習曲線在20例左右，機器人操作技術(shù)更容易掌握和推廣。對于肺癌的治療效果，多項研究從手術(shù)死亡率、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、淋巴結(jié)升期、長期生存等方面證實RATS比VATS更有優(yōu)勢。Emmert等[7]對2011至2016年間10項解剖性肺切除術(shù)的研究進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)與VATS相比，RATS手術(shù)時間無明顯差異，引流時間和住院時間有縮短的趨勢，手術(shù)30 d病死率也更低。Kent等[8]利用傾向得分匹配法對33 095例接受VATS、RATS或開放手術(shù)的患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)與VATS及開放手術(shù)相比，RATS組在病死率、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率方面均更優(yōu)。羅清泉教授團隊對連續(xù)1 075例接受肺葉切除術(shù)的早期NSCLC患者進行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)RATS組比VATS組清掃的淋巴結(jié)數(shù)量更多(9.70個vs.8.45個)，術(shù)后第1天胸腔引流量更少(230.91 mlvs.279.79 ml)，胸管留置時間和住院時間更短[9]。李鶴成教授團隊進行了一項對比RATS和VATS肺葉切除術(shù)療效的單中心、隨機對照試驗，研究納入了2017年5月至2020年5月之間320例接受肺葉切除術(shù)的肺癌患者，研究發(fā)現(xiàn)兩組圍術(shù)期結(jié)果相似，而RATS組清掃淋巴結(jié)的總數(shù)和探查淋巴結(jié)的站數(shù)均顯著多于VATS組[10]。在術(shù)后疼痛方面，Louie等[11]發(fā)現(xiàn)接受RATS肺葉切除術(shù)的患者，比VATS組術(shù)后疼痛感覺更輕、鎮(zhèn)痛藥物使用時間更短、更早的恢復(fù)正?；顒?。淋巴結(jié)升期是評判肺癌根治術(shù)質(zhì)量的一項重要指標，Wilson等[12]進行的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，RATS淋巴結(jié)升期的比例較VATS有很大的提高，達到了與開放手術(shù)相似的效果。RATS在難度較高的肺袖式切除術(shù)中的應(yīng)用，也被證明是安全的可靠的，矯文捷教授團隊回顧性分析了連續(xù)67例RATS支氣管袖式切除的患者，手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥、住院時長等指標與開放手術(shù)相當，且沒有出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸以及圍術(shù)期死亡的情況[13]。在長期療效方面，Park 等[14]回顧性分析了325例行RATS的早期NSCLC患者，ⅠA期、ⅠB期和Ⅱ期患者5年總體生存率(overall survival，OS)分別為 91%、88%和49%，表明RATS肺癌根治術(shù)的長期生存與開放手術(shù)和VATS相類似。楊浩賢教授團隊的一項回顧性研究對比了開放手術(shù)、VATS和RATS三種手術(shù)方式治療早期NSCLC的生存結(jié)果，發(fā)現(xiàn)5年OS和無病生存率(disease free survival，DFS)均無明顯差異[15]。Veronesi等[16]對一項多中心試驗進行了回顧性研究，納入了223例接受RATS肺葉切除術(shù)的ⅢA期肺癌患者，3年生存情況與開胸手術(shù)相仿，且輔助治療組與未輔助治療組之間生存無明顯差異。

綜上可見，機器人不僅可應(yīng)用于早期肺癌的治療，而且可以安全可靠的應(yīng)用于局部晚期肺癌的治療。與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷有所減少、圍術(shù)期的安全性有所提升，而長期生存方面與之相仿。與VATS相比，手術(shù)操作的舒適度和精細程度有所提升，可以完成一些VATS難以完成的復(fù)雜手術(shù)，在淋巴結(jié)清掃方面有所提升，長期生存方面相類似。雖然與開放手術(shù)和VATS相比，目前尚無證據(jù)證明RATS可以改善肺癌患者的預(yù)后，且手術(shù)費用有所提升，但是作為一項技術(shù)上的革新，憑借對圍術(shù)期的安全性、手術(shù)精細度以及術(shù)者舒適性的提升，未來仍有代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腔鏡的潛力。

2 達芬奇機器人輔助食管癌治療

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，手術(shù)治療是目前治療早期及局部晚期食管癌的主要手段。微創(chuàng)食管手術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)在1992年首次提出，由Cuschieri等[17]利用胸腔鏡完成經(jīng)右胸入路的食管癌切除術(shù)(McKeown術(shù)式)。相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，MIE正逐漸成為主流的食管癌手術(shù)方式。

為了證實MIE相對于傳統(tǒng)開放食管手術(shù)的優(yōu)越性，2項隨機對照試驗相繼開展。①TIME試驗在歐洲的5個醫(yī)學中心展開，納入115例食管癌患者，結(jié)果顯示MIE組比開放手術(shù)組術(shù)后肺部感染發(fā)生率更低(9%vs.29%)，出血量更少，住院時間更短，聲音嘶啞發(fā)生率更低，生活質(zhì)量更高，MIE組的R0切除率和淋巴清掃數(shù)量與開放組相當[18]。長期生存方面，MIE組與開放組3年中位生存期無統(tǒng)計學差異[19]。②MIRO試驗是一項多中心隨機對照試驗，207例患者被隨機分為開胸手術(shù)組和MIE組(腹腔鏡和右側(cè)開胸混合Ivor Lewis手術(shù))，結(jié)果證實MIE組術(shù)后并發(fā)癥特別是肺部并發(fā)癥的發(fā)生率更低，長期生存方面似乎更有優(yōu)勢[20]。以上2項臨床研究表明MIE比開放手術(shù)擁有更好的圍術(shù)期效果，在長期生存方面至少達到相似的效果甚至可能更優(yōu)。

隨著MIE的開展量逐年增加，一些問題也逐漸顯露出來，MIE的學習曲線較長，吻合難度大，吻合口瘺發(fā)生率和再次手術(shù)率也更高。達芬奇機器人的問世，對食管癌的治療提供了一個新的選擇方案。自2003年Horgan等[21]首次報道利用機器人輔助完成食管癌根治術(shù)(robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE)以來，RAMIE的開展量也是逐年增加。從現(xiàn)有的研究結(jié)果來看，RAMIE的可靠性和安全性與腔鏡MIE和開放手術(shù)相似，機器人可提供放大10倍以上的三維立體視野，高自由度的內(nèi)腕技術(shù)搭配多種器械，在清掃淋巴結(jié)和吻合方面更有優(yōu)勢，并且自動過濾消除術(shù)者手部的抖動，使得手術(shù)操作更加精細。目前RAMIE的術(shù)式主要包括RAMIE-McKeown和RAMIE-Ivor Lewis兩種，其中RAMIE-McKeown術(shù)式被認為是易于食管重建的首選手術(shù)方式，主要用于中上段食管癌，在淋巴結(jié)清掃特別是上縱隔及頸部淋巴結(jié)清掃方面具有優(yōu)勢，亞洲國家更傾向此術(shù)式；而RAMIE-Ivor Lewis在中下段食管癌的治療中作為首選，且吻合口瘺的發(fā)生率似乎更低，歐美國家更傾向于使用此術(shù)式。

ROBOT試驗是目前唯一比較RAMIE和開放食管切除術(shù)的隨機對照試驗，該研究表明RAMIE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低(59%vs.80%)，心肺并發(fā)癥的發(fā)生率也更低，手術(shù)失血量更少，術(shù)后疼痛更輕，術(shù)后短期生活質(zhì)量和功能恢復(fù)情況都更好，長期生存方面與開放手術(shù)相似[22]。目前比較RAMIE與腔鏡MIE療效的兩項隨機對照試驗(REVATE研究和RAMIE研究)正在進行中，現(xiàn)有的研究結(jié)果多來自回顧性隊列研究。一項納入了1 862例食管癌手術(shù)患者(RAMIE和腔鏡MIE各931例)的Meta分析顯示，RAMIE的R0切除率、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)量上均與腔鏡MIE無明顯差異，但是術(shù)中失血量和喉返神經(jīng)損傷率比腔鏡MIE更低[23]。Harbison等[24]對725例食管癌微創(chuàng)手術(shù)患者進行回顧性研究(100例RAMIE和625例腔鏡MIE)，發(fā)現(xiàn)RAMIE組術(shù)后心臟疾病、肺部感染、吻合口瘺、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后30 d病死率均與腔鏡MIE無明顯差異。由上海胸科醫(yī)院李志剛教授團隊牽頭，國內(nèi)多家醫(yī)療機構(gòu)參與的“機器人對比傳統(tǒng)胸腹腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)的前瞻性、多中心、隨機對照研究(RAMIE研究)”近期發(fā)表了初期研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)RAMIE比腔鏡MIE手術(shù)時間更短，而失血量、中轉(zhuǎn)開胸率、R0切除率、90 d病死率以及術(shù)后并發(fā)癥方面均無明顯差異，淋巴結(jié)清掃方面，RAMIE手術(shù)提高了接受新輔助治療患者的胸部淋巴結(jié)清掃數(shù)量(15個vs.12個)和雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量(右側(cè)3個vs.2個，左側(cè)2個vs.1個)，以及左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃率(79.5%vs.67.6%)。該研究的初期結(jié)果證實了機器人用于食管癌根治術(shù)的可靠性、安全性[25]?？偟膩碚f，現(xiàn)有研究表明RAMIE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和圍術(shù)期病死率與腔鏡MIE具有可比性。對于處理手術(shù)過程中的意外事件如胸腹腔粘連剝離、氣道損傷修復(fù)、術(shù)中止血等，RAMIE處理的效果要優(yōu)于腔鏡MIE。長期生存方面，RAMIE與腔鏡MIE相比總體生存率無明顯差異，兩種微創(chuàng)術(shù)式與開放手術(shù)相比有改善預(yù)后的趨勢。

食管癌容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此淋巴結(jié)清掃是食管癌根治術(shù)的重要組成部分，其中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃情況影響到食管癌根治術(shù)的質(zhì)量。Deng等[26]的回顧性研究表明RAMIE相較于腔鏡MIE增加了清掃淋巴結(jié)的總數(shù)量(21.9個vs.17.8個)以及右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃數(shù)量(2.1個vs.1.2個)。Chao等[27]的一項單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)RAMIE清掃的左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)數(shù)量多于腔鏡MIE(5.32個vs.3.38個)，而喉返神經(jīng)損傷率有降低的趨勢。也有一部分研究表明RAMIE清掃的淋巴結(jié)數(shù)量與腔鏡MIE無明顯差異，但是總體上RAMIE在淋巴結(jié)清掃特別是喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃上更具優(yōu)勢。

機器人應(yīng)用于食管癌治療的可靠性以及安全性已得到廣泛證實，憑借著精細的操作，機器人在食管癌手術(shù)中的吻合、淋巴結(jié)清掃以及處理術(shù)中意外事件方面的優(yōu)勢逐漸展現(xiàn)出來，而且RAMIE的學習曲線比腔鏡MIE短，手術(shù)的效率和舒適度都更高。不可否認，目前RAMIE仍處于探索階段，在圍術(shù)期效果和長期生存方面與傳統(tǒng)腔鏡MIE相比優(yōu)勢并不顯著，需要更長時間的隨訪數(shù)據(jù)以及設(shè)計更合理、規(guī)模更大的研究隊列來給出答案。筆者相信隨著RAMIE技術(shù)的不斷進步和成熟，未來食管癌患者可以得到更高質(zhì)量的外科治療。

3 達芬奇機器人輔助縱隔腫瘤治療

縱隔腫瘤是胸外科常見的一類疾病，目前的治療原則是以手術(shù)為主的綜合治療，但是因為縱隔內(nèi)空間狹小，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鄰近大血管及心臟等重要臟器，縱隔手術(shù)操作空間小，難度高。在胸腔鏡技術(shù)未普及前，縱隔腫瘤一般采取開放手術(shù)以獲得最大限度的手術(shù)視野，但是開放手術(shù)會破壞胸骨、胸壁的完整性，創(chuàng)傷大，失血量多，術(shù)后疼痛明顯，圍術(shù)期并發(fā)癥較多。隨著胸腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，VATS成為大部分縱隔腫瘤的首選術(shù)式。VATS縱隔腫瘤手術(shù)與開放手術(shù)相比，創(chuàng)傷更小，失血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者恢復(fù)更快。而胸腔鏡存在一些缺陷，如二維視野失真，狹小空間內(nèi)器械容易互相干擾，“筷子”式器械難以繞過重要臟器等，這些都提高了手術(shù)難度。達芬奇機器人的出現(xiàn)解決了腔鏡的諸多缺陷，憑借三維視野、高度靈活的器械、自動過濾手部顫動等技術(shù)，為縱隔腫瘤手術(shù)提供了一個更加微創(chuàng)、精準、安全的選擇。

RATS在縱隔腫瘤切除術(shù)中得到越來越廣泛的應(yīng)用，手術(shù)的適應(yīng)證與VATS類似。前縱隔最常見的腫瘤是胸腺瘤，自2001年Yoshino等[28]完成首例RATS胸腺瘤切除術(shù)以來，機器人被廣泛應(yīng)用于胸腺切除術(shù)中。手術(shù)入路可以選擇右胸入路、左胸入路和雙側(cè)入路。右胸入路是國內(nèi)RATS胸腺切除術(shù)的主流入路，其優(yōu)勢在于避開了主動脈弓和心臟，右側(cè)膈神經(jīng)和上腔靜脈更容易辨別，手術(shù)視野暴露更佳，對于右手為優(yōu)勢手的術(shù)者更便于操作，該術(shù)式學習曲線也較短。左胸入路的優(yōu)勢在于方便清掃左側(cè)膈神經(jīng)下方、左側(cè)心前區(qū)及心膈角脂肪組織，該入路方式一般較少采用，適用于腫瘤偏左或者左側(cè)胸腔合并其他病變需要一同處理。雙側(cè)入路可以更徹底的清掃雙側(cè)前縱隔脂肪組織，但是也延長了手術(shù)時間。一項對比RATS和VATS切除Masaoka I期胸腺瘤圍術(shù)期療效的研究顯示，RATS組在手術(shù)時間、失血量方面與VATS組無明顯差異，但是引流量更少、住院時間更短，而且無患者中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)[29]。一項納入2 558例接受胸腺瘤切除術(shù)患者的回顧性研究顯示(其中RATS組300例，VATS組280例，開放手術(shù)1 978例)，3組的陽性切緣發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、30 d再入院率和圍術(shù)期病死率方面均無差異。然而，RATS組比VATS組中轉(zhuǎn)開胸率更低，與開放手術(shù)組相比，住院時間有縮短的趨勢，長期生存方面，3組之間5年OS無明顯差異[30]。總的來說，RATS胸腺瘤切除手術(shù)的安全性和可靠性已被證實，機器人可以幫助術(shù)者更精準、安全的進行手術(shù)操作，但是現(xiàn)有的研究顯示，RATS在圍術(shù)期效果和長期生存方面的優(yōu)勢似乎并不明顯。在中縱隔腫瘤治療中，機器人技術(shù)在切除支氣管囊腫和心包囊腫等手術(shù)中也得到成功應(yīng)用[31]。后縱隔腫瘤多為神經(jīng)源性腫瘤，開放手術(shù)操作空間小、視野難以暴露，而胸腔鏡器械不夠靈活、操作難度較大，操作不當容易造成神經(jīng)損傷，而機器人可以更精準、安全的完成手術(shù)。一項回顧性研究納入了48例接受RATS縱隔腫瘤切除術(shù)的患者(包括前、中、后縱隔腫瘤)，研究顯示5例患者出現(xiàn)早期術(shù)后并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)1例，無患者圍術(shù)期死亡，證實了RATS縱隔腫瘤切除術(shù)的可靠性[32]?？偟膩碚f，機器人在各類縱隔腫瘤手術(shù)中均得到成功運用，其精細操作的優(yōu)勢在縱隔狹小的空間內(nèi)得到展現(xiàn)，但是其圍術(shù)期效果和長期療效仍需更大規(guī)模的研究來證實。

4 總結(jié)與展望

機器人作為微創(chuàng)外科理念下的新技術(shù)，本質(zhì)上是對傳統(tǒng)腔鏡技術(shù)的一種改進，手術(shù)適應(yīng)證與胸腔鏡基本一致。其主要優(yōu)勢體現(xiàn)在更清晰的手術(shù)視野，高度靈活的手術(shù)器械，自動過濾手部顫動等方面，使得游離血管、縫合、淋巴結(jié)清掃等操作更加精細、安全，在處理疑難患者時更具優(yōu)勢；另一方面，更舒適的手術(shù)姿勢，更接近開放手術(shù)的直觀式操作，比腔鏡更短的學習曲線，使得機器人技術(shù)在胸部腫瘤的治療中更容易推廣。筆者對機器人輔助手術(shù)的最直觀感受，就是兼?zhèn)淞饲荤R手術(shù)的微創(chuàng)和開放手術(shù)的安全便利，是“腔鏡下的開放手術(shù)”。不可否認的是，當前機器人裝機費用昂貴、耗材費用較高，導致機器人手術(shù)的成本比腔鏡手術(shù)更高，這一定程度上限制了機器人手術(shù)的發(fā)展。此外，現(xiàn)有的研究證實了機器人手術(shù)的可靠性和安全性與胸腔鏡手術(shù)相當，其技術(shù)上的巨大優(yōu)勢并未得到充分展現(xiàn)，圍術(shù)期效果和長期療效的優(yōu)勢仍需要大規(guī)模、多中心的前瞻性研究來證明。

機器人輔助手術(shù)這一理念誕生于上個世紀，初衷是為了給戰(zhàn)場上的士兵進行遠程手術(shù)，但是過去的通訊技術(shù)難以支持遠程手術(shù)，如今我國5G網(wǎng)絡(luò)技術(shù)走向成熟，信號覆蓋面積越來越廣，數(shù)據(jù)傳輸速度越來越快，跨越一千多公里的遠程手術(shù)已經(jīng)實現(xiàn)。未來的通訊技術(shù)將會更加先進，將廣大患者與國內(nèi)甚至國外的專家聯(lián)系起來，患者無需長途奔波，在當?shù)蒯t(yī)院便可接受到國內(nèi)外專家的會診手術(shù)，甚至由多名專家隔空合作完成手術(shù)，對醫(yī)生而言，無需離開工作單位便可對偏遠地區(qū)的患者進行手術(shù)，醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)狀將會得到很大改善，并且實現(xiàn)優(yōu)勢互補。達芬奇機器人是目前公認的最成功的手術(shù)機器人，但是隨著“圖邁”、“妙手”等國產(chǎn)機器人的研發(fā)成功并裝機使用，外國公司的技術(shù)壟斷終將被打破。筆者相信：未來隨著機器和耗材成本的降低以及國產(chǎn)機器人的登場，機器人手術(shù)將不再昂貴，而且機器人技術(shù)和通訊技術(shù)也將不斷進步，在外科手術(shù)中發(fā)揮出越來越重要的作用，機器人手術(shù)將會是未來外科發(fā)展的方向。