邱雪峰，郭宏騫

近年來，我國泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率逐年增高。外科手術(shù)一直是治療局限期腫瘤的最重要方法，可以實現(xiàn)腫瘤根治，延長患者的生存期，但是外科手術(shù)也會給患者帶來不小的創(chuàng)傷，極大地影響了腫瘤生存患者的術(shù)后康復(fù)及后期的生活質(zhì)量。因此，“精準(zhǔn)、微創(chuàng)”就成為了現(xiàn)代外科發(fā)展的方向?；谶@一理念，腹腔鏡及機(jī)器人技術(shù)近年來得到了長足的發(fā)展。在我國，2000年初泌尿外科逐漸進(jìn)入了腹腔鏡微創(chuàng)時代，基于腹腔鏡平臺的泌尿系統(tǒng)腫瘤手術(shù)層出不窮，逐漸取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)。盡管如此，腹腔鏡外科技術(shù)還是存在不小的缺陷，比如2D視野缺乏立體感，手術(shù)器械操作性差，無法實現(xiàn)精細(xì)操作等。機(jī)器人手術(shù)平臺在傳統(tǒng)腹腔鏡平臺的基礎(chǔ)上實現(xiàn)了3D成像，增強(qiáng)了手術(shù)器械的靈活性，能夠?qū)崿F(xiàn)精確的手眼協(xié)調(diào)并過濾掉外科醫(yī)生的生理顫抖和運動縮放，徹底解放了外科醫(yī)生的雙眼和雙手，進(jìn)一步實現(xiàn)了現(xiàn)代外科“精準(zhǔn)、微創(chuàng)”的理念。我國機(jī)器人外科起步雖然較晚，但發(fā)展迅猛，已經(jīng)成為治療泌尿系統(tǒng)腫瘤的重要利器。本文將從機(jī)器人外科在泌尿系統(tǒng)主要腫瘤治療中的應(yīng)用與發(fā)展進(jìn)行述評。

1 前列腺癌根治術(shù)

1947年Millin醫(yī)生首次提出恥骨后前列腺癌根治術(shù)后，開放恥骨后前列腺癌根治術(shù)就成為當(dāng)時治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。由于前列腺位于男性骨盆深處，開放手術(shù)中很難很好地暴露恥骨后靜脈叢及尿道。因此，開放恥骨后前列腺癌根治術(shù)往往伴隨著比較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥及漫長的術(shù)后康復(fù)時間。因此，在過去前列腺癌根治術(shù)有著非常嚴(yán)苛的手術(shù)適應(yīng)證，而外科醫(yī)生對于該術(shù)式也心存畏懼。20世紀(jì)80年代腹腔鏡技術(shù)很好地解決了前列腺癌根治術(shù)中暴露困難的問題。1992年首例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)成功應(yīng)用。腹腔鏡雖然為前列腺癌根治術(shù)中提供了更好的視野，但是手術(shù)器械可操作性差，給術(shù)中的尿道-膀胱吻合帶來的巨大困難，堪稱泌尿外科醫(yī)生的“夢魘”。

20世紀(jì)90年代末期達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的出現(xiàn)完美地將泌尿外科及機(jī)器人外科結(jié)合在了一起。其3D成像系統(tǒng)及靈活的機(jī)械臂將腹腔鏡的視野優(yōu)勢及開放手術(shù)的操作優(yōu)勢完美融合。自從首例機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)報道后，該術(shù)式便如星星之火，呈燎原之勢，成為目前前列腺癌根治術(shù)的主流術(shù)式[2]。2020年美國80%以上的前列腺癌根治術(shù)都是通過達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)完成的[3]。此外，相比于開放前列腺癌根治術(shù)及腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)的另一個巨大優(yōu)勢便是可操作性強(qiáng)，學(xué)習(xí)曲線短。

隨著達(dá)芬奇機(jī)器人的引入，前列腺癌根治術(shù)也不斷革新，以實現(xiàn)更加完美的腫瘤控制及功能康復(fù)的目標(biāo)。此外，對于前列腺及前列腺周圍組織解剖的不斷認(rèn)識也給機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)技巧提供了很多靈感。1982年，Walsh教授首次提出了解剖性前列腺癌根治術(shù)的理念，明確前列腺周圍神經(jīng)血管束的保留在術(shù)后性功能的康復(fù)中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[4]?；谶@一理念，很多前列腺癌外科專家在機(jī)器人平臺上提出了很多保留神經(jīng)束的新術(shù)式。Menon教授在原有保留性神經(jīng)術(shù)式的基礎(chǔ)上更大程度的保留了前列腺側(cè)方及前方的筋膜組織，提出了“VIP術(shù)式”的概念[5]。該術(shù)式與傳統(tǒng)保留性神經(jīng)的術(shù)式相比，能夠更好的促進(jìn)術(shù)后勃起功能的恢復(fù)。2010年，Bocciardi教授首次提出了“后入路”機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)的理念，該術(shù)式打破了傳統(tǒng)前列腺癌根治術(shù)的入路方式，不僅能夠更好地保留前列腺周圍組織，而且?guī)缀醪桓淖儼螂?尿道的生理位置，因此在術(shù)后尿控及性功能的恢復(fù)等方面優(yōu)勢明顯[6]。除此之外，在機(jī)器人平臺基礎(chǔ)上，還提出很多保留和重建的技術(shù)，如保留膀胱頸、保留尿道、后壁重建，前重建等。

2 腎部分切除術(shù)

在過去，腎癌根治術(shù)是治療早期腎癌的主流術(shù)式，但隨著臨床研究的不斷深入，我們發(fā)現(xiàn)對于體積較小的早期腎癌，腎部分切除不僅具有和腎癌根治術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤控制效果，而且能夠更大程度地保留正常的腎單位，極大地改善了患者的生存質(zhì)量。因此，腎部分切除是目前治療體積較小的腎癌的主流術(shù)式。腎部分切除過程中需要在阻斷腎動脈的前提下切除腫瘤并完成創(chuàng)面縫合，要求外科醫(yī)生在最短的時間內(nèi)完成所有操作以避免長時間的腎臟熱缺血而造成的缺血再灌注損傷。傳統(tǒng)的開放手術(shù)往往需要一個很長的腹部切口或者腰部切口，有時還需要移除12肋，不僅給患者造成了較大的創(chuàng)傷，而且大大增加了住院時間和康復(fù)時間[7]。隨著腹腔鏡的問世，1993年報道了首例腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)。相比于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)具有切口小的優(yōu)勢，但要在有限的熱缺血時間內(nèi)完成腫瘤切除及創(chuàng)面縫合的是一件極具挑戰(zhàn)的事情[8]。2004年報道了首例機(jī)器人下的腎部分切除術(shù)[9]，與腹腔鏡平臺相比，機(jī)器人下的腫瘤切除及重建顯得得心應(yīng)手，大大減少了因阻斷腎動脈而造成的熱缺血時間。此外，機(jī)器人平臺也明顯縮短了外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線。

目前，機(jī)器人腎部分切除是當(dāng)下治療局限性腎腫瘤的主流術(shù)式。據(jù)統(tǒng)計，2016年英國近一半的腎部分切除術(shù)是借助機(jī)器人平臺完成的。相比于傳統(tǒng)的腹腔鏡平臺，機(jī)器人手術(shù)具有出血少、熱缺血時間短的優(yōu)點。此外，借助機(jī)器人平臺還能夠?qū)崿F(xiàn)各種復(fù)雜的腎部分切除術(shù)，如大體積腫瘤、完全內(nèi)生型腫瘤、孤立腎腎腫瘤等，機(jī)器人平臺讓外科醫(yī)生擁有了挑戰(zhàn)各種復(fù)雜病例的信心。

3 根治性膀胱切除術(shù)

根治性膀胱切除加盆腔擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是治療肌層浸潤性膀胱癌的主要外科方法。近年來，根治性膀胱切除的外科技術(shù)及圍手術(shù)期管理理念得到了長足發(fā)展。盡管如此，根治性膀胱切除術(shù)后仍伴隨著很高的并發(fā)癥及死亡發(fā)生率(分別為50%及5%)[10]。根治性膀胱切除術(shù)中為實現(xiàn)尿流改道而進(jìn)行的各種重建是引起圍手術(shù)期并發(fā)癥的最主要原因。傳統(tǒng)腹腔鏡在尿流改道中優(yōu)勢并不明顯。2003年Menon教授首次報道了利用機(jī)器人平臺進(jìn)行根治性膀胱切除的病例系列研究[11]。此后，機(jī)器人根治性膀胱切除術(shù)得到了巨大的普及和推廣，在歐美發(fā)達(dá)國家，超過1/4的根治性膀胱切除術(shù)是在機(jī)器人平臺下完成的。

一項大型多中心研究回顧了2003年以來實施機(jī)器人根治性膀胱切除的病例，主要報道了術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤控制方面的數(shù)據(jù)。結(jié)果表明機(jī)器人根治性膀胱切除術(shù)后3級以上并發(fā)癥發(fā)生率為19%。術(shù)后30 d和90 d的病死率分別為1.3%及4.2%[12]。在中位67個月的隨訪過程中，該研究報道的5年無復(fù)發(fā)生存率及腫瘤特異性生存率分別為67%和75%[13]。這些結(jié)果充分說明了機(jī)器人根治性膀胱切除術(shù)在圍手術(shù)期并發(fā)癥及腫瘤控制方面的獨到優(yōu)勢。既往認(rèn)為機(jī)器人平臺在進(jìn)行盆腔擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃中優(yōu)勢不明顯，但研究結(jié)果表明超過80%及40%的病例術(shù)中清掃淋巴結(jié)超過10枚及20枚。由此可見，在盆腔淋巴結(jié)清掃方面機(jī)器人平臺與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)[14]。此外，在機(jī)器人平臺的助力下，體內(nèi)尿流改道的比例顯著提高。相比于體外尿流改道，體內(nèi)尿流改道方式操作時間短，術(shù)中出血少，胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低[15]。

盡管回顧性研究展示了機(jī)器人根治性膀胱切除的巨大優(yōu)勢，但目前有限的前瞻性隨機(jī)對照研究卻報道了不一樣的結(jié)果。一項旨在比較開放根治性膀胱切除及機(jī)器人根治性膀胱切除的RCT表明，兩種術(shù)式在圍手術(shù)期并發(fā)癥、住院時間、術(shù)后病理結(jié)果及生活質(zhì)量方面并沒有明顯區(qū)別[16]。RAZOR是一項在研的旨在比較開放及機(jī)器人根治性膀胱切除的大型Ⅲ期臨床研究。目前一些前期數(shù)據(jù)表明機(jī)器人根治性膀胱切除術(shù)出血量及輸血比例更低，但兩種術(shù)式在圍手術(shù)期并發(fā)癥、清掃淋巴結(jié)數(shù)量及標(biāo)本切緣陽性情況方面并沒有明顯區(qū)別[17]。

4 展望

目前在泌尿外科領(lǐng)域最主要的外科機(jī)器人系統(tǒng)還是Institutive公司研發(fā)的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)。很多國內(nèi)外的科技公司都在研發(fā)具有自主知識產(chǎn)權(quán)的外科機(jī)器人，這些外科機(jī)器人無論是設(shè)計理念還是產(chǎn)品結(jié)構(gòu)都與達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)十分類似，一些產(chǎn)品也已經(jīng)進(jìn)入到臨床試驗階段。我們希望其他機(jī)器人產(chǎn)品的臨床應(yīng)用能夠打破現(xiàn)有機(jī)器人市場的價格壁壘，使手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)一步普及推廣，給患者帶來最大的獲益。除此之外，一些新的理念也在悄然改變著我們對于外科機(jī)器人的固有概念。單孔機(jī)器人是近年來涌現(xiàn)出來的一款全新產(chǎn)品，目前正在臨床試驗階段，可為一些選擇性的病例實施前列腺癌根治術(shù)及腎部分切除術(shù)。相比于當(dāng)前多通道的機(jī)器人系統(tǒng)，單孔機(jī)器人的創(chuàng)傷更小。國內(nèi)外也有一些學(xué)者嘗試使用當(dāng)前的達(dá)芬奇機(jī)器人(SI系列及XI系列)進(jìn)行單孔手術(shù)，但也暴露出了機(jī)械臂的碰撞、輔助功能不足等諸多缺點。另外一款正在研發(fā)的Raven機(jī)器人系統(tǒng)能夠提供兩名外科醫(yī)生同時操作的機(jī)器人平臺，為一些復(fù)雜手術(shù)或者特殊情況下(如戰(zhàn)地外科)的外科手術(shù)創(chuàng)造條件。STAR系統(tǒng)是一款在研的自動機(jī)器人平臺，目前還處于動物試驗階段，可實現(xiàn)小腸的自動吻合。這些新的產(chǎn)品有望在未來的數(shù)十年內(nèi)進(jìn)入臨床。

機(jī)器人外科在泌尿系統(tǒng)腫瘤的外科治療領(lǐng)域仍是一個新興事物，從問世到廣泛應(yīng)用只有短短的20年，但醫(yī)用手術(shù)機(jī)器人給泌尿外科帶了革命性的改變，已經(jīng)成為泌尿外科醫(yī)生武器庫中不可缺少的部分。在泌尿系統(tǒng)腫瘤領(lǐng)域，機(jī)器人平臺已常規(guī)獲批用于泌尿系統(tǒng)腫瘤的外科治療。相信隨著臨床實踐的不斷深入以及機(jī)器人設(shè)備的普及和價格的調(diào)整，機(jī)器人外科在泌尿系統(tǒng)腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用的深度和廣度將會進(jìn)一步擴(kuò)大。