盧海慶，李 偉，蔡達潮

（桂平市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 貴港 537200）

輸尿管上段嵌頓性結石為泌尿外科的常見疾病，患者主要臨床表現為絞痛、血尿等，由于上段嵌頓性結石位置較特殊，臨床多使用體外碎石方式展開治療，仍有部分因體積大、質地堅硬的結石不能夠自行下移排出，進而嵌頓在輸尿管黏膜內[1]。經皮腎鏡碎石術是通過皮腎通道進行體內碎石和取石的現代外科微創(chuàng)技術，可在一定程度清除結石，且適于輸尿管上段結石息肉包裹、輸尿管迂曲及體外沖擊波碎石術無效的患者，但安全性不高[2]。輸尿管纖維軟鏡碎石術是利用一條直徑3 mm左右的軟鏡，經過尿道、膀胱插入輸尿管，將輸尿管結石或腎臟結石擊碎取出，利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，不在身體上作任何切口，具有手術出血少，利于術后康復的優(yōu)點，目前針對兩種手術方式治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效尚存爭議[3]。本研究旨在探討輸尿管纖維軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術對輸尿管上段嵌頓性結石患者清石效果和腎功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2020年6月桂平市人民醫(yī)院收治的112例輸尿管上段嵌頓性結石患者的臨床資料，根據不同手術方式分為腎鏡組、軟鏡組，各56例。腎鏡組患者中男性36例，女性20例；年齡21～49歲，平均（37.11±4.91）歲。軟鏡組患者中男性37例，女性19例；年齡20～48歲，平均（36.45±4.85）歲。兩組患者一般資料經對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中的相關診斷標準者；經醫(yī)院影像學檢查確診者；伴有不同程度積水者等。排除標準：嚴重泌尿系統(tǒng)感染者；患有神經系統(tǒng)疾病、溝通障礙者等；患有手術禁忌證者等。

1.2 方法 腎鏡組患者接受經皮腎鏡碎石取石，指導患者取截石位，進行腰硬聯(lián)合麻醉或插管全麻，消毒鋪巾，在結石位置輸尿管處逆行插入F5-7輸尿管導管后，從截石位變?yōu)楦┡P位，通過B超檢查定位腎中盞，穿刺，遇尿表示穿刺成功，沿導絲將皮腎通道擴張至F16-18，將可剝離鞘送入，腎鏡經皮腎通道輸送至腎盂，隨后沿腎盂入輸尿管，尋找結石，用EMS氣壓彈道碎石機（能量500～1 200 mJ，頻率12～18 Hz），將結石粉碎、沖出碎石，部分用輸尿管鉗取出。在手術過程中若發(fā)現腎盂結石，亦可同時粉碎、取出結石。結石取出后退出腎鞘，放置雙J管在輸尿管內，放置腎瘺管。軟鏡組患者運用輸尿管纖維軟鏡碎石取石患者，取截石位，使用雙通道輸尿管纖維軟鏡，進行插管全麻。先使用輸尿管硬鏡檢查輸尿管情況，定位到輸尿管上段結石后，用EMS氣壓彈道碎石機（能量500～1 200 mJ，頻率12～18 Hz），將結石粉碎、沖出碎石，部分用輸尿管鉗取出。部分結石因碎石的能量和灌注泵沖洗進入同側腎臟。繼續(xù)進鏡，可達腎盂。其后置入斑馬導絲將輸尿管硬鏡拔出，將輸尿管軟鏡鞘管順置入的斑馬導絲插入，將導管內芯取出，沿軟鏡鞘將輸尿管軟鏡插入，伸入到腎盂，在輸尿管軟鏡下明確結石，使用鈥激光碎石，碎石能量300～1 200 mJ，頻率12～18 Hz，將結石粉末化，部分結石用套石籃取出，反復檢查沖洗直至無直徑＞0.2 mm的結石后，在輸尿管內放置雙J管。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術指標與術后10 d視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分，手術指標包括手術時間、出血量、住院時間；VAS評分為0～10分，分值與疼痛程度呈正相關。②比較兩組患者術前與術后1 d腎功能指標，包括血清尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL），分別于術前與術后1 d抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心5 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、腎周積液、高熱、肉眼血尿。于3個月內復查合并不同程度積水清石率。復查顯示結石排凈或殘留結石直徑＜3 mm同時無腰痛等臨床癥狀者判斷為清石成功。清石率=清石成功例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以(±s)表示，行t檢驗；計數資料采用[例(%)]描述，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標、VAS評分 軟鏡組患者VAS評分、出血量顯著低于腎鏡組，住院時間顯著短于腎鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 腎功能 與術前比，術后1 d兩組患者SCr、NGAL及腎鏡組患者BUN均顯著升高，軟鏡組SCr、BUN顯著低于腎鏡組，NGAL顯著高于腎鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；SCr：血肌酐；NGAL：明膠酶相關脂質運載蛋白。

組別 例數 SCr(mmol/L) BUN(mmol/L) NGAL(μg/L)術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d軟鏡組 56 76.20±2.20 80.30±1.12* 6.75±1.22 6.93±1.03 3.67±0.55 8.57±0.77*腎鏡組 56 77.10±4.34 81.50±1.51* 6.81±1.08 7.32±1.02* 3.74±0.41 6.74±0.11*t值 1.384 4.776 0.276 2.013 0.764 17.606 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥、清石率 軟鏡組患者清石率為44.64%，顯著高于腎鏡組的26.79%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

輸尿管結石一般為腎結石在排出過程中暫時受阻在輸尿管狹窄位置處導致，青壯年為高發(fā)人群，早期無癥狀或癥狀不明顯，腎絞痛是輸尿管結石后期典型癥狀，通常在運動后或夜間突然發(fā)生一側腰背部劇烈疼痛，同時會出現下腹部及大腿內側疼痛、惡心嘔吐等癥狀，輸尿管結石也可以誘發(fā)細菌感染，導致腎積膿、高熱，極易因結石阻礙尿液的排出，造成細菌堵塞，導致敗血癥，危及患者生命。臨床多使用藥物排石、手術排石、自行排石等方式治療，但由于輸尿管上段嵌頓性結石病情較復雜，故使用藥物、體外沖擊波碎石治療效果欠佳。

經皮腎鏡碎石術為微創(chuàng)技術的一種，其通過在腰背部作較小的皮膚切口，使用穿刺針從切口進入腎臟，并通過擴張，將腎鏡置入，其視野清晰，手術通道與周圍組織清晰可見，更大程度上提高了穿刺成功率，避免了不必要的器官、血管的損傷，并且取石徹底，但安全性不高[6]。輸尿管纖維軟鏡碎石術無需作切口，通過一纖長的軟鏡，經尿道、膀胱、輸尿管口進入輸尿管，借助監(jiān)視系統(tǒng)在直視下使用先進的纖維輸尿管軟鏡經人體自然尿道進入腎臟，定位結石，可較大程度上減輕患者疼痛感[7]。本研究結果顯示，軟鏡組患者VAS評分、出血量顯著低于腎鏡組，住院時間顯著短于腎鏡組，積水清石率顯著高于腎鏡組；軟鏡組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與腎鏡組比，差異無統(tǒng)計學意義。提示輸尿管纖維軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術在治療輸尿管上段嵌頓性結石患者均具有一定的安全性，輸尿管纖維軟鏡碎石術可更好地降低患者疼痛反應，縮短住院時間，提高積水清石率。

血清BUN、SCr、NGAL均為檢測腎功能的標志物，腎損傷后其濃度會迅速升高，因此其也可作為早期且敏感的腎損傷生物標志物。經皮腎鏡碎石術通過將輸尿管經皮腎通道輸送至腎盂，在一定程度上會造成腎損傷，影響腎功能；而輸尿管纖維軟鏡碎石通過將軟鏡送至腎盂，也會對腎造成損傷[8]。本研究結果顯示，術后1 d軟鏡組患者血清NGAL顯著高于腎鏡組，血清SCr、BUN顯著低于腎鏡組，提示輸尿管纖維軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術在治療輸尿管上段嵌頓性結石患者均會造成腎功能損傷。

綜上，輸尿管纖維軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術在治療輸尿管上段嵌頓性結石患者均具有一定的安全性，但均會造成腎功能損傷，輸尿管纖維軟鏡碎石術可更好地緩解患者疼痛反應，縮短住院時間，提高清石效果，因此，應針對不同患者采用不同術式。